劉 曦 鄧 蒙 劉 偉 潘 源 徐婷婷 馮啟明 趙勁民

1.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心 廣西南寧 530021 2.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣西南寧 530023 3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

完善國(guó)家基本藥物制度是黨中央、國(guó)務(wù)院在衛(wèi)生健康領(lǐng)域作出的重要戰(zhàn)略部署。隨著國(guó)家基本藥物制度的不斷深入，我國(guó)在藥物領(lǐng)域出臺(tái)了大量政策文件，經(jīng)歷了制度創(chuàng)新、配套政策不斷完善的發(fā)展歷程，多年來(lái)在助力深化醫(yī)改、保障藥品供應(yīng)、提高藥品可及性、促進(jìn)藥品合理使用、減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)等方面取得了積極成效。[1]本研究從政策工具視角出發(fā)，對(duì)我國(guó)2009—2020年中央政府層面發(fā)布的與基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)密切相關(guān)的政策文件進(jìn)行梳理，分析我國(guó)基本藥物制度現(xiàn)有政策體系的特點(diǎn)與結(jié)構(gòu)，以期為后續(xù)政策的優(yōu)化調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)在中央政府各部委門(mén)戶(hù)網(wǎng)站(國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生健康委員會(huì)、工業(yè)和信息化部等)以及北大法寶等法律法規(guī)檢索網(wǎng)站，以“基本藥物”和“藥物政策”為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)收集2009—2020年發(fā)布的有關(guān)國(guó)家基本藥物制度的政策文件。文件納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)發(fā)文單位為中央政府及其直屬部門(mén)；(2)與基本藥物密切相關(guān)的法律法規(guī)、通知、綱要、意見(jiàn)、規(guī)劃等。文件排除標(biāo)準(zhǔn)：文件中存在關(guān)鍵詞但無(wú)實(shí)質(zhì)性政策內(nèi)容或參考價(jià)值較低的政策。經(jīng)過(guò)篩選與整理，最終納入分析的政策文件共19份(表1)。

表1 2009—2020年我國(guó)中央政府層面發(fā)布的19份基本藥物制度相關(guān)政策文件

(續(xù))

1.2 研究方法

本研究基于政策工具視角，運(yùn)用 Excel 2013軟件對(duì)納入分析的19份與國(guó)家基本藥物制度密切相關(guān)的政策文件進(jìn)行編碼和內(nèi)容摘錄，運(yùn)用內(nèi)容分析法對(duì)有效政策文本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 政策分析框架構(gòu)建

2.1 X維度：基本政策工具

根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)可將政策工具進(jìn)行不同種類(lèi)劃分。其中由Rothwell和Zegveld提出的研究模型從需求、供給及環(huán)境三個(gè)維度對(duì)政策工具進(jìn)行了劃分[2]，被廣泛用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域[3]。本研究借鑒Rothwell和Zegveld對(duì)政策工具分類(lèi)方法，將需求型、供給型、環(huán)境型政策工具作為國(guó)家基本藥物制度政策的X維度。其中，需求型政策工具對(duì)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施和發(fā)展起直接的拉動(dòng)作用，其構(gòu)成包括政府采購(gòu)、財(cái)政補(bǔ)貼、市場(chǎng)塑造、政府外包等措施；供給型政策工具積極推動(dòng)國(guó)家基本藥物制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，包括人才培養(yǎng)激勵(lì)、科技信息支持、公共服務(wù)、資金投入等方面措施；環(huán)境型政策工具通過(guò)改善基本藥物制度的政策環(huán)境，間接促進(jìn)基本藥物制度的發(fā)展，包括目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制、策略性措施、醫(yī)保支付、政策宣傳、組織協(xié)調(diào)等措施。三類(lèi)政策工具對(duì)國(guó)家基本藥物制度的作用見(jiàn)圖1。

圖1 國(guó)家基本藥物制度與基本政策工具的關(guān)系

2.2 Y維度：基本藥物制度的政策發(fā)展過(guò)程

國(guó)家基本藥物制度作為一項(xiàng)重大民生工程，2009年8月18日正式實(shí)施，其各項(xiàng)政策的實(shí)施是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過(guò)程，相互連接、環(huán)環(huán)相扣，單個(gè)的政策文件分析不足以全面展現(xiàn)我國(guó)基本藥物制度政策的實(shí)施情況，因此，本研究基于國(guó)家基本藥物制度的政策發(fā)展全過(guò)程，將政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督與政策評(píng)價(jià)四個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)成Y維度，使覆蓋范圍更全面。

2.3 國(guó)家基本藥物制度政策的二維分析框架

為了對(duì)我國(guó)基本藥物制度相關(guān)政策進(jìn)行全面、科學(xué)的分析，本研究將政策工具(X維度)與政策發(fā)展過(guò)程(Y維度) 結(jié)合起來(lái)分析，構(gòu)建我國(guó)基本藥物制度政策的二維分析框架(圖2)。

圖2 國(guó)家基本藥物制度政策的二維分析框架

2.4 政策文本內(nèi)容編碼

對(duì)政策文本內(nèi)容按照“政策編號(hào)-具體條款/章節(jié)”的形式進(jìn)行編碼?？紤]到篇幅限制，此處只做舉例說(shuō)明。例如5-3-5表示第5份政策文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕14號(hào))中的第3部分“加強(qiáng)基本藥物使用和監(jiān)管”中的第5條具體政策內(nèi)容：“引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用基本藥物。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員基本藥物知識(shí)培訓(xùn)……合理使用基本藥物?！比?3-3-4則表示第13份政策文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕88號(hào))第3部分“切實(shí)保障生產(chǎn)供應(yīng)中的”中的第4條：“完善采購(gòu)配送機(jī)制”。

3 結(jié)果

3.1 X維度統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述

在對(duì)政策文本內(nèi)容編碼的基礎(chǔ)上，按政策工具分類(lèi)要求，把編碼進(jìn)行歸類(lèi)后得到政策文本在X維度的分布結(jié)果(表2)。三種基本政策工具中，需求型、供給型、環(huán)境型政策工具都有所兼顧，對(duì)基本藥物制度的發(fā)展給予了多方面的支持。但三種政策工具在應(yīng)用程度上有所偏重，環(huán)境型政策工具使用過(guò)“溢”，而需求型和供給型政策工具使用不足。需求型政策工具中，政府采購(gòu)被使用較多，占6.57%，政府外包被使用較少，占0.50%。供給型政策工具中，科技信息支持被使用最多，占10.10%，公共服務(wù)被使用頻率最低，占1.01%。環(huán)境型政策工具中，策略性措施被使用最多，占27.78%，其次是法規(guī)管制，占21.21%，醫(yī)保支付、政策宣傳被使用較少，分別占3.03%和4.04%。

表2 X維度基本政策工具分布

3.2 Y維度統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述

在X維度的基礎(chǔ)上引入Y維度，得到政策工具在政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督以及政策評(píng)價(jià)四個(gè)環(huán)節(jié)的分布情況(表3)。在198個(gè)政策編碼中，政策工具在政策實(shí)施環(huán)節(jié)使用最多，占46.46%，其次是政策規(guī)劃和政策監(jiān)督環(huán)節(jié)，分別占29.29%、17.68%，而在政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)使用最少，僅占6.57%。

表3 Y維度基本政策工具分布

4 討論

4.1 政策工具維度的分析

4.1.1 需求型政策工具應(yīng)用不足，環(huán)境型政策工具使用過(guò)溢

本研究顯示，在198個(gè)政策編碼中，需求型政策工具使用頻率最低，僅為12.63%，明顯低于其他兩類(lèi)政策工具，這說(shuō)明政府在政策工具的選擇上存在一定的偏好性。而需求型政策是拉動(dòng)基本藥物制度可持續(xù)發(fā)展的直接動(dòng)力，其過(guò)分欠缺，會(huì)導(dǎo)致政策強(qiáng)度弱化[4]，降低基本藥物制度政策在宏觀上的引領(lǐng)和指導(dǎo)作用，不利于全面提高基本藥物的可及性，阻礙基本藥物制度的發(fā)展。相比之下，環(huán)境型政策工具使用頻率較高，為71.21%，占比超過(guò)一半以上，存在使用過(guò)溢的特征[5]，這說(shuō)明政府主要依靠環(huán)境型政策工具來(lái)推動(dòng)基本藥物制度的鞏固和完善，這在一定程度上反映了國(guó)家高度重視基本藥物制度，把基本藥物制度作為我國(guó)深化醫(yī)藥體制改革的核心政策之一，在藥物領(lǐng)域出臺(tái)了大量政策措施，體現(xiàn)了政府改革藥品流通體制的決心，為基本藥物制度的發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。但過(guò)多的應(yīng)用環(huán)境型政策工具，會(huì)造成其他政策工具使用不足。

4.1.2 政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均衡

在需求型、供給型、環(huán)境型政策工具內(nèi)部的次級(jí)政策工具之間存在著不同程度的使用不均衡、結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象。在需求型政策工具內(nèi)部，僅政府采購(gòu)工具受到重視，這和藥品集中采購(gòu)是國(guó)家層面關(guān)注的重點(diǎn)有關(guān)。藥品集中采購(gòu)有利于進(jìn)一步降低藥價(jià)，同時(shí)可以通過(guò)政府統(tǒng)一采購(gòu)來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷(xiāo)行為，加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，保證用藥安全。但市場(chǎng)塑造和政府外包的使用明顯不足，政策文件中的相關(guān)條款過(guò)于單一，缺乏具體的實(shí)施細(xì)則。而在當(dāng)今市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，切實(shí)保障藥品的生產(chǎn)和供應(yīng)離不開(kāi)市場(chǎng)塑造和政府外包。在供給型政策工具內(nèi)部，科技信息支持工具受到關(guān)注，這是由于基本藥物集中采購(gòu)平臺(tái)，藥品使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及新藥研發(fā)等離不開(kāi)先進(jìn)信息技術(shù)的支持，符合目前我國(guó)基本藥物制度的發(fā)展方向。但公共服務(wù)和資金投入政策工具未受到重視。公共服務(wù)的使用不足顯示政府為基本藥物制度提供的配套服務(wù)(如用藥咨詢(xún)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等)較為欠缺。資金投入使用不足可能是由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)衛(wèi)生資源總量不足且分布不均，國(guó)家在財(cái)政投入方面相對(duì)有限。在環(huán)境型政策工具內(nèi)部運(yùn)用了較多的策略性措施和法規(guī)管制，在動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化目錄、切實(shí)保障生產(chǎn)供應(yīng)、全面配備優(yōu)先使用等方面做出相關(guān)規(guī)定，明確管理責(zé)任和內(nèi)容。但策略性措施和法規(guī)管制的使用頻率過(guò)多會(huì)造成強(qiáng)制性行政命令約束，從而導(dǎo)致激勵(lì)不足，難以調(diào)動(dòng)各方積極性，降低政策實(shí)施效率。[6]

4.2 政策發(fā)展過(guò)程維度的分析

4.2.1 政策規(guī)劃、政策實(shí)施環(huán)節(jié)受到高度重視

本研究顯示，政策工具在政策規(guī)劃、政策實(shí)施環(huán)節(jié)使用頻率較高，分別占29.29%和46.46%，說(shuō)明我國(guó)將基本藥物制度作為新一輪醫(yī)改工作的重點(diǎn)，有目標(biāo)、有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)相關(guān)政策的實(shí)施。在政策規(guī)劃和政策實(shí)施環(huán)節(jié)，環(huán)境型政策工具在應(yīng)用上有所偏重。在政策規(guī)劃環(huán)節(jié)，環(huán)境型政策工具內(nèi)部的目標(biāo)規(guī)劃被頻繁使用，表明政府重視戰(zhàn)略性規(guī)劃，明確基本藥物制度各階段的發(fā)展目標(biāo)，為制度的發(fā)展指明了建設(shè)方向。在政策實(shí)施環(huán)節(jié)，通過(guò)健全的法規(guī)管制和策略性措施狠抓政策落實(shí)，發(fā)揮政策的聯(lián)動(dòng)作用和綜合效應(yīng)，加快政策的推進(jìn)力度。

4.2.2 政策監(jiān)督、政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)關(guān)注度不足

本研究顯示，政策工具在政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)使用頻率偏低，分別占17.68%和6.57%，可見(jiàn)，政策監(jiān)督和評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)沒(méi)有得到足夠重視。強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制和科學(xué)的評(píng)價(jià)體系是避免出現(xiàn)政策執(zhí)行偏差的重要保障，也是提高政策質(zhì)量、優(yōu)化政策效果的必然要求。進(jìn)一步看，在政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，需求型和供給型政策工具明顯缺失，這既無(wú)法對(duì)政策本身的效果做出系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)價(jià)，也不能對(duì)政策制定和執(zhí)行的實(shí)際效果進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的了解[7]，不利于發(fā)現(xiàn)基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)完善后續(xù)政策。

5 建議

5.1 加強(qiáng)需求型政策工具建設(shè)，適當(dāng)減少環(huán)境型政策工具的應(yīng)用

需求型、供給型、環(huán)境型政策工具各有其特點(diǎn)和作用，對(duì)基本藥物制度的發(fā)展都起著至關(guān)重要的作用，需要綜合評(píng)估不同政策工具的適用性，科學(xué)構(gòu)建政策工具使用框架。國(guó)家在制定相關(guān)政策時(shí)應(yīng)重視需求型政策工具在基本藥物制度發(fā)展過(guò)程中的拉動(dòng)作用，一方面要加強(qiáng)政策工具的使用頻率，豐富其內(nèi)部的次級(jí)政策工具類(lèi)型；另一方面要認(rèn)識(shí)到藥物領(lǐng)域是市場(chǎng)化程度較高的領(lǐng)域[8]，既要尊重市場(chǎng)決定價(jià)格，又要充分考慮藥品的特殊商品屬性，給予市場(chǎng)一定的靈活空間，以便調(diào)動(dòng)各方積極性，發(fā)揮好政府和市場(chǎng)兩方面作用。因此，未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)，需求型政策工具的補(bǔ)充和完善是我國(guó)基本藥物制度相關(guān)政策的重點(diǎn)發(fā)展方向之一。此外，我國(guó)基本藥物制度政策改革已取得一定成效，進(jìn)入了平穩(wěn)期[9]，建議政府在制定后續(xù)政策時(shí)可適當(dāng)減少環(huán)境型政策工具的應(yīng)用，更多地關(guān)注其指導(dǎo)意義，并適當(dāng)調(diào)整法規(guī)管制、策略性措施的運(yùn)用比例，強(qiáng)化政策的實(shí)用性和可操作性。

5.2 優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)

政策工具內(nèi)部存在部分政策工具廣泛使用，部分政策工具嚴(yán)重缺失的現(xiàn)象，需合理優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)，發(fā)揮好各政策工具的特點(diǎn)和作用，形成政策工具之間拉動(dòng)力、推動(dòng)力和影響力的合力。在需求型政策工具內(nèi)部，政府外包這一政策工具是促進(jìn)基本藥物制度可持續(xù)發(fā)展最直接有效的方式和手段[10]，可打破政府作為單一服務(wù)供給主體的局面，彰顯公共事務(wù)合作治理理念，不僅可以有效提高基本藥物的可及性，推動(dòng)降藥價(jià)，還可以減輕政府在人力、財(cái)力和技術(shù)方面的壓力[11]。在供給型政策工具內(nèi)部，資金投入和公共服務(wù)等領(lǐng)域需填補(bǔ)相關(guān)政策,加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金支持力度。在環(huán)境型政策工具內(nèi)部，醫(yī)保支付和政策宣傳政策工具的使用上略顯不足，直接反映出我國(guó)基本藥物目錄與醫(yī)保目錄兩大體系的配合、銜接存在問(wèn)題，以及政府對(duì)基本藥物的科普宣傳力度不夠。建議政府制定相關(guān)政策，推進(jìn)兩種制度高度配合，積極探索針對(duì)基本藥物獨(dú)立的供應(yīng)保障基金。同時(shí)，做好基本藥物的宣傳推廣工作，轉(zhuǎn)變基本藥物是低質(zhì)藥、基層藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高社會(huì)各界對(duì)基本藥物的認(rèn)知度和信賴(lài)度，構(gòu)建有利于基本藥物制度健康發(fā)展的外部環(huán)境。

5.3 加強(qiáng)政策工具在政策監(jiān)督與政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)的實(shí)施力度

建立國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各級(jí)政府積極落實(shí)監(jiān)督責(zé)任，建立健全基本藥物制度監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，確保國(guó)家基本藥物制度的順利實(shí)施。政府在后續(xù)政策的制定中應(yīng)高度重視并加強(qiáng)政策工具在政策監(jiān)督、政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)的應(yīng)用，在政策監(jiān)督與政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)出臺(tái)更為細(xì)化的措施來(lái)保障基本藥物制度相關(guān)政策扎實(shí)落地。[12]一是建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系及配套政策，必要時(shí)可采取委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助政府全面掌握政策落實(shí)情況，把握下一步工作方向[13]；二是擴(kuò)大公眾參與，增加政策制定過(guò)程中政府與社會(huì)、民眾的互動(dòng)，增進(jìn)民眾對(duì)于政策的理解；三是建立政策評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)，在可行的范圍內(nèi)保證評(píng)價(jià)過(guò)程的公開(kāi)透明，接受公眾的監(jiān)督和評(píng)議。

5.4 統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)各政策工具在政策發(fā)展全過(guò)程中的運(yùn)用

政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督與政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)在基本藥物制度發(fā)展過(guò)程中既相互影響又相互制約。在政策規(guī)劃環(huán)節(jié)應(yīng)加大供給型和需求型政策工具的使用頻率，重點(diǎn)加強(qiáng)政府外包和公共服務(wù)的應(yīng)用強(qiáng)度。在政策實(shí)施環(huán)節(jié)，政府應(yīng)適度減少環(huán)境型政策工具的運(yùn)用強(qiáng)度，加大供給型政策工具的使用比重。在政策監(jiān)督環(huán)節(jié)，政府應(yīng)加大需求型和供給型政策工具的應(yīng)用比例，明確行政機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)組織各方職責(zé)，從而更有效地發(fā)揮監(jiān)督職能，積極依靠先進(jìn)科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)基本藥物制度實(shí)施的全過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督。在政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，政府應(yīng)適度增加三類(lèi)政策工具的應(yīng)用比例，并圍繞政策目標(biāo)，加強(qiáng)政策的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)，隨時(shí)掌握基本藥物制度各項(xiàng)政策的執(zhí)行情況、存在問(wèn)題及完善方向。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。