基于“多感官刺激”理論的中醫(yī)綜合康復(fù)方案對(duì)老年缺血性腦卒中后失眠患者睡眠功能的影響

王丹 鐘建國(guó)

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（成都610000）

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是一種常見(jiàn)于老年人的突發(fā)性腦內(nèi)循環(huán)功能障礙疾病，其多由腦供血?jiǎng)用}閉塞、狹窄等原因?qū)е?。有?shù)據(jù)顯示［1］，缺血性腦卒中在腦卒中占75% ～80%。而隨著人類生活方式的改變，包括抽煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、高脂高糖飲食、現(xiàn)代社會(huì)壓力增加等因素，本病發(fā)病率仍在不斷上升。卒中后常見(jiàn)的功能障礙包括意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、認(rèn)知、言語(yǔ)等［2］，臨床上醫(yī)務(wù)工作者往往集中關(guān)注上述領(lǐng)域；從而有可能忽略其他次要問(wèn)題。而失眠為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，全稱為卒中后失眠（post-stroke insomnia，PSI），文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率高達(dá)75%～95%［3］，又以缺血性卒中患者最為高發(fā)［4］。本病不僅阻礙腦卒中患者的功能恢復(fù)，也嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量；同時(shí)加大再次卒中、抑郁、焦慮、甚至自殺的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于PSI的確切發(fā)病機(jī)制尚未明了，針對(duì)PSI，臨床上多采用常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥物，雖然短期效果尚可，但長(zhǎng)久使用會(huì)導(dǎo)致藥物依賴、藥物耐受、藥物成癮等問(wèn)題。因此，一項(xiàng)安全、方便、高效、長(zhǎng)久的PSI 干預(yù)方案需求迫切。多感官刺激理論起源于上個(gè)世紀(jì)70年代的歐洲，多感官刺激療法（multisensory stimulation，MSS）實(shí)質(zhì)是從視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多維度的感官刺激作用于患者，達(dá)到刺激或者放松的目的［5］。相關(guān)研究［6-7］證明，MSS 不僅可以改善具體癥狀，還能有效促進(jìn)患者心理健康。但近年來(lái)MSS 的運(yùn)用主要集中在腦癱患兒、自閉癥患兒以及老年癡呆患者上，鮮有運(yùn)用在PSI 患者的干預(yù)中，亦尚未有與祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合的相關(guān)報(bào)道。

而在祖國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，失眠屬于“不寐”、“不得暝”、“不得臥”等范疇。而在治療方面，推拿、針刺、五行音樂(lè)等手段對(duì)失眠有一定的治療效果，且得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證實(shí)［8］。然而通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，臨床上中醫(yī)干預(yù)PSI 基本上是單用或者一兩種方法的聯(lián)用，并沒(méi)有在時(shí)間上、空間上進(jìn)行優(yōu)化和統(tǒng)一?；诖耍狙芯炕凇岸喔泄俅碳ぁ崩碚撎岢鲋嗅t(yī)綜合方案，把諸多干預(yù)手段統(tǒng)一在“眠屋”中，不僅讓患者和醫(yī)務(wù)工作者的時(shí)間得到充分利用，也取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2020年4月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的PSI 患者共計(jì)72 例，以Excel函數(shù)Rand 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字的方法將其分為兩組，即觀察組、對(duì)照組各36 例。觀察組36 例，其中男22例，女14 例；年齡55 ～79 歲，平均年齡（67.46 ±5.49）歲；卒中位置左側(cè)19例，右側(cè)17例；病程（6.54± 2.04）個(gè)月；NIHSS 評(píng)分（5.11 ± 1.23）分。對(duì)照組36 例，其中男24 例，女12 例；年齡55 ～80 歲，平均年齡（67.64 ± 5.13）歲；卒中位置左側(cè)18 例，右側(cè)18 例；病程（6.52 ± 1.45）個(gè)月；NIHSS 評(píng)分（5.01 ±1.04）分。每組在年齡、性別、病程、卒中嚴(yán)重程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。卒中嚴(yán)重程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［9］。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（2）經(jīng)顱腦CT 或磁共振等相關(guān)影像學(xué)檢查確診。同時(shí)失眠符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版（CCMD-3）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）失眠程度在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分＞7 分；（4）無(wú)理解力障礙以及無(wú)認(rèn)知功能，能充分理解量表和配合治療者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有重要的器官（心、肺、肝、腎等）衰竭、惡性腫瘤、病情不穩(wěn)定者。（2）病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗塞或繼發(fā)腦出血者；（3）嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙而不能訓(xùn)練者；（4）不簽署同意書(shū)或不配合治療的患者。

1.3 治療方法兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療和基本康復(fù)治療。常規(guī)藥物治療包括針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行降脂、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察組采用“眠屋”中醫(yī)綜合方案，西藥對(duì)照組采用西藥治療。

1.3.1 觀察組先利用“眠屋”中環(huán)境的布置以及色彩的選擇對(duì)視覺(jué)的刺激，再把推拿、撳針埋針、中藥足浴、中藥芳香療法、五行音樂(lè)療法、正念冥想糅合統(tǒng)一在“眠屋”中，其具體流程如下。首先，“眠屋”位置選擇在本科室走廊盡頭、比較僻靜的房間。房間內(nèi)進(jìn)行如下布置：房間背景顏色選擇讓人沉靜、幫助入睡的藍(lán)色色調(diào)為主，輔以綠色色調(diào)；房間光線不可太亮，安裝百葉窗以控制房間光線；墻體上點(diǎn)綴白云圖案，力求給患者柔軟、舒適感；以空調(diào)和加濕器把房間的溫度控制在25 ℃，濕度控制在50%左右［11］。（1）為保證安靜的治療環(huán)境，每一輪治療最多5 名患者進(jìn)入房間，患者進(jìn)入之前，先由工作人員點(diǎn)燃安神香以及播放五行音樂(lè)。安神香（達(dá)埔聯(lián)發(fā)香業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20141005）含有冰片、香櫞、安息香、甘松、酸棗仁、天竺黃、香附等中藥［12］。而五行音樂(lè)選用由中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版的《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)正調(diào)式》中與“心”“脾”“腎”有關(guān)的。根據(jù)中醫(yī)理論中，五行對(duì)應(yīng)臟腑為“宮動(dòng)脾、商動(dòng)肺、角動(dòng)肝、徵動(dòng)心、羽動(dòng)腎”，因此選擇宮調(diào)、羽調(diào)、徵調(diào)。宮調(diào)如《月兒高》、《閑居吟》等，羽調(diào)如《梁?！?、《平沙落雁》，徵調(diào)如《花好月圓》、《采茶舞曲》等，音量控制在35 分貝以下。（2）患者整個(gè)治療時(shí)間為60 min，前30 min 為推拿后撳針埋針，后30 min 為中藥足浴配合正念冥想訓(xùn)練。推拿時(shí)長(zhǎng)約25 min，大致分為頭部推拿、腹部推拿和背部推拿。頭部推拿以點(diǎn)按百會(huì)、印堂，拇指推眉弓至太陽(yáng)，按揉兩側(cè)太陽(yáng)、頂部為主；腹部推拿以一指禪推中脘、氣海、關(guān)元等任脈諸穴，掌揉掌震腹部為主；背部推拿以拿按肩井，直推督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)，按揉心俞、脾俞、腎俞等穴為主。推拿結(jié)束后進(jìn)行撳針埋針治療，撳針采用清鈴株式會(huì)社生產(chǎn)的撳針，規(guī)格選用0.20 mm × 0.30 mm，方案采用“耳穴-體針”，耳穴定位以參照1987年世界衛(wèi)生組織通過(guò)的“耳穴國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案”，選用耳廓神門、皮質(zhì)下、心、脾、胃5 個(gè)耳穴，以75%酒精消毒耳部皮膚后埋入。體針選用百會(huì)、神庭、照海（雙側(cè)）、安眠（雙側(cè)）、申脈（雙側(cè)）進(jìn)行埋針，刺激強(qiáng)度以患者感酸脹、麻木、可以耐受為宜。督促患者每日在各撳針埋針處按壓數(shù)次，按壓力度以出現(xiàn)有酸、脹、熱或放射感為宜。每2 天更換1 次，耳穴和體針交替治療。（3）中藥足浴和冥想訓(xùn)練，中藥足浴液為為酸棗仁10 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸20 g、熟地20 g、丹參20 g、合歡皮30 g、雞血藤30 g、夜交藤30 g，煎煮5 000 mL 而成。并采用有保溫與足底按摩的全自動(dòng)智能足浴桶（生產(chǎn)企業(yè)：義烏市景晨電器廠，型號(hào)：LD-616T-D），倒入藥液后設(shè)置適宜溫度（以38 ～43 ℃為佳），囑咐患者將雙足放入桶中，桶口覆蓋毛巾。在足浴同時(shí)進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練，冥想訓(xùn)練參照郭懷慈的自然冥想放松法導(dǎo)引法［13］，患者就坐閉目后，由1名女性醫(yī)務(wù)工作者用緩慢溫柔的語(yǔ)言進(jìn)行引導(dǎo)，先通過(guò)深呼吸讓患者進(jìn)入狀態(tài)，再引導(dǎo)患者想象自己置身大自然中，感受陽(yáng)光、森林、草原、鳥(niǎo)鳴、大海等等。最后請(qǐng)患者慢慢睜眼，并分別詢問(wèn)5例患者的感受，交流體會(huì)。以上為一套整體的“眠屋”中醫(yī)綜合方案，治療時(shí)間在60 min 左右，每2日1 次，1 周3 次。連續(xù)4 周。

1.3.2 西藥對(duì)照組（1）睡前30 min 口服右佐匹克隆片（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070069），1日1 次；（2）早晚飯后口服百樂(lè)眠膠囊（楊子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20020131），1日2 次。連續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)兩組在干預(yù)4 周后停止一切治療手段，并分別在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月觀察以下指標(biāo)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）：該指數(shù)包括入睡時(shí)間、入睡質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙等共計(jì)7 個(gè)方面，總分在0 ～21 分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠障礙越大［14］。（1）阿森斯失眠量表（AIS）：該量表包括入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天嗜睡等8 個(gè)方面，每個(gè)方面均為0～3 分的4 級(jí)制評(píng)分，總分在0 ～24 分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠障礙越大［15］。（2）SAS 焦慮自評(píng)表：該量表共20 個(gè)自評(píng)問(wèn)題，15 個(gè)為正向評(píng)分，5 個(gè)為反向評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題均為4 級(jí)制。SAS 評(píng)分＜50 分為無(wú)焦慮；50 ～60 分為輕度焦慮；61 ～70 分為中度焦慮；≥70 分為重度焦慮［16］。（3）臨床療效：參照相關(guān)文獻(xiàn)［17］，并根據(jù)患者干預(yù)前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分的減分率隨訪干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月的情況。臨床痊愈為PSQI 減分率≥76%；顯效為PSQI減分率在50% ～76%；有效為PSQI 減分率在30%～50%，無(wú)效為PSQI 減分率小于30%。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹取靜脈血5 mL，離心10 min 取血清，按照操作步驟說(shuō)明書(shū)用ELISA 法進(jìn)行血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、五羥色胺（5-HT）檢測(cè)。（5）睡眠圖監(jiān)測(cè)：采用動(dòng)態(tài)睡眠神經(jīng)電生理參數(shù)記錄儀（生產(chǎn)企業(yè)：上海諾誠(chéng)電氣有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：滬食藥監(jiān)械（試）字2004 第2060109號(hào)）監(jiān)測(cè)兩組患者睡眠圖，記錄睡眠效率、睡眠總時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的PSQI 評(píng)分、AIS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較在PSQI 評(píng)分方面，干預(yù)4 周后兩組均低于干預(yù)前，組間比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月兩組均低于干預(yù)前，組間比較觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在AIS 評(píng)分方面，干預(yù)4 周后兩組均低于干預(yù)前，組間比較對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月兩組均低于干預(yù)前，組間比較觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在SAS 評(píng)分方面，干預(yù)4 周后兩組均低于干預(yù)前，組間比較觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月兩組均低于干預(yù)前，組間比較觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的PSQI 評(píng)分、AIS 評(píng)分、SAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of PSQI score，AIS score and SAS score between the two groups before intervention，4 weeks after intervention and 3 months after intervention ±s，分

注：與治療前相比，*P ＜0.05；與對(duì)照組相比，#P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)36 36 PSQI評(píng)分干預(yù)前14.75±3.63 15.04±4.39干預(yù)4周7.69±1.53*7.81±2.16*干預(yù)后3個(gè)月6.82±1.33*#10.47±2.48*AIS評(píng)分干預(yù)前18.89±3.43 19.47±3.39干預(yù)4周13.46±2.37*#12.04±2.83*干預(yù)后3個(gè)月11.64±3.58*#15.89±3.18*SAS評(píng)分干預(yù)前63.92±5.83 65.03±7.47干預(yù)4周42.57±6.47 60.37±6.32干預(yù)后3個(gè)月40.83±5.69 64.46±6.53

2.2 兩組臨床療效比較在干預(yù)后3 個(gè)月，觀察組顯效率為83.33%，對(duì)照組顯效率為30.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效標(biāo)準(zhǔn)比較Tab.2 Comparison of curative effect standards between the two groups 例

2.3 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的TNF-α、5-HT、IL-6 水平比較在TNF-α與IL-6 方面，干預(yù)4周與干預(yù)后3個(gè)月，兩組兩指標(biāo)均低于干預(yù)前，組間比較觀察組兩時(shí)間節(jié)點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在5-HT方面，干預(yù)4 周后兩組均高于干預(yù)前，組間比較觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)后3個(gè)月，觀察組高于干預(yù)前（P＜0.05），而對(duì)照組與干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間比較觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的TNF-α、5-HT、IL-6 水平比較Tab.3 TNF levels of the two groups before，4 weeks and 3 months after intervention-α，Comparison of 5-HT and IL-6 levels ±s，ng/L

表3 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的TNF-α、5-HT、IL-6 水平比較Tab.3 TNF levels of the two groups before，4 weeks and 3 months after intervention-α，Comparison of 5-HT and IL-6 levels ±s，ng/L

注：與治療前相比，*P ＜0.05；與對(duì)照組相比，#P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)36 36 TNF-α干預(yù)前13.87±4.37 14.11±3.58干預(yù)4周10.63±2.36*#12.63±3.47*干預(yù)后3個(gè)月10.37±2.61*#15.58±3.69*5-HT干預(yù)前60.63±5.57 59.93±3.84干預(yù)4周85.47±6.74*#66.61±5.74*干預(yù)后3個(gè)月74.40±3.74*#61.12±4.37 IL-6干預(yù)前23.73±5.64 22.74±6.36干預(yù)4周15.57±5.92*#19.47±4.36*干預(yù)后3個(gè)月15.75±4.57*#20.46±4.20*

2.4 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的睡眠效率、睡眠總時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)比較在睡眠效率方面，干預(yù)4 周與干預(yù)后3 個(gè)月，兩組兩時(shí)間節(jié)點(diǎn)均高于干預(yù)前，組間比較觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在睡眠總時(shí)間方面，干預(yù)4周后兩組均高于干預(yù)前，組間比較對(duì)照組高于觀察組（P＜0.05）；干預(yù)后3個(gè)月僅觀察組高于干預(yù)前，對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間比較觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在夜間覺(jué)醒次數(shù)方面，干預(yù)4 周與干預(yù)后3 個(gè)月，兩組兩時(shí)間節(jié)點(diǎn)均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而組間比較，在干預(yù)4 周兩組無(wú)差異，干預(yù)后3 個(gè)月觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的睡眠效率、睡眠總時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)比較Tab.4 Comparison of sleep efficiency，total sleep time and times of night awakening before intervention，4 weeks after intervention and 3 months after intervention between the two groups ±s

表4 兩組在干預(yù)前、干預(yù)4 周、干預(yù)后3 個(gè)月的睡眠效率、睡眠總時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)比較Tab.4 Comparison of sleep efficiency，total sleep time and times of night awakening before intervention，4 weeks after intervention and 3 months after intervention between the two groups ±s

注：與治療前相比，*P ＜0.05；與對(duì)照組相比，#P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)36 36睡眠效率（%）干預(yù)前70.91±7.46 72.44±6.61干預(yù)4周82.46±5.64*#85.62±6.43*干預(yù)后3個(gè)月82.97±6.91*#74.83±6.12*睡眠總時(shí)間（min）干預(yù)前315.74±9.43 313.47±6.63干預(yù)4周372.46±11.51*#402.43±14.46*干預(yù)后3個(gè)月386.43±12.75*#315.05±6.57夜間覺(jué)醒次數(shù)（次）干預(yù)前8.15±1.21 7.58±0.83干預(yù)4周2.57±1.01*2.49±0.80*干預(yù)后3個(gè)月3.47±1.04*#6.21±1.92*

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠就是睡眠與覺(jué)醒功能的紊亂，而PSI 并非單純性失眠，與其基礎(chǔ)疾病有密切關(guān)系。而迄今為止PSI的相關(guān)機(jī)制尚不完全明確，但流行的有“內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)”以及“外源性機(jī)制學(xué)說(shuō)”：如有文獻(xiàn)推測(cè)是因?yàn)樽渲泻竽X組織缺氧導(dǎo)致釋放的神經(jīng)遞質(zhì)減少［18］；亦有文獻(xiàn)認(rèn)為卒中后炎癥反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致與睡眠相關(guān)的額葉底部、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)機(jī)制紊亂［19］等?，F(xiàn)階段西醫(yī)針對(duì)PSI 常采用苯二氮卓類與非苯二氮卓類的藥物口服治療，前者包括艾司唑侖、阿普唑侖等，后者如右佐匹克隆、扎來(lái)普隆等。兩者均短期療效明顯，停藥后癥狀反復(fù)。一旦長(zhǎng)期服用又出現(xiàn)藥物依賴、藥物耐受、藥物成癮等問(wèn)題；且苯二氮卓類具有肌肉松弛的作用以及“宿醉”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者偏癱肢體功能的恢復(fù)。

而祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失和、陽(yáng)不入陰為失眠的主要病機(jī)。而本研究患者是因中風(fēng)后導(dǎo)致的失眠，中風(fēng)的常見(jiàn)病機(jī)為下焦陰虛或氣虛血瘀，因此PSI 可以分為心脾腎虧虛或者氣虛血瘀兩種常見(jiàn)證候［20-21］。其病位多在于心、脾、腎三臟。心為君主之官，主神，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》曰：“心氣虛者。合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行?！倍楹筇熘?，清代醫(yī)家馬培之認(rèn)為：“脾虛則不能布津于胃，子令母虛，神不歸舍而不寐?；蚱⑽干迨С?，而濕聚痰生，擾亂睡眠；或勞倦思慮太過(guò)，氣虛血虧，神魂無(wú)主而不寐”。最后，腎為先天之本，藏先天精氣，與睡眠相關(guān)的陰陽(yáng)精神之根在于腎，清代《馮氏錦囊秘錄·卷十二》提出：“壯年人腎氣強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人腎氣衰弱，則睡輕微易知”?？梢?jiàn)PSI 多責(zé)之于心、脾、腎三臟。在治療方面，推拿、耳穴、五行音樂(lè)、中藥外用等傳統(tǒng)手段對(duì)失眠有一定的治療效果，而筆者發(fā)現(xiàn)，諸多文獻(xiàn)對(duì)各治療手段基本上是單用或者一兩種方法的聯(lián)用，并沒(méi)有在時(shí)間上、空間上進(jìn)行優(yōu)化和整合。并且患者每日可能還需對(duì)卒中后所帶來(lái)的肢體、平衡、認(rèn)知、言語(yǔ)等其他功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練和干預(yù)，僅針對(duì)卒中后失眠并發(fā)癥，患者每日可接受治療的時(shí)間非常有限。因此，找到一套高效、簡(jiǎn)便的干預(yù)方案就顯得格外重要。

本研究基于的“多感官刺激”理論，要求在“多感官環(huán)境刺激”下，以多種感覺(jué)同時(shí)起作用的方式來(lái)達(dá)到放松心神、減輕焦慮、快速安穩(wěn)入眠的目的。多感官刺激療法雖然來(lái)源于西方，但與中國(guó)傳統(tǒng)文化中的“六根”理論有契合之處。“六根”一詞源于佛教詞匯，即包括眼、耳、鼻、舌、身、意的各種感覺(jué)器官的刺激。而本研究把多種干預(yù)手段，有機(jī)的融合在“眠屋”之中。若單從每一項(xiàng)治療手段來(lái)干預(yù)，針刺、推拿、中藥浴足、冥想訓(xùn)練均是會(huì)花費(fèi)一定時(shí)間的，而本研究希冀在最短的時(shí)間內(nèi)起到最好的效果，通過(guò)五行音樂(lè)療法對(duì)“耳”（聽(tīng)覺(jué)）的刺激，推拿、撳針以及中藥足浴對(duì)“身”（觸覺(jué)）的刺激，中藥芳香療法對(duì)“鼻”（嗅覺(jué)）的刺激，正念冥想治療對(duì)“意”（大腦思維）的刺激、再利用“眠屋”中環(huán)境的布置以及色彩的選擇對(duì)“眼”（視覺(jué)）的刺激，多維度多感官刺激結(jié)合在一起，把多種手段創(chuàng)造性的壓縮在一個(gè)地點(diǎn)、一個(gè)小時(shí)內(nèi)。這樣的融合不單純是幾種治療方法的聯(lián)合，更是在時(shí)間上、效率上的整合。

具體再來(lái)看各項(xiàng)干預(yù)手段，首先“眠屋”在色彩、光線、濕度、溫度等因素中營(yíng)造出最佳的環(huán)境［22］，而以安神香為載體的中醫(yī)芳香療法中，冰片、香櫞、安息香、甘松、酸棗仁、天竺黃、香附等均是具有養(yǎng)心安神的芳香中藥材，諸藥合用，共奏解郁助眠之效［23］。五行音樂(lè)療法以宮調(diào)、徵調(diào)、羽調(diào)三調(diào)進(jìn)行播放，以求寧心安神、補(bǔ)益脾腎、保持陰平陽(yáng)秘，調(diào)節(jié)心脾腎三臟機(jī)能，有標(biāo)本兼治之效：既能作用于中風(fēng)之本，同時(shí)直指失眠之標(biāo)，達(dá)到改善睡眠的效果。而本研究不用普通毫針而用皮內(nèi)針埋針，旨在通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的刺激達(dá)到增強(qiáng)治療的作用，且撳針更易為患者接受，長(zhǎng)效刺激，且沒(méi)有疼痛，患者方便舒適，在穴位選擇上，耳穴所選諸穴均是治療失眠的驗(yàn)穴，而體穴方面，百會(huì)具有刺激大腦皮質(zhì)，改善血液循壞，調(diào)整精神狀態(tài)的作用；照海、申脈為八脈交會(huì)穴，通于主睡眠的陰蹺、陽(yáng)蹺脈；神庭、安眠均是經(jīng)驗(yàn)用穴，效果顯著。至于推拿治療失眠，也是從激發(fā)經(jīng)氣，平衡陰陽(yáng)、安神定志的目的出發(fā)［24］。最后來(lái)看后30 min 的中藥足浴和正念冥想訓(xùn)練。研究［25］表明正念冥想訓(xùn)練可以迅速緩解失眠造成的不良情緒、增加患者應(yīng)對(duì)睡眠障礙的信心。而中藥足浴，是基于“上病取下，百病治足”的理論，通過(guò)水溫、儀器足底按摩以及藥物的熏蒸來(lái)達(dá)到通調(diào)全身氣機(jī)，達(dá)到“陽(yáng)能入陰、陰能納陽(yáng)”的效果。

從本研究結(jié)果來(lái)看，在干預(yù)的4 周結(jié)束后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較干預(yù)前有所改善，可見(jiàn)兩組均有一定的正向干預(yù)作用。組間比較，雖然觀察組PSQI 評(píng)分與對(duì)照組無(wú)差異，甚至對(duì)照組在AIS 評(píng)分、睡眠圖監(jiān)測(cè)的睡眠效率、睡眠總時(shí)間優(yōu)于觀察組；但觀察組在5-HT 水平高于對(duì)照組。而在PSI失眠的致病機(jī)制中，與多類神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，其中最為突出的就是5-HT，其在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在的神經(jīng)遞質(zhì)，與失眠癥、焦慮癥等很多精神疾病的發(fā)生有關(guān)。觀察組在5-HT 高于對(duì)照組，仍考慮綜合方案中的多項(xiàng)干預(yù)手段有關(guān)。如研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以增加失眠大鼠下丘腦5-HT 含量，從而改善睡眠，而其機(jī)制可能與針刺特定經(jīng)穴能調(diào)節(jié)5-HT1A、5-HT2A 受體后信號(hào)通路上的下游關(guān)鍵信號(hào)分子cAMP濃度從而提高5-HT含量有關(guān)［26］。其次，睡眠紊亂與炎癥因子間的關(guān)系已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，失眠嚴(yán)重程度與IL-6 呈正相關(guān)，而TNF-α對(duì)睡眠-覺(jué)醒行為也存在特異性效應(yīng)。觀察組在炎癥因子IL-6 和TNF-α低于對(duì)照組，可見(jiàn)觀察組雖然在4 周的癥狀改善不如對(duì)照組，但相關(guān)深層次機(jī)制改善較優(yōu)。且在干預(yù)后3 個(gè)月，對(duì)照組部分指標(biāo)有反彈趨勢(shì)，而觀察組在療效、PSQI 評(píng)分、AIS評(píng)分、SAS 評(píng)分、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及各睡眠圖指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)觀察組遠(yuǎn)期效果優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，基于“多感官刺激”理論的綜合方案，不僅能有效干預(yù)睡眠障礙，緩解焦慮癥狀，療效顯著，還高效率的融合多種治療，讓治療時(shí)間得到充分利用，值得臨床進(jìn)一步研習(xí)和推廣應(yīng)用。