吳巧，薄祿龍，張麗君，錢曉春，韓燁，俞海萍

(1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，上海 200120；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)部，上海 200433；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200123)

呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2)指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣中含有的CO2的壓力，經(jīng)鼻導(dǎo)管旁流式PetCO2監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)直觀，可反映患者呼吸和通氣情況以及循環(huán)代謝變化[1]。全身麻醉患者蘇醒早期加強(qiáng)PetCO2監(jiān)測(cè)，能使可預(yù)防性的麻醉不良事件發(fā)生率降低93%[2]。 目前，臨床上常用脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)或胸腹部起伏情況來判斷患者的呼吸，但SpO2監(jiān)測(cè)存在滯后[3]。胃腸腫瘤患者多高齡、肝腎功能減退、術(shù)前由于禁食禁水和腸道準(zhǔn)備容易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，蘇醒期更易并發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥和不良事件[4]。本研究旨在基于PetCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)調(diào)查麻醉后監(jiān)護(hù)治療室(post-anesthesia care unit，PACU)胃腸外科腫瘤患者氣管導(dǎo)管拔除(以下簡(jiǎn)稱“拔管”)后呼吸系統(tǒng)不良事件(以下簡(jiǎn)稱“不良事件”)的發(fā)生現(xiàn)狀，為今后PACU患者呼吸管理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年12月至2021年1月，便利抽樣法選取某院全身麻醉術(shù)后帶氣管導(dǎo)管入住PACU的擇期胃腸外科腫瘤患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分級(jí)1-3級(jí)；(2)擇期手術(shù)；(3)帶氣管導(dǎo)管入住PACU。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并嚴(yán)重的循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾??；(2)術(shù)中術(shù)后發(fā)生反流、誤吸、嚴(yán)重惡心嘔吐等不良反應(yīng)；(3)合并精神疾病。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：CHEC2021-032)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表，包括一般人口學(xué)資料(年齡、性別、BMI、既往史)和手術(shù)麻醉相關(guān)資料(ASA分級(jí)、全身麻醉方式、手術(shù)方式、疾病診斷、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng))。(2)PACU患者拔管后30 min內(nèi)PetCO2監(jiān)測(cè)記錄單，包括PACU患者蘇醒情況、不良事件、發(fā)生時(shí)刻、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生次數(shù)及人數(shù)等。

1.2.2 監(jiān)測(cè)方法 所有帶氣管導(dǎo)管入住PACU的患者常規(guī)取>30°半臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置監(jiān)護(hù)儀SpO2報(bào)警值為95%。根據(jù)氣管拔管指征，待患者完全清醒后由一位麻醉主治醫(yī)師評(píng)估并拔管[5]?；颊甙喂芎蟪Ｒ?guī)接口鼻式呼氣末CO2監(jiān)測(cè)型鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，鼻導(dǎo)管另一端連接旁流式呼氣末CO2監(jiān)測(cè)模塊(pm6000插件式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司)。從拔管即刻開始計(jì)時(shí)，分別記錄不良事件發(fā)生時(shí)刻(即距離拔管即刻的時(shí)間)、持續(xù)時(shí)間(從不良事件開始出現(xiàn)到停止的時(shí)間)。相關(guān)信息記錄于PACU患者拔管后30 min內(nèi)PetCO2監(jiān)測(cè)記錄單。當(dāng)SpO2報(bào)警值出現(xiàn)時(shí)不干預(yù)，SpO2低于90%時(shí)給予喚醒患者、托下頜、增加氧流量和面罩給氧等干預(yù)，必要時(shí)放置口鼻咽通氣道、再插管或轉(zhuǎn)入ICU等?；颊甙喂芎笥^察至少30min后，無不良事件且Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)符合出室評(píng)分，護(hù)送患者回病房，若病情發(fā)生嚴(yán)重變化，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入ICU。

1.2.3 不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究通過PetCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)患者呼吸情況，將呼吸暫停、呼吸抑制、去氧飽和、低氧血癥和嚴(yán)重缺氧記錄為蘇醒期呼吸系統(tǒng)不良事件[6]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，本研究中呼吸暫停指呼氣末CO2波形中斷超過20～30 s[7]；呼吸抑制是指呼吸頻率≤5次/min、PetCO2≤15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≥55 mmHg、較基線上升或下降≥10mmHg、或呼氣末CO2波形消失≥30s[8]；去氧飽和是指SpO2的下降，數(shù)值處于90%～95%，且持續(xù)時(shí)間超過15 s[9]；低氧血癥指患者在1個(gè)大氣壓下呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓低于60 mmHg或呼吸空氣時(shí)SpO2低于90%，當(dāng)SpO2低于85%定義為嚴(yán)重缺氧[10]。

1.2.4 資料的收集 由2名PACU麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和錄入。其中，一般情況調(diào)查表中的信息通過嘉和電子病歷系統(tǒng)和DoCare麻醉信息系統(tǒng)采集，PACU患者拔管后30 min內(nèi)PetCO2監(jiān)測(cè)記錄單由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核的三年以上護(hù)師職稱的麻醉護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)采集和核對(duì)，筆者本人不參與記錄過程。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料特征 共納入236例患者，男151例，女85例；年齡25～84歲，平均(58.67±12.23)歲；BMI 15.55～33.41，平均(23.41±3.18)；單純靜脈麻醉 3例、靜吸復(fù)合麻醉233例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)218例、Ⅲ級(jí)12例；開腹手術(shù)48例、腹腔鏡手術(shù)118例。

2.2 PACU患者蘇醒情況 236例患者中，1例因蘇醒延遲致轉(zhuǎn)出延遲，其余均順利蘇醒。拔管后PACU患者監(jiān)測(cè)時(shí)間35～79 min，平均(45±8.29)min，PACU患者監(jiān)測(cè)總時(shí)間40～210 min，平均(65±18.33)min。

2.3 不良事件的發(fā)生情況

2.3.1 不良事件的發(fā)生率 236例患者中， 120例(50.85%)發(fā)生呼吸暫停、101例(42.80%)發(fā)生呼吸抑制、68例(28.81%)發(fā)生去氧飽和、50例(21.19%)發(fā)生低氧血癥，5例(2.12%)發(fā)生嚴(yán)重缺氧。101例呼吸抑制患者中有90例發(fā)生過呼吸暫停。68例去氧飽和患者中有66例發(fā)生過呼吸抑制。50例低氧血癥患者中有49例患者在低氧血癥發(fā)生前分別發(fā)生了呼吸抑制和去氧飽和，44例患者曾發(fā)生呼吸暫停。

2.3.2 不良事件的發(fā)生次數(shù)、首次發(fā)生時(shí)間 5種不良事件中，除嚴(yán)重缺氧發(fā)生1次，分別有17.5%的呼吸暫?；颊?、3.96%的呼吸抑制患者、1.47%的去氧飽和患者、1.00%的低氧血癥患者分別發(fā)生2次及以上相對(duì)應(yīng)的不良事件。71.66%的呼吸暫停、67.32%的呼吸抑制、51.47%的去氧飽和、52.00%的低氧血癥和40.00%的嚴(yán)重缺氧首次發(fā)生時(shí)刻集中在拔管后3 min內(nèi)。此外，5例嚴(yán)重缺氧患者中有2例分別發(fā)生2次及以上的呼吸暫停和呼吸抑制。5種不良事件的發(fā)生次數(shù)及首次發(fā)生時(shí)刻比較，見表1。

表1 5種不良事件的發(fā)生次數(shù)及首次發(fā)生時(shí)刻比較[n(%)]

2.3.3 不良事件首次發(fā)生的持續(xù)時(shí)間 呼吸抑制、去氧飽和、低氧血癥和嚴(yán)重缺氧患者中首次持續(xù)時(shí)間1 min以上的患者分別為74例(73.26%)、32例(47.05%)、21例(42.00%)和5例(100%)。不良事件首次發(fā)生的持續(xù)時(shí)間情況見表2。

表2 5種不良事件首次發(fā)生的持續(xù)時(shí)間情況

2.3.4 發(fā)生2次及以上的不良事件 120例呼吸暫?；颊咧?，21例發(fā)生2次及以上，其中2次及以上的呼吸暫停發(fā)生在拔管后2 min內(nèi)的有3例、>2～3 min的有2例、>3～5 min的有3例,>5～10 min的有10例、>10～15 min的有1例，>15 min的有2例。101例呼吸抑制患者中，4例發(fā)生2次及以上，其中2次及以上的呼吸抑制發(fā)生在拔管后1 min內(nèi)的有2例，1～3 min的有2例。各有1例發(fā)生2次及以上去氧飽和和低氧血癥，其第2次的去氧飽和和低氧血癥分別發(fā)生在拔管后420 s和60 s。

3 討論

3.1 PACU胃腸外科腫瘤患者全麻拔管后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生現(xiàn)況

3.1.1 不良事件的發(fā)生率高且相互影響 全身麻醉蘇醒早期為病情多變期，患者常會(huì)發(fā)生各類不良事件[11]。Bruins等[12]報(bào)道，PACU患者呼吸相關(guān)不良事件發(fā)生率為22.1%，以低氧血癥為主。氣管拔管是患者由輔助通氣轉(zhuǎn)成自主呼吸的重要分界點(diǎn)，氣管拔管早期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率高[13]。本研究中，呼吸暫停、呼吸抑制、去氧飽和、低氧血癥和嚴(yán)重缺氧呈遞進(jìn)關(guān)系，發(fā)生去氧飽和、低氧血癥和嚴(yán)重缺氧的患者多繼發(fā)于呼吸暫停、呼吸抑制，如果不及時(shí)干預(yù)將會(huì)發(fā)展為低氧血癥，增加安全隱患和醫(yī)療成本[14]。文獻(xiàn)[15]報(bào)道，PACU全身麻醉胸腔鏡患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率為28.4%，發(fā)生率高于本研究，可能與本研究中的胃腸腫瘤患者多高齡、肺功能逐漸減退，再加上麻醉藥物代謝緩慢和藥物容易蓄積以及胸科手術(shù)術(shù)后容易發(fā)生阿片類藥物相關(guān)性呼吸抑制等[16]有關(guān)。王樹欣等[9]對(duì)在PACU的3181例非心胸手術(shù)患者全麻蘇醒早期去氧飽和的現(xiàn)況研究發(fā)現(xiàn)，去氧飽和、低氧血癥和嚴(yán)重缺氧的發(fā)生率分別為4.06%、2.51%和2.51%，結(jié)果低于本研究，可能與本研究只研究患者拔管后的情況，且不同于王樹欣的研究對(duì)象，本研究的研究對(duì)象即胃腸腫瘤患者本身就是高齡居多有關(guān)。Sun等[17]對(duì)高危人群缺氧情況研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8%的患者發(fā)生嚴(yán)重缺氧，結(jié)果高于本研究，主要與本研究的研究對(duì)象非缺氧的高危人群有關(guān)。雖然不同研究中不良事件發(fā)生率略不同，但均提示不良事件整體發(fā)生率較高，且不及時(shí)干預(yù)會(huì)加重缺氧，值得關(guān)注。

3.1.2 不良事件發(fā)生相對(duì)集中且頻發(fā) 呼吸暫停、呼吸抑制、去氧飽和和低氧血癥均發(fā)生2次及以上，且每種不良事件均有至少51.47%發(fā)生在拔管后3 min內(nèi)，且至少42.00%的患者持續(xù)時(shí)間達(dá)1 min以上，同時(shí)所有2次呼吸抑制均發(fā)生在拔管后3 min內(nèi)，說明拔管后3 min內(nèi)為不良事件高發(fā)時(shí)間，王樹欣等[9]研究結(jié)果顯示，拔管后5 min內(nèi)發(fā)生去氧飽和、低氧血癥以及嚴(yán)重缺氧等不良事件的患者占84.62%，入室1 min內(nèi)發(fā)生去氧飽和、低氧血癥以及嚴(yán)重缺氧等不良事件的患者占78.72%。不良事件的發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，提示PACU患者拔管早期是不良事件的高發(fā)時(shí)期，PACU麻醉護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)拔管早期患者的監(jiān)護(hù)，增加巡視頻率，切實(shí)做到盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件且及時(shí)有效干預(yù)。

3.2 PetCO2監(jiān)測(cè)的優(yōu)越性 ASA已規(guī)定將PetCO2監(jiān)測(cè)列為全身麻醉期間基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目[18]，但是PetCO2監(jiān)測(cè)并未在PACU拔管后患者中得到普及和應(yīng)用，PetCO2與PaCO2存在高度相關(guān)性，可真實(shí)反映患者通氣狀態(tài)[13]。SpO2監(jiān)測(cè)會(huì)因灌注延遲、干擾、測(cè)量再分析而延遲30～60 s[3]，有研究[20]報(bào)道，SpO2的假報(bào)警率可高達(dá)90%[19]。PetCO2監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的發(fā)生率是僅通過SpO2和胸廓起伏觀測(cè)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的發(fā)生率的17倍。高有俊[13]報(bào)道，通過PetCO2監(jiān)測(cè)成功處理了包括氣管插管損傷、低氧血癥、通氣過度等在內(nèi)的不良事件。不良事件的高發(fā)生率和相對(duì)集中的發(fā)生時(shí)刻以及較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間均使患者面臨較高的安全隱患。PetCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者缺氧性損害，彌補(bǔ)單純SpO2監(jiān)測(cè)的不足和缺陷，指導(dǎo)麻醉護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，避免不必要的醫(yī)療糾紛[14]。本研究中使用的口鼻式PetCO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可以同時(shí)采集經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔呼出的CO2且耐受性良好，既不影響患者的氧氣供應(yīng)也保證了數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，PetCO2目前已被各大指南推薦，使用價(jià)值高，值得推廣。

3.3 局限性 本研究存在一定局限性，包括研究對(duì)象數(shù)目少，研究群體相對(duì)集中，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象數(shù)量和范圍。同時(shí),基于本研究，筆者下一步將著眼于呼吸抑制的危險(xiǎn)因素分析，從而探索針對(duì)性護(hù)理干預(yù)策略。