祝 凱 代敏慧 張鈺華 王 芳 陳 鵬 劉芷琳 吳仕筠

（吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院 湖南·吉首 416000）

妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種為孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱(chēng)糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱(chēng)為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）。國(guó)內(nèi)外許多研究都表明GDM可引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血等多種不良分娩后果，還會(huì)造成胎兒窘迫、巨大兒及新生兒窒息、新生兒血糖異常等多種新生兒不良結(jié)局。我國(guó)目前GDM發(fā)病率約為1%-5%，且隨著二胎政策的普及，有呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。本次我們主要研究的為妊娠期糖尿?。℅DM）對(duì)產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥如產(chǎn)婦生殖道感染和對(duì)新生兒不良結(jié)局如新生兒高膽紅素血癥的影響，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

回顧性分析2019年1月-2019年6月在湘西自治州人民醫(yī)院產(chǎn)檢的390例產(chǎn)婦的臨床資料，其中130例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦為GDM組，同期接受常規(guī)產(chǎn)檢260例健康產(chǎn)婦設(shè)為非GDM組。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有產(chǎn)婦均符合病情實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，且明確本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒆栽负炇鹬橥鈺?shū)；（2）患者妊娠、生產(chǎn)期間并未服用過(guò)抗血小板凝結(jié)性藥物；（3）懷孕期間并未出現(xiàn)嚴(yán)重貧血癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)麻醉藥物與常規(guī)控制血糖藥物過(guò)敏者；（2）患有大型免疫性功能障礙產(chǎn)婦或者精神癥狀嚴(yán)重者；（3）有嚴(yán)重的心肝肺腎等重要器官疾?。唬?）存在其他內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者。（5）糖尿病合并妊娠者。

1.4 檢查方法

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《妊娠合并糖尿病診治指南（2017）》）：在檢查前一晚00:00以后禁食禁飲，上午8:00后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血2～3mL，再將75 g葡萄糖粉溶于200mL水中，于5 min內(nèi)喝完，抽取孕婦喝糖水后第1、2 h的靜脈血，檢測(cè)血糖采用氧化酶法進(jìn)行血清血糖水平檢測(cè)?？崭?fàn)顟B(tài)和服糖后1 h和2 h，靜脈血漿中葡萄糖值有一項(xiàng)在標(biāo)準(zhǔn)閾值區(qū)間內(nèi)即診斷為妊娠期糖尿?。?.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L， 10.0 mmol/L≤1 h血糖， 8.5 mmol/L≤2 h血糖＜11.1 mmol/L。當(dāng)孕早期單純空腹血糖＞5.1mmol/L時(shí)，不能診斷GDM，需要隨訪再次確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)于連續(xù)變量先行正態(tài)分布檢驗(yàn)（Shapiro-Wilk，S-W檢驗(yàn)），若計(jì)量資料服從正態(tài)分布，則采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。若計(jì)量資料不服從正態(tài)分布特征，則采用中位數(shù)描述，兩組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。對(duì)于計(jì)數(shù)資料組間率比較采用Pearson檢驗(yàn)、連續(xù)性校正 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

GDM組與非GDM組在年齡、孕次、產(chǎn)次方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。具體見(jiàn)表1。

表1：一般情況比較

2.2 GDM對(duì)孕婦的影響

在早產(chǎn)、高脂血癥、生殖道感染中，GDM組發(fā)病率均明顯高于非GDM組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在終止妊娠方式上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2：GDM組與非GDM組兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及終止妊娠方式

2.3 兩組新生兒不良情況發(fā)生比較

在比較胎兒窘迫、胎膜早破、巨大兒、新生兒發(fā)育異常、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥中，GDM組與非GDM組均存在顯著性差異（P＜0.05）。具體見(jiàn)表3。

表3：GDM組與非GDM組新生兒不良情況比較

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦在早產(chǎn)、高脂血癥、生殖道感染中發(fā)病率均明顯高于非GDM組，在終止妊娠方式上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

究其原因，可能為產(chǎn)婦體內(nèi)血糖水平升高后，羊水中的糖量也隨之升高，刺激羊水過(guò)度分泌，誘發(fā)胎膜早破或者早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。產(chǎn)婦血糖水平升高誘導(dǎo)胰島素的分泌，胰島素能夠促進(jìn)脂肪合成貯存，促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，抑制脂肪分解氧化，減少血中的游離脂肪酸，造成脂肪蓄積，機(jī)體長(zhǎng)期處于高胰島素狀態(tài)，就會(huì)造成血脂升高、脂肪代謝旺盛。

GDM孕婦機(jī)體會(huì)分泌過(guò)多的胰島素拮抗激素，引起糖耐量下降，血糖水平升高，抑制中性粒細(xì)胞吞噬病原體的功能，使感染概率增加，導(dǎo)致生殖道感染，病原菌感染主要以革蘭陽(yáng)性球菌為主，革蘭陰性菌次之。據(jù)以往的文獻(xiàn)報(bào)道，GDM孕婦的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于非GDM組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在本次收集臨床資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)孕婦要求剖宮產(chǎn)的意愿較之前強(qiáng)烈，導(dǎo)致整體剖宮產(chǎn)率上升，分析兩組剖宮產(chǎn)率相差不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在比較胎兒窘迫、胎膜早破、巨大兒、新生兒發(fā)育異常、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥中，GDM組與非GDM組均存在顯著性差異。

GDM 孕婦異常升高的血糖可持續(xù)通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒高血糖，胎兒長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境下，會(huì)刺激生成大量胎兒胰島細(xì)胞，引起胰島素水平不斷上升，最終表現(xiàn)出高胰島素血癥。胎兒高胰島素血癥在整個(gè)孕期都對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育起到促進(jìn)作用，其介導(dǎo)脂肪的生成，并加速蛋白質(zhì)的合成代謝，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)的過(guò)度生長(zhǎng)形成巨大兒。高胰島素血癥還會(huì)減少胎兒肺泡表面的活性物質(zhì)，延長(zhǎng)肺泡細(xì)胞成熟時(shí)間，引起胎兒窘迫，增加早產(chǎn)、新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究可知，通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、胰島素等干預(yù)方式可實(shí)現(xiàn)對(duì)妊娠期糖尿病的控制。單純的飲食運(yùn)動(dòng)治療對(duì)大部分GDM孕婦能夠獲得良好的療效，但仍有一部分GDM孕婦需要藥物治療才能夠?qū)⒀强刂频秸７秶?。孕期單純飲食運(yùn)動(dòng)治療效果不佳的GDM孕婦，通過(guò)規(guī)范的使用胰島素能夠迅速有效降低血糖水平；妊娠期使用胰島素安全性較高，可幫助患者抑制體內(nèi)的糖原分解與糖原異生，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體胰島素的平衡，減少高血糖帶來(lái)的危害，改善母嬰結(jié)局，且并不明顯增加不良事件發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)GDM患者實(shí)施個(gè)體化膳食食譜和體重管理的綜合措施，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)干預(yù)以及孕婦家屬的參與度，可有效控制GDM患者體重增長(zhǎng)，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。因此，重視孕期糖尿病的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、系統(tǒng)管理、規(guī)范化治療(包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、胰島素治療)，在用藥治療基礎(chǔ)上注重健康宣教、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、嚴(yán)密孕期監(jiān)測(cè)，使患者自身了解更多疾病相關(guān)知識(shí)，保證孕期營(yíng)養(yǎng)充足攝取，通過(guò)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)了解身體狀況，發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)處理，將風(fēng)險(xiǎn)控制到最低，才能保證最高的妊娠安全性，減少母嬰不良結(jié)局。