穩(wěn)定期精神分裂癥患者病房內(nèi)綜合康復(fù)模式的建立與效果評價

曾鋼 肖愛祥 歐陽艷芳 梁容玉 吳逢春 李莉莉 黎麗燕

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（廣州市惠愛醫(yī)院）（廣州510450）

精神分裂癥是一組慢性、高致殘的嚴(yán)重精神疾病，需接受長期的治療和康復(fù)［1］?？祻?fù)訓(xùn)練在維持和促進(jìn)精神分裂癥患者的癥狀穩(wěn)定上作用至關(guān)重要。我國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中有大量的住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者，機構(gòu)對于這類患者多以封閉式管理為主［2］，患者往往被動服從安排，長此以往，社會功能逐漸喪失［3］。目前，國內(nèi)針對精神分裂癥患者開展的單類別或病房外康復(fù)訓(xùn)練較多，對在病房內(nèi)開展的綜合康復(fù)模式的研究較少，國外開展的相關(guān)研究多以病房外為主［4］，如何應(yīng)對國內(nèi)住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者數(shù)量多，康復(fù)需求量大，緩解康復(fù)資源有限、康復(fù)供需嚴(yán)重失衡這一矛盾瓶頸。基于此，筆者建立了“病房內(nèi)綜合康復(fù)”康復(fù)模式，并于2020年5-7月期間運用在住院封閉管理穩(wěn)定期精神分裂癥患者的康復(fù)訓(xùn)練中，該康復(fù)模式易于在病房內(nèi)開展，能滿足大多數(shù)患者對康復(fù)的需求，且穩(wěn)定精神癥狀，維持或改善社會功能的效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年5月1日至7月31日在廣州市某三級甲等精神專科醫(yī)院慢性病科住院治療的穩(wěn)定期精神分裂癥患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類（ICD-10）精神與行為障礙類別目錄中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～65 歲，病程≥2年，住院≥24 周；（3）陰性與陽性癥狀量表評分近4 周波動在20%以內(nèi)，臨床總體印象量表評分≤4 分；（4）患者及監(jiān)護(hù)人知情本研究并同意參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重軀體疾病或物質(zhì)濫用；（2）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；（3）患有或曾患有藥源性惡性綜合征，嚴(yán)重遲發(fā)性運動障礙；退組標(biāo)準(zhǔn)：研究期間調(diào)整了抗精神病藥物的種類。按其住院號進(jìn)行順序編號，再采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各50 例。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、平均病程、基線社會功能、陰性癥狀、焦慮等癥狀評定的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），體質(zhì)量指數(shù)的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，編號：AF/SC-08/02.3。

表1 兩組樣本一般資料比較Tab.1 General history of patients in two groups 例

1.2 方法

1.2.1 組建病房內(nèi)康復(fù)團隊在項目開展所在病房各組建由1 名精神科主治醫(yī)師、1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師，以及1 名康復(fù)科社工組成的項目實施團隊。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情的評估和篩查，護(hù)師或護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)的落實，主管護(hù)師負(fù)責(zé)項目的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)及質(zhì)控，社工由康復(fù)科派出，參與指導(dǎo)康復(fù)模式的設(shè)計及開展。項目開展前，完成一致性培訓(xùn)。

表2 兩組樣本基線陰性癥狀、住院社會功能、焦慮比較Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms，inpatient social function，and anxiety in two groups ±s，分

表2 兩組樣本基線陰性癥狀、住院社會功能、焦慮比較Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms，inpatient social function，and anxiety in two groups ±s，分

項目SANS情感平淡或遲鈍思維貧乏意志缺乏興趣社交缺乏注意障礙SSPI日常生活能力始動性和交往社會性活動技能SAS組別干預(yù)組（n=50）50.76±7.75 12.86±2.74 9.48±1.63 7.12±1.42 14.24±1.94 7.06±1.08 26.58±3.56 8.48±1.01 10.44±1.68 7.66±1.44 50.80±3.66對照組（n=50）50.74±7.88 12.78±2.63 9.64±1.71 7.14±1.43 14.28±1.96 6.90±1.23 26.90±3.76 8.44±0.99 10.48±1.85 7.98±1.46 51.48±3.55 t 值0.013 0.149-0.478-0.070-0.102 0.691-0.436 0.199-0.113-1.103-0.931 P 值0.990 0.882 0.633 0.944 0.919 0.491 0.664 0.843 0.910 0.273 0.354

1.2.2 建立病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練模式建立一套便于在住院病房內(nèi)開展的綜合康復(fù)訓(xùn)練模式，同時編制康復(fù)訓(xùn)練手冊，模式含運動，飲食，生活、職業(yè)、社交訓(xùn)練，以及健康宣教六大模塊。各模塊分別由數(shù)個康復(fù)子項目組成，可供患者選擇，形成周一到周六的康復(fù)日程，項目開展詳細(xì)指引如下：（1）有氧運動，涵蓋健步慢行、乒乓球、八段錦、手指操、拳擊減壓?；颊咴诳祻?fù)團隊的指引下，選擇完成1～3 項。（2）飲食控制，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，與患者共同制定每日熱量總攝入量，并根據(jù)醫(yī)院飲食制定進(jìn)餐計劃，設(shè)立記錄表，于完成當(dāng)日記錄。（3）生活技能訓(xùn)練，從基本生活技能，如按時起床，更換衣物，整理床鋪，洗漱洗澡，到病室內(nèi)清潔，分餐派食，包餃子/湯圓等日常技能。制定詳細(xì)日程計劃，其中基本生活技能為必完成項，日常技能中選擇完成1～2 項，并激發(fā)患者自主性。（4）基礎(chǔ)職業(yè)技能類，設(shè)電腦操作、盆栽、折紙書畫、圖書管理、女紅坊等，康復(fù)團隊每月組織盆栽、折紙、書畫等展覽，進(jìn)一步激勵患者參與，患者選擇完成1～3 項。（5）社交能力訓(xùn)練，含簡易小組社交訓(xùn)練、集體讀書讀報分享、視訊通話、大合唱、麻將/撲克/象棋/圍棋、束裝（相互整理儀容儀表）?？祻?fù)團隊定期組織合唱比賽或文藝展示會，帶領(lǐng)患者共同主持，每月召開一次工休座談會，鼓勵患者參與病員的組織管理，對病區(qū)管理、飲食質(zhì)量、工作人員服務(wù)態(tài)度提出合理化建議。患者選擇完成1～3 項。（6）健康教育，常規(guī)開展，動態(tài)調(diào)整，患者可選擇參加。鼓勵同伴支持，讓患者親身交流對疾病的認(rèn)識、康復(fù)經(jīng)驗等，患者每周參加健康宣教≥1 次，鼓勵干預(yù)周期內(nèi)完成同伴支持宣教1 次。（7）引導(dǎo)激勵，康復(fù)手冊內(nèi)設(shè)任務(wù)完成記錄表，每參加一次康復(fù)訓(xùn)練，在表格內(nèi)做相應(yīng)標(biāo)記，工作人員簽名確認(rèn)，每兩周計算完成次數(shù)，按出勤比例設(shè)全勤、高出勤獎勵（完成≥80%周期任務(wù)），獎勵筆記本、毛巾等日常生活用品。

1.2.3 個體化入組評估干預(yù)開始前，康復(fù)團隊按康復(fù)手冊對穩(wěn)定期精神分裂患者進(jìn)行簡要個體化評估，結(jié)合個人愛好、學(xué)習(xí)能力、運動能力、個人康復(fù)意愿，共同制定個體化康復(fù)計劃，并給予鼓勵及心理支持。

1.2.4 干預(yù)方法兩組患者在研究期間均維持原藥物治療方案基本不變，均接受常規(guī)治療、護(hù)理。對照組參加病房內(nèi)常規(guī)康復(fù)活動，如：工娛，做操，看電視，讀書，看報等；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施為期12 周的病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 效果評價

1.3.1 評價方法在干預(yù)前后，采用陰性癥狀量表、住院精神病病人社會功能評定量表、焦慮自評量表來評估其陰性癥狀、住院社會功能以及焦慮癥狀，并記錄其體質(zhì)量變化。為減少實施及測量偏倚，本研究對研究對象、資料收集者和統(tǒng)計分析者實施盲法，由統(tǒng)一培訓(xùn)的2名主管護(hù)師，在干預(yù)前及干預(yù)后的48 h內(nèi)通過交談和觀察法完成一對一測評。

1.3.2 評價工具

1.3.2.1 一般資料問卷自行編制，包含性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、病程（月）、身高、體質(zhì)量等。

1.3.2.2 社會功能評定采用住院精神障礙患者社會功能評定量表［5-6］（scale for social function in psychosis inpatients，SSPI）：該量表包含日常生活能力（1 ～3 條目）、始動性和交往情況（4 ～8 條目）、社會性活動技能（9 ～12 條目）等3 個維度。均采用Likert5 級評分法，0 分代表該項功能缺乏，1 分代表完成該項功能需協(xié)助，2 分代表該項功能尚存在但需監(jiān)督完成，3 分代表能自行完成該項功能但積極性及主動性較差，4 分代表該項功能始終能保持良好。量表總得分解析，＞38分，表示社會功能正常；29 ～38 分，代表輕度社會功能缺陷；19 ～28 分，代表中度社會功能缺陷；9 ～18 分，代表重度社會功能缺陷；≤8分，代表極重度社會功能缺陷。SSPI適用于評價慢性精神分裂癥病人的康復(fù)效果，且具有良好的區(qū)分度。

1.3.2.3 精神癥狀嚴(yán)重程度評定采用陰性癥狀量 表［7］（scale for assessment of negative symptoms，SANS）進(jìn)行評價。該量表包含情感淡漠（1 ～7 條目）、思維貧乏（8 ～12 條目）、意志缺乏（13 ～16 條目）、興趣/社交缺乏（17 ～21 條目）、注意障礙（22～24 條目）等5 個維度，共24 項，均采用0～5 分的6 級評分法，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2.4 焦慮評定采用焦慮自評量表［8-9］（self-rating anxiety scale，SAS）評估其焦慮狀況，該量表共20個條目，采用Likert 4 級評分法，各條目評分從“沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”分別計1 ～4分，各條目得分相加得到初始分，再乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重，按中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，其中：輕度焦慮50～59分，中度60～69分，重度≥70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較兩組間的性別、學(xué)歷、婚姻狀況等基本資料，采用協(xié)方差分析比較干預(yù)后兩組間的社會功能、陰性癥狀、焦慮評分，以及BMI 差值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后陰性癥狀變化比較兩組陰性癥狀總評分差值，情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙等維度評分差值或絕對值，干預(yù)組均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后陰性癥狀及各維度評分差值比較Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

表3 兩組干預(yù)前后陰性癥狀及各維度評分差值比較Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

注：差值=干預(yù)后-干預(yù)前；采用協(xié)方差分析，協(xié)變量為各自基線分，以及基線BMI 值

組別干預(yù)組對照組F 值P 值例數(shù)50 50 SANS-4.32±3.11 0.42±6.82 20.961＜0.001情感平淡或遲鈍-0.84±1.09 0.30±2.57 7.543 0.007思維貧乏-0.94±0.82-0.08±1.59 12.154 0.001意志缺乏-0.58±0.99 0.06±1.06 11.479 0.001興趣社交缺乏-1.58±1.40 0.02±1.52 28.643＜0.001注意障礙-0.38±0.64 0.12±1.22 5.575 0.020

2.2 兩組患者干預(yù)前后住院社會功能變化比較兩組住院社會功能評分差值，日常生活能力、始動性和交往維度評分差值或絕對值，干預(yù)組均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），社會性活動技能維度評分差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后住院社會功能及各維度評分差值比較Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

表4 兩組干預(yù)前后住院社會功能及各維度評分差值比較Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

注：差值=干預(yù)后-干預(yù)前；采用協(xié)方差分析，協(xié)變量為各自基線分，以及基線BMI 值

組別干預(yù)組對照組F 值P 值例數(shù)50 50 SSPI 2.84±2.23 0.96±3.17 18.093＜0.001日常生活能力0.28±0.61-0.04±0.78 7.222 0.008始動性和交往1.52±1.45 0.38±1.60 17.882＜0.001社會性活動技能1.04±0.99 0.62±1.31 2.226 0.139

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮水平及體質(zhì)量指數(shù)變化比較干預(yù)后SAS 評分，對照組提升至（60.22 ±3.82）分，干預(yù)組提升至（58.58 ± 3.46）分，兩組干預(yù)后均顯著高于干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)組患者平均減重（2.52 ± 2.14）kg，對照組平均增加（0.64 ±1.59）kg，干預(yù)組BMI 差值大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后焦慮及體質(zhì)量指數(shù)差值比較Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

表5 兩組干預(yù)前后焦慮及體質(zhì)量指數(shù)差值比較Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

注：差值=干預(yù)后-干預(yù)前；采用協(xié)方差分析，協(xié)變量為各自基線分或值，以及基線BMI 值

組別干預(yù)組對照組F 值P 值例數(shù)50 50 SAS 7.78±3.91 8.74±4.40 3.780 0.055 BMI（kg/m2）-0.97±0.77 0.23±0.56 70.318＜0.001

3 討論

3.1 病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能改善患者陰性癥狀長期住院易造成精神分裂癥患者產(chǎn)生行動遲緩，生活懶散，主動意識減退等問題，給患者的癥狀控制帶來挑戰(zhàn)，有效的康復(fù)活動能幫助穩(wěn)定期精神分裂癥患者改善陰性癥狀［10-11］，本研究經(jīng)過12 周強化訓(xùn)練，干預(yù)組患者陰性癥狀評分顯著低于對照組（P＜0.01），在思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、情感平淡或遲鈍、注意障礙等維度上，干預(yù)組均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），即干預(yù)組患者的總體陰性癥狀優(yōu)于對照組，并且在5 個維度上都有顯著的改善，這與虞金萍、楊莉蓉等［12-13］對康復(fù)活動改善陰性癥狀的研究結(jié)果一致，表明病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能良好地促進(jìn)患者的思維活動，恢復(fù)其意志活動，增加興趣社交，改善情緒活動，改善注意障礙。

3.2 病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能改善患者社會功能有效的康復(fù)活動能幫助住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者恢復(fù)社會功能［14］。綜合康復(fù)12周后，干預(yù)組患者住院社會功能評分顯著高于對照組，干預(yù)組在始動性和交往、日常生活能力維度有明顯改善，而在社會性活動技能維度上無差異，與趙靜、張素娟等［15-16］研究結(jié)果一致，表明病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的社會功能，尤其是在改善始動性和交往，以及日常生活能力維度上，這可能與病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了患者參加活動，豐富了其日常生活有關(guān)，但在社會性活動技能訓(xùn)練維度的效果上有待進(jìn)一步探究。

3.3 病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練能幫助患者舒緩焦慮，控制體質(zhì)量本研究住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者基線焦慮評分處于輕度焦慮低值水平，高于劉賜蓮、李秀環(huán)等［17-18］研究結(jié)果，這可能與研究開展期間新冠肺炎疫情，患者從新聞，報紙，廣播等各個渠道獲知新冠肺炎的發(fā)生，擔(dān)心家人和個人健康，以及家庭收入減少，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等有關(guān)。而進(jìn)入全封閉管理后，干預(yù)組SAS 評分提升至輕度焦慮高值水平，對照組達(dá)到中度焦慮低值水平。這可能與其獲知新型冠狀病毒肺炎疫情在全球進(jìn)一步蔓延加重，以及醫(yī)院實施嚴(yán)格的全封閉管理，停止家屬探視，患者更擔(dān)心家人以及自己的健康有關(guān)。但干預(yù)后干預(yù)組SAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），這表明雖然兩組患者的焦慮值都有上升，但干預(yù)組上升幅度要顯著小于對照組，可能與病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者參加活動和溝通，間接緩解了焦慮有關(guān)；此外體質(zhì)量指數(shù)的改變上，對照組有增加，干預(yù)組有降低，兩組差值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），鑒于本研究只限定治療上維持原抗精神病藥物，未對藥物具體種類及劑量做對比，因此減重只是可能與病房內(nèi)綜合康復(fù)訓(xùn)練短期內(nèi)促進(jìn)了患者運動，以及疫情期間全封閉管理限制家屬探視，患者的零食來源減少有關(guān)，長期減重效果有待進(jìn)一步探究。

3.4 綜合康復(fù)訓(xùn)練滿足病房內(nèi)實際康復(fù)需求目前國內(nèi)精神專科醫(yī)院仍以封閉病房為主［19-20］，住院精神分裂癥患者多，康復(fù)需求量大，但工作人員卻相對不足［21］，康復(fù)資源短缺，不利于患者精神癥狀的穩(wěn)定［21］，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，住院患者精神癥狀不穩(wěn)定增加了臨床一線護(hù)理工作量，有研究通過“滴滴護(hù)士”來緩解精神科病房護(hù)理人力緊張及改善焦慮抑郁情緒［22］，給人力資源管理帶來啟發(fā)。傳統(tǒng)康復(fù)多在康復(fù)科展開，對環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)及人力要求高，且參與者數(shù)量有限［23-24］，這與住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者對康復(fù)需求量大形成矛盾。尤其在當(dāng)下新冠肺炎疫情常態(tài)化防控背景下，精神衛(wèi)生機構(gòu)實施嚴(yán)格的封閉管理［25］。如何利用有限的人力，物力資源，即保證患者安全，又幫助其恢復(fù)社會功能，改善陰性癥狀，在封閉病房內(nèi)開展綜合康復(fù)訓(xùn)練不失為一種有效解決辦法。此外，該模式對施設(shè)備及專業(yè)技能要求不高，簡單易行，適合病房內(nèi)開展，能更好地契合住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者的康復(fù)需求。

綜上所述，病房內(nèi)綜合康復(fù)模式覆蓋面廣、操作便捷，更能滿足住院穩(wěn)定期精神分裂癥患者對康復(fù)的實際需求，幫助其改善其陰性癥狀，促進(jìn)社會功能，緩解焦慮情緒，控制體質(zhì)量。為現(xiàn)階段國內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，尤其是精神科封閉病房，提供了一種病房內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練的新思路。