李玉，陳可英，周黎輝

(1.寧波市象山縣衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校 門診部，浙江 寧波 315700； 2.寧波市象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán) 骨科，浙江 寧波 315700)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是指由各種心血管疾病發(fā)展到終末階段而引起患者出現(xiàn)乏力、心功能及運(yùn)動(dòng)耐力下降等癥狀的疾病[1]。隨著人口老齡化的快速增長(zhǎng)，年齡≥60歲的人群中，CHF患病率高達(dá)6%～10%，已成為嚴(yán)重威脅老年人生命健康的重大公共衛(wèi)生問題[2]。在循證醫(yī)學(xué)模式下，推薦老年CHF患者進(jìn)行有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)，而步行運(yùn)動(dòng)是最簡(jiǎn)單、安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式，可顯著提高心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，利于患者心功能的恢復(fù)。但在缺乏科學(xué)指導(dǎo)的情況下，患者常出現(xiàn)單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足等問題[3]。時(shí)機(jī)理論由Cameron等[4]于2008年在研究腦卒中患者照顧中提出的，該理論將疾病或治療過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期及適應(yīng)期不同階段，在每個(gè)階段圍繞信息、情感、工具及評(píng)價(jià)等需求進(jìn)行研究，以滿足照顧者及患者動(dòng)態(tài)變化需求。以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練主要應(yīng)用于冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極影響[5]。本研究旨在以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)對(duì)老年CHF患者制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，為滿足老年CHF患者的運(yùn)動(dòng)需求，改善身體機(jī)能提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年9月至2020年5月，便利抽樣法選取某三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科124例老年CHF患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(2)意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)；(3)雙下肢功能正常；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤終末期或無自主活動(dòng)；(2)合并慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、肺部感染及呼吸衰竭者；(3)有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌者。

按時(shí)間先后將其分為對(duì)照組(n=61)和觀察組(n=63)。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、BMI指數(shù)、心衰病程、高血壓史、心功能分級(jí)、合并癥數(shù)量、水腫程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者在出院前48 h給予出院常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，包括告知患者門診隨訪時(shí)間、出院后飲食、戒煙戒酒、癥狀識(shí)別與監(jiān)測(cè)及用藥注意事項(xiàng)等，給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，建議患者可進(jìn)行慢走等運(yùn)動(dòng)，但對(duì)運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)頻率等不做要求。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由干預(yù)小組進(jìn)行基于時(shí)機(jī)理論的步行運(yùn)動(dòng)法干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由主治醫(yī)師、副主任護(hù)師及主管護(hù)師各1名、護(hù)師2名，共5名成員組成。小組成員均具有1年以上心臟康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后入組。

1.2.2.2 干預(yù)方案 見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)有氧耐力與心功能。采用6 min步行試驗(yàn)(6-min walking test,6MWT)[6]于干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月評(píng)價(jià)患者有氧耐力與心功能。該試驗(yàn)要求被試者在監(jiān)督下沿筆直走廊以最快速度來回行走，測(cè)量被試者6 min的步行距離，步行距離越長(zhǎng)表示被試者的有氧耐力與心功能越好。測(cè)試前禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。每位患者測(cè)試評(píng)估兩次，取兩次測(cè)量平均值。如測(cè)試過程中患者出現(xiàn)不耐受等情況，應(yīng)停止測(cè)試。(2)運(yùn)動(dòng)自我效能。采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表于干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月評(píng)定個(gè)體運(yùn)動(dòng)自我效能水平。該量表由李丹[7]編制，由15個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不自信”到“完全自信”分別賦分1～5分，量表得分15～75分，得分越高表明個(gè)體的運(yùn)動(dòng)自我效能水平越高。(3)運(yùn)動(dòng)恐懼。采用心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表于干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)恐懼。該量表由Back等[8]于2012年編制，雷夢(mèng)杰等[9]于2019年翻譯并修訂，該量表由運(yùn)動(dòng)回避(5個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)恐懼(4個(gè)條目)、危險(xiǎn)感知(4個(gè)條目)、功能障礙(4個(gè)條目)等4個(gè)維度組成。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“ 非常同意”分別賦分1～4分，其中條目4為反向計(jì)分，該量表總分為17～68分。得分越高，表明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.859。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，觀察組6-MWT評(píng)分、運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分低于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者6-MWT評(píng)分、自我效能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分情況的比較

3 討論

3.1 基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法能提高患者的有氧耐力與心功能水平 結(jié)果顯示，接受基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法干預(yù)的老年CHF患者6-MWT評(píng)分高于對(duì)照組，說明此方法能提高CHF患者的有氧耐力，與Prince等[10]研究一致。持續(xù)康復(fù)鍛煉可改善CHF患者左心室功能。本研究在CHF患者病情穩(wěn)定后，按照時(shí)機(jī)理論要求，依據(jù)患者各時(shí)期的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量特點(diǎn)，以循序漸進(jìn)的原則制定患者運(yùn)動(dòng)方案，通過長(zhǎng)期持續(xù)步行訓(xùn)練提高患者心排血量，促使患者左室重構(gòu)，提高患者有氧耐力的同時(shí)，改善患者的心功能。本研究通過微信打卡、視頻及電話等方式督促患者，使患者養(yǎng)成規(guī)律步行的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，雖然在干預(yù)初期部分患者為了完成任務(wù)而鍛煉，但是看到其他患者都能按時(shí)打卡鍛煉，也增加了這部分患者堅(jiān)持參與鍛煉的信心。Ellis等[11]對(duì)社區(qū)60歲以上老人進(jìn)行規(guī)律步行鍛煉研究，證實(shí)此方法能夠提高其有氧耐力。

3.2 基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法能改善患者的運(yùn)動(dòng)自我效能 結(jié)果顯示，接受基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法干預(yù)的老年CHF患者運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，說明基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法能改善老年患者的運(yùn)動(dòng)自我效能。步行運(yùn)動(dòng)法是簡(jiǎn)單、安全、低成本的運(yùn)動(dòng)形式[12]，便于接受與學(xué)習(xí)，迎合老年CHF患者的需求，且本研究對(duì)老年患者單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度做出要求，降低了老年CHF患者運(yùn)動(dòng)的顧慮，還能達(dá)到較好的運(yùn)動(dòng)效果。Lee等[13]認(rèn)為，步行運(yùn)動(dòng)可提高CHF患者的參與運(yùn)動(dòng)的自信心。另外，干預(yù)初期患者因擔(dān)心運(yùn)動(dòng)過量引起不適，參與鍛煉的信心不足，通過微信與干預(yù)小組成員及病友之間進(jìn)行互動(dòng)，增加了患者堅(jiān)持鍛煉的信心，每日微信打卡填報(bào)運(yùn)動(dòng)記錄使患者參與鍛煉的熱情增高。干預(yù)小組成員還會(huì)與打卡不足的患者私信，幫助患者解決問題，也提高了患者的運(yùn)動(dòng)自我效能。

3.3 基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法能降低患者的運(yùn)動(dòng)恐懼 運(yùn)動(dòng)恐懼是指由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導(dǎo)致的對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的過度、不合理的恐懼[14]。結(jié)果顯示，基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)能降低患者的運(yùn)動(dòng)恐懼。這與Golba等[15]研究結(jié)果一致。步行運(yùn)動(dòng)對(duì)改善患者動(dòng)態(tài)平衡起到積極的作用，在預(yù)防跌倒及改善老年CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼方面具有重要意義。但本研究患者運(yùn)動(dòng)恐懼僅為改善，這可能與患者病情與年齡有關(guān)，因此還需要患者在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)做好疾病管理。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論步行運(yùn)動(dòng)法能提高老年CHF患者的有氧耐力與心功能水平，改善運(yùn)動(dòng)自我效能，降低運(yùn)動(dòng)恐懼感。本研究因樣本量少，研究時(shí)間有限，研究結(jié)果的代表性及推廣性存在一定局限，希望在今后的研究中進(jìn)一步改善。