林祖銳，張 豪，孫曉東，丁春麗，趙曉濤，呂 全，魏 春，周耀武

瘧疾作為一個全球衛(wèi)生問題，在全球具有非常高的感染率和病死率。截至2018年，全球仍有2.28億人感染瘧疾，每年該疾病導(dǎo)致約40萬人死亡[1]，全球平均每天有一千多人死于瘧疾。

云南省自2010年啟動消除瘧疾計劃以來，本地感染瘧疾病例數(shù)持續(xù)下降，全省多個地區(qū)通過消除瘧疾考核評估。2016-2018年是云南省消除瘧疾最關(guān)鍵的3年，這3年實現(xiàn)了從全省最后1例本地病例到無本地感染，標(biāo)志著徹底阻斷了瘧疾在云南省的傳播，結(jié)束了一個數(shù)千年來嚴(yán)重危害人民群眾健康和生命安全的重大疾病。本文旨在對2016-2018年云南省瘧疾病例個案和疫點調(diào)查處置情況進(jìn)行綜合分析，評價消除瘧疾策略和措施的實施效果，為下一步消除瘧疾和防止輸入瘧疾再傳播工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 資料和數(shù)據(jù)來源 收集2016-2018年云南省16個州市的各級醫(yī)療和疾控機(jī)構(gòu)報告的瘧疾病例個案951份，疫點調(diào)查處置報告676份，瘧疾病例個案調(diào)查由疾控中心在病例報告后3 d內(nèi)完成，疫點調(diào)查處置由疾控中心在7 d內(nèi)完成，所有調(diào)查處置均按照國家消除瘧疾技術(shù)方案開展。

1.1.2 個案與疫點調(diào)查處置方法 縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的疑似、臨床診斷和確診瘧疾病例，應(yīng)在3 d內(nèi)組織完成流行病學(xué)個案調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括病例基本情況、流行病學(xué)史、治療史以及本次發(fā)病、診斷和治療情況。

疫點是指出現(xiàn)瘧疾病例的自然村、居民點或施工場所等區(qū)域。疫點調(diào)查包括基本情況、媒介按蚊種群調(diào)查和傳染源調(diào)查，疫點處置包括健康教育、擴(kuò)大治療、媒介控制等。

1.2 方法 提取報告中的個案流行病學(xué)、媒介監(jiān)測和媒介控制等數(shù)據(jù)，使用Microsoft Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和初步分析；使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對不同感染來源地的蟲種構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；使用ArcGIS 10.0軟件進(jìn)行疫點媒介監(jiān)測結(jié)果空間分布繪圖。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2016-2018年云南省報告951例瘧疾病例，年齡和性別的資料有1例數(shù)據(jù)不全。其中2016年報告413例，2017年報告325例，2018年報告213例；男女比例為718∶232；年齡分布見表1。

表1 2016-2018年云南省報告瘧疾病例年齡分布情況Tab.1 The age distribution of reported malaria cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.2 感染來源分布 云南省2016-2018年報告的全部病例中， 2016年德宏州盈江縣報告了1例本地間日瘧病例，隆陽區(qū)報告了1例復(fù)發(fā)病例，其余均為輸入病例，具體分布如表2。

表2 2016-2018年云南省瘧疾病例排名前10位的感染來源國家及其病例數(shù)Tab.2 Top 10 malaria infection source countries and numbers of malaria cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.3 蟲種分布

2.3.1 蟲種分布 所有報告病例中，以間日瘧為主(85.70%)，不同年份的蟲種分布情況見表3。

表3 2016-2018年云南省瘧疾病例蟲種分布情況Tab.3 Distribution of malaria species in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.3.2 非洲和東南亞輸入病例的蟲種對比 通過對非洲和東南亞地區(qū)感染的病例的蟲種構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗，顯示非洲和東南亞輸入云南省瘧疾病例蟲種構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=477.240，P<0.001)，其中非洲以惡性瘧為主，東南亞則以間日瘧為主，見表4。

表4 2016-2018年云南省瘧疾病例非洲和東南亞輸入蟲種構(gòu)成比Tab.4 The proportion of imported malaria cases from Africa and Southeast Asia in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.4 報告時間分布 2016-2018年共報告1例本地感染間日瘧病例，診斷和上報時間為4月15日，1例復(fù)發(fā)間日瘧病例，其余均為輸入性瘧疾病例。云南省境外輸入病例高峰期為4-7月份，其次在12月份也存在一個小高峰。輸入病例中東南亞輸入較多且存在顯著季節(jié)性，占88.20%(837/949)，而非洲輸入病例較少且在全年各個月份分布較均勻，無明顯季節(jié)性，僅占11.70%(111/949)，見圖1。

圖1 2016-2018年云南省輸入性瘧疾病例報告時間分布圖Fig.1 Time distribution of imported malaria case reports in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.5 報告地區(qū)分布

2.5.1 地區(qū)分布 2016-2018年全省16個州市均有瘧疾病例報告，其中德宏州、保山市和昆明市報告最多，這3個州市合計占全省報告病例總數(shù)的86.54%(923/951)，詳細(xì)情況見圖2。

圖2 2016-2018年云南省報告病例分布圖Fig.2 Distribution of reported cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.6 疫點分類情況 2016-2018年共處置676個疫點，各年度疫點分類見表5。

表5 云南省2016-2018年疫點分類表Tab.5 Classification of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.7 病例周圍主動病例篩查 2016-2018年合計處置瘧疾疫點676個，共開展病例周圍主動病例篩查19 716人次，檢出陽性16人次，篩查陽性率0.08%，所有檢出的陽性病例均上報病例并進(jìn)行調(diào)查處置,見表6。

表6 云南省2016-2018年病例周圍主動病例篩查情況表Tab.6 Active case screening around malaria foci in Yunnan province from 2016 to 2018

2.8 媒介監(jiān)測與控制

2.8.1 媒介監(jiān)測情況 報告的951例病例中，開展媒介調(diào)查的疫點668個，在形成疫點的媒介監(jiān)測中同時捕獲中華按蚊和微小按蚊的疫點有22個，僅捕獲中華按蚊的疫點120個，僅捕獲微小按蚊的疫點50個，捕獲其它按蚊的26個，未捕獲按蚊368個，非流行季節(jié)未開展媒介監(jiān)測82個。共捕獲中華、微小等9種按蚊，其中中華、微小、偽威氏、多斑4種按蚊屬于傳瘧媒介，其捕獲及分布情況詳見表7。

表7 云南省2016-2018年媒介監(jiān)測情況表Tab.7 Vector surveillance in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.2 主要媒介空間分布與時間分布 2016-2018年云南省捕獲中華按蚊的瘧疾疫點空間和平均數(shù)量時間分布圖，詳見圖3、圖4。

圖3 2016-2018年云南省捕獲中華按蚊的瘧疾疫點空間和平均數(shù)量時間分布圖Fig.3 Temporal and spatial distribution and average number of Anopheles sinensis captured of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

圖4 2016-2018年云南省捕獲微小按蚊的瘧疾疫點空間和平均數(shù)量時間分布圖Fig.4 Temporal and spatial distribution and average number of Anopheles minimus captured of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.3 媒介控制與監(jiān)測

2.8.3.1 疫點處置媒介控制實施情況 2016-2018年云南省所有瘧疾疫點處置過程中共噴灑了394次，合計消耗殺蟲劑1 145 kg，共室內(nèi)滯留噴灑面積198.24萬m2，詳情見表8。

表8 2016—2018年云南省瘧疾疫點處置室內(nèi)滯留噴灑情況統(tǒng)計Tab.8 Statistics of indoor residual spraying in the treatment of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.3.2 殺蟲劑抗性監(jiān)測 2017年在云南省開展了1次中華按蚊對常用殺蟲劑的抗性監(jiān)測，結(jié)果顯示該地區(qū)中華按蚊對高效氯氰菊酯和溴氰菊酯屬于抗性群體(見表9)。

表9 2017年德宏州盈江縣中華按蚊對常用殺蟲劑的抗性監(jiān)測統(tǒng)計表Tab.9 Statistical table of resistance surveillance for Anopheles sinensis to some insecticides in Yingjiang County, Dehong Prefecture in 2017

2.9 健康教育與重點人群防護(hù) 在開展疫點處置的同時開展現(xiàn)場口頭瘧疾宣教152場，對重點人群發(fā)放長效蚊帳2 712頂，發(fā)放驅(qū)蚊霜(乳)3 180支，發(fā)放宣傳折頁和瘧疾防護(hù)宣傳扇子6 485份，發(fā)放蚊香715盒。

3 討 論

2020年實現(xiàn)消除瘧疾是我國政府對國際社會做出的莊嚴(yán)承諾。云南省2010年與全國同步啟動消除瘧疾行動計劃以來，瘧疾病例逐漸下降，2017年起實現(xiàn)無本地感染病例報告，消除瘧疾工作成效顯著。

2016年4月15日云南省德宏州盈江縣疾病預(yù)防控制中心報告1例本地感染間日瘧病例，經(jīng)過省、州和縣級流行病學(xué)專家調(diào)研判定為云南省最后1例本地感染瘧疾病例，同時也被國家消除瘧疾專家組確定為全國最后1例本地感染瘧疾病例，全國已經(jīng)超過3年無本地瘧疾病例報告，標(biāo)志著我國目前已經(jīng)阻斷了本地瘧疾的傳播。但云南省邊境地區(qū)瘧疾傳播條件依然存在，接壤的境外緬甸邊境地區(qū)流行嚴(yán)重，如果傳染源發(fā)現(xiàn)不及時或疫點處置不徹底，仍有疫情再傳播的風(fēng)險。海南省三亞市和遼寧省丹東市本已多年無本地感染病例，2015年報告再次出現(xiàn)本地病例[2-3]，湖南省隆回縣在2018 年也報告了4 例輸入繼發(fā)的一代間日瘧病例[4]，再次證明了防止輸入再傳播工作一旦放松，瘧疾容易出現(xiàn)反彈。

隨著消除瘧疾工作的不斷推進(jìn)，輸入性瘧疾逐漸成為云南省報告病例的主體[5]。境外感染病例大規(guī)模輸入，對消除瘧疾和防止輸入再傳播將構(gòu)成巨大的挑戰(zhàn)和威脅[6-7]。2016-2018年云南省輸入性瘧疾病例中，每年均以緬甸輸入病例占比最多，分別占當(dāng)年病例報告數(shù)的84.02%、87.08%和84.98%，緬甸與云南接壤的邊境瘧疾高度流行，同時中緬邊境地區(qū)存在多種傳播媒介，年均跨境人口約1 452萬人次，局部“一寨兩國、一城兩國”地區(qū)傳瘧媒介可飛越國境傳播[8]，導(dǎo)致中緬邊境地區(qū)消除瘧疾成果鞏固仍面臨巨大威脅[9]。防止中緬邊境輸入瘧疾再傳播仍然是我省乃至我國接下來一段時間還將面臨的重大挑戰(zhàn)。

2016-2018年中國報告瘧疾病例以惡性瘧為主，占總病例數(shù)的64.95%(5 745/8 845)，間日瘧僅占19.02%(1 682/8 845)[10，12]。但云南省情況正好相反，以間日瘧為主，占病例總數(shù)的85.70%(815/951)，惡性瘧僅占12.41%(118/951)。這與我省輸入病例以東南亞間日瘧為主高度相關(guān)(東南亞輸入病例占報告病例總數(shù)的88.01%)，同時東南亞輸入病例又以間日瘧為主，占94.38%(790/837)，而惡性瘧病例主要來自于非洲輸入，占非洲輸入病例的72.07%(80/111)，卡方檢驗表明非洲和東南亞來源的瘧原蟲蟲種構(gòu)成具有顯著差異。

隨著世界經(jīng)濟(jì)全球化及中國“一帶一路”戰(zhàn)略的實施， “一帶一路”沿線瘧疾高流行區(qū)給我國帶來的輸入性瘧疾影響范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，給云南省疫情相對穩(wěn)定的內(nèi)陸地區(qū)也帶來了潛在的傳播風(fēng)險[13]?？傮w上看2016-2018年云南省境外輸入病例高峰期為4-7月份，與東南亞輸入病例的情況一致，存在明顯的季節(jié)性，而非洲輸入病例在全年各個月份分布較均勻，未出現(xiàn)明顯的季節(jié)性，但需要注意的是我省瘧疾輸入病例在12月份也存在一個小高峰，這可能與春節(jié)期間返鄉(xiāng)人員增多有關(guān)，提示必須高度警惕春節(jié)等節(jié)假日瘧疾的境外輸入問題。

歷史上云南省傳瘧媒介有中華、微小、偽威氏、多斑、大劣、嗜人、昆明和吉普等8按蚊種[16]。2016-2018年云南省所有疫點媒介監(jiān)測捕獲傳瘧媒介僅有有4種，媒介種類的減少與近年來經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，農(nóng)作物種類等生產(chǎn)生活方式的改變有關(guān)，比如在近5年全省瘧疾媒介監(jiān)測中，均未再捕獲到曾經(jīng)是云南省滇東北地區(qū)重要傳瘧媒介的嗜人按蚊。另外中華按蚊雖不是高效傳瘧媒介，但有研究顯示種群數(shù)量龐大的中華按蚊有能力維持一個地區(qū)瘧疾的低度流行，而且在一定條件下甚至可引起暴發(fā)性流行[14-15]。本次疫點媒介監(jiān)測結(jié)果顯示中華按蚊數(shù)量較多，分布廣泛，在瘧疾疫點處置時也應(yīng)高度關(guān)注。

2016-2018年云南省所有瘧疾疫點處置過程中共噴灑了394次，合計消耗殺蟲劑1 145 kg，室內(nèi)滯留噴灑面積198.24萬m2，其中使用最多的是高效氯氰菊酯、高效氯氟氰菊酯和氟氯氰菊酯，2017年在德宏州盈江縣媒介按蚊對常用殺蟲劑的抗性監(jiān)測結(jié)果顯示高效氯氰菊酯出現(xiàn)抗性。

中緬邊境地區(qū)防止輸入瘧疾再傳播仍然是云南省乃至全國接下來一段時間還將面臨的重大挑戰(zhàn)，在春節(jié)等節(jié)假日期間必須加強(qiáng)對境外瘧疾輸入病例的發(fā)現(xiàn)、追蹤和管理，在重點地區(qū)開展常用殺蟲劑的敏感性監(jiān)測，科學(xué)指導(dǎo)開展媒介控制。

利益沖突：無