楊蓓蕾 萬(wàn)夢(mèng)嫻

失能老人即年滿60周歲、失去全部或部分生活自理能力且依賴于他人、需要他人照護(hù)的群體。按國(guó)際通用的日常生活能力ADL（Activities of Daily Living）量標(biāo)，老人的失能程度可分為輕度失能、中度失能和重度失能。失能老人因生活自理能力受限，需要通過(guò)照護(hù)服務(wù)獲得相應(yīng)的日常生活功能。照護(hù)服務(wù)又分為正式照護(hù)和非正式照護(hù)。其中，正式照護(hù)（formal care）是指基于法律政策，通過(guò)公共融資的方式向符合條件的申請(qǐng)者提供照護(hù)服務(wù)，包括機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)以及其他對(duì)照護(hù)服務(wù)提供者的支持行為，體現(xiàn)的是國(guó)家在老年照護(hù)中的責(zé)任；非正式照護(hù)（informal care）是不受政府法律法規(guī)監(jiān)管，多數(shù)是不付費(fèi)的照護(hù)服務(wù)，主要是由配偶、子女或其他親屬以及志愿組織提供①Bettio.F and Plantenga.J，Comparing Care Regimes in Europe.United Kingdom：Feminist Economics，2004，p.85.。

隨著我國(guó)人口日益老齡化和高齡化，老年人口中的失能人數(shù)也愈益增長(zhǎng)。截至2019年，我國(guó)60歲及以上人口數(shù)近2.5億，失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)，對(duì)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)龐大且剛性的需求。②關(guān)于開(kāi)展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作的通知（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2019］48號(hào)），http：//bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2019-08-28/10697.html［2019-08-28］預(yù)計(jì)2030年和2050年，我國(guó)失能老人人數(shù)將分別達(dá)到6168萬(wàn)和9750萬(wàn)①李志宏等：《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》，載《老齡科學(xué)研究》2015年第3期，4-34頁(yè)。。這意味著我國(guó)未來(lái)需要看護(hù)和長(zhǎng)期護(hù)理的失能老年人基數(shù)巨大。雖然上海、青島等15個(gè)城市已在進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)，然而，迄今國(guó)家層面針對(duì)失能老人的正式照護(hù)即長(zhǎng)期照護(hù)在制度上尚未形成。如何構(gòu)建具有中國(guó)特色的長(zhǎng)期照護(hù)制度，使失能老年人安享有尊嚴(yán)的晚年，是我國(guó)亟待解決的重要課題。

人口老齡化是全球面臨的共同難題。在人口老齡化程度高于中國(guó)的歐洲國(guó)家，根據(jù)國(guó)家和家庭的責(zé)任劃分，長(zhǎng)期照護(hù)制度分為三種類(lèi)型：個(gè)人主義模式（individualistmodel，國(guó)家是照護(hù)的主要責(zé)任主體）、家庭照護(hù)模式（family care model，家庭是照護(hù)的主要責(zé)任主體）和歐洲大陸國(guó)家模式（continentalmodel，國(guó)家和家庭是主要責(zé)任者）②劉德浩：《長(zhǎng)期照護(hù)制度中的家庭團(tuán)結(jié)與國(guó)家責(zé)任--基于歐洲部分國(guó)家的比較分析》，載《人口學(xué)刊》2016年第4期，36-47頁(yè)。。其中，屬于歐洲大陸國(guó)家模式的法國(guó)是全球最早步入老齡化的國(guó)家，已形成別具一格的長(zhǎng)期照護(hù)混合供給體系，包括個(gè)人自主津貼、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)津貼等。法國(guó)對(duì)于失能老人的社會(huì)政策導(dǎo)向是以社區(qū)為基本單位，重視各大主體之間的合作。較之于其他歐洲國(guó)家，法國(guó)與中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景相似、家庭文化觀念相近，且在長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域?qū)嵺`了二十多年，有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。作為社會(huì)福利和正式照護(hù)（formal care），失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)制度更多體現(xiàn)的是國(guó)家在照護(hù)中的責(zé)任。本文通過(guò)對(duì)法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度的緣起（即形成和發(fā)展）、實(shí)踐模式（包括享受對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、運(yùn)行機(jī)制及資金來(lái)源、存在問(wèn)題等方面）及其對(duì)我國(guó)的啟示，以期窺一斑而見(jiàn)全貌，為構(gòu)建具有中國(guó)特色的長(zhǎng)期照護(hù)制度提供有益借鑒。

一、法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度緣起

雖然法國(guó)自1865年就步入老齡化社會(huì)，然其對(duì)失能老人照護(hù)政策的演變卻經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，直到1986年的“布朗報(bào)告”（Braun Report），法國(guó)老人依賴問(wèn)題才第一次成為公共議題③Jo?l.M.E，et al，The Long-term Care System for the Elderly in France.Bruxelles：European Network of Economic Policy Research Institutes，2010，p.6.并得到關(guān)注。但至1994年仍未建立針對(duì)失能老人的具體政策，僅有一些政治辯論和專(zhuān)家報(bào)告④Kessler.F，La dependence des personnesagées，un défi pour le droit de la protection sociale.Strasbourg：Actes du colloque du Centre de Recherche de Droit Social de l′UniversitéRobert Schuman，1994，p.20.。這些政治辯論主要圍繞三項(xiàng)議題展開(kāi)，一是討論該項(xiàng)政策的福利領(lǐng)域，即將失能老人的福利政策納入社會(huì)保險(xiǎn)還是社會(huì)救助的問(wèn)題；二是討論該項(xiàng)政策受益人的范圍，即提供給所有失能老人還是提供給低收入失能老人的問(wèn)題；三是討論該項(xiàng)政策的籌資和管理，即國(guó)家、當(dāng)?shù)卣蜕鐣?huì)保險(xiǎn)基金者三大主體該如何分擔(dān)費(fèi)用的問(wèn)題。至20世紀(jì)90年代中期，與失能老人相關(guān)的福利僅有法國(guó)殘疾人第三方補(bǔ)充津貼（ACTP）。1997年之后，三大全國(guó)性政策推動(dòng)了法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立。

（一）特 殊 照護(hù) 津 貼（PSD）

第一項(xiàng)全國(guó)性政策是 1997年建立的針對(duì)失能老人的特殊照護(hù)津貼（Prestation Spécifique Dépendance，簡(jiǎn)稱(chēng) PSD）。然由于收入審查導(dǎo)致惠及人數(shù)有限，廣受批評(píng)。該政策受益老人僅 15萬(wàn)，只占失能老人的 15%①Barbara Da Roit，et al，Long-term Care Policies in Italy，Austria and France：Variations in Cash-for-Care Schemes.United Kingdom：Social Policy& Administration，2007，p.653.。

（二）個(gè) 人 自主 津 貼制 度 （APA）

第二 項(xiàng) 全 國(guó) 性 政 策 是 2002年 出 臺(tái) 的 個(gè) 人 自 主 津 貼 制 度 （Allocation Personnalisée à l′autonomie，簡(jiǎn)稱(chēng) APA）。針對(duì)特殊照護(hù)津貼（PSD）的不足，基于降低成本，提高受益人數(shù)的政策目標(biāo)，2002年在普惠原則基礎(chǔ)上兼有社會(huì)救濟(jì)和保險(xiǎn)共付思想的個(gè)人自主津貼（APA）誕生。該政策有三大特點(diǎn)：一是資助原則全國(guó)統(tǒng)一，資助標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)額據(jù)失能程度而定，操作公平而透明，幫助老年人獲取日常生活方面的必要服務(wù)。二是該政策取消收入審查，避免了地區(qū)間差異，照護(hù)范圍得到拓展。三是該政策促進(jìn)了法國(guó)私人照護(hù)市場(chǎng)的發(fā)展，個(gè)人可以從獲得授權(quán)的機(jī)構(gòu)中購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。

（三）失能老人計(jì)劃

第三項(xiàng)全國(guó)性政策是 2004至 2007年的 第 一個(gè) “失能老 人計(jì)劃”。2003年夏季，法國(guó)持續(xù)高溫災(zāi)害導(dǎo)致 1.5萬(wàn)老人喪生，暴露出法國(guó)老年人護(hù)理制度和醫(yī)療體系的嚴(yán)重缺陷②殷俊等：《法國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度分析與經(jīng)驗(yàn)借鑒》，載《保險(xiǎn)研究》2015年第11期 ，86-94頁(yè) 。?！笆芾先擞?jì)劃”應(yīng)運(yùn)而生。這項(xiàng)計(jì)劃要求在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)療養(yǎng)院中安裝空調(diào)，完善流行病預(yù)防機(jī)制。2005年為該計(jì)劃成立籌資的基金項(xiàng)目（Caisse nationale de solidaritépour l′autonomie）。該項(xiàng)基金來(lái)源于雇主繳費(fèi)和 0.1%的社會(huì)總分擔(dān)，雇 主繳費(fèi)金額為職工工資的 0.3%，金額為全體職工一天的工資，以廢止一天公眾假為代價(jià)。

上述三大政策構(gòu)成了具有法國(guó)特色的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度，并極大增加了法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的受益人數(shù)③Martine.C，Atouts et limites de l′expérimentation：l′exemple de la prestation dépendance.Paris：Revue Fran?aise des Affaires Sociales，2000，p.48.。

二、法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度的實(shí)踐模式

（一）法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度的對(duì)象選擇

各國(guó)社會(huì)政策研究和實(shí)踐過(guò) 程 中，福 利 對(duì) 象 的 選 擇 標(biāo) 準(zhǔn) 一 直 是 焦 點(diǎn)。 因 這涉及價(jià)值選擇和具體行動(dòng)方案。價(jià)值選擇存在普遍性和選擇性的爭(zhēng)議。普遍性強(qiáng)調(diào)的是人人都可享受福利；選擇性是指福利依據(jù)個(gè)人需求，通過(guò)收入審查來(lái)決定。由于長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象是所有失能老人，從而使每一位失能老人均享有保障，體現(xiàn)了普遍性的特點(diǎn)；但實(shí)際操作中因財(cái)政有限無(wú)法覆蓋所有失能老人，在一定程度上體現(xiàn)了選擇性。故而法國(guó)該項(xiàng)福利兼具價(jià)值理念上的普遍性和實(shí)踐操作上的選擇性特點(diǎn)。

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度包含三大部分：市場(chǎng)層面的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，中央政府層面的社會(huì)保險(xiǎn)和地方政府層面的個(gè)人自主津貼（APA）。在長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象選擇上，市場(chǎng)層面和中央政府層面的選擇標(biāo)準(zhǔn)較為明晰，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的受益對(duì)象即為參保人，社會(huì)保險(xiǎn)中的養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)亦是如此。而地方政府層面的個(gè)人自主津貼（APA）是長(zhǎng)期照護(hù)政策的核心，該津貼的對(duì)象選擇依托專(zhuān)業(yè)評(píng)估工具，設(shè)置年齡、失能程度、收入和居住狀況等條件門(mén)檻。

1.年齡條件

享受個(gè)人自主津貼的對(duì)象是居家或在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，需要日常生活照護(hù)的60歲及以上的失能老人。

2.失能程度

失能程度以AGGIR（Autonomie Gérontologique-Groupes Iso-Ressources）網(wǎng)格衡量體系為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由至少一名醫(yī)生和一名社會(huì)工作者組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)老人的生活依賴等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。該網(wǎng)格衡量體系將老人的失能程度劃分為六級(jí)，生活依賴程度在前四級(jí)的老人能夠享受這一社會(huì)福利（見(jiàn)表1）。

表1 AGGIR依賴登記評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.收入水平

收入水平主要指養(yǎng)老金等收入。政府通過(guò)掌握的收入信息判斷老人的支付能力。醫(yī)療評(píng)估團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)定結(jié)果為申請(qǐng)照護(hù)的失能老人推薦一項(xiàng)“援助計(jì)劃”（Plan d′aide），列出詳細(xì)的需求清單和指明維持日常生活所需的全部開(kāi)支，在一定限額下提供現(xiàn)金福利。這一限額依據(jù)老人的收入狀況進(jìn)行調(diào)整。

4.居住要求

申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)的老人要求長(zhǎng)期穩(wěn)定居住在法國(guó)，包含居住在家中，或者居住在一位近親家中，或者居住在一個(gè)贍養(yǎng)家庭，或者居住在一個(gè)接待能力低于25人的老人公寓，或者居住在一個(gè)“生活自理老年公寓”中等。

以巴黎為例，巴黎失能老人的個(gè)人自主津貼（APA）福利由法蘭西島（巴黎所在的大區(qū)）下屬的巴黎省負(fù)責(zé)管理。統(tǒng)計(jì)顯示，截至2013年底，巴黎個(gè)人自主津貼（APA）的受益人數(shù)為30633人，占60歲以上老人比例為6.6%，其中居家養(yǎng)老的老人為17821人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為12812人①根據(jù)2015年法國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)公布的數(shù)據(jù)匯總：Drees，Enquête Aide sociale，http：//www.data.drees.sante.gouv.fr/ReportFolders/reportFolders.aspx［2015-05-28］。

（二）法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度的服務(wù)內(nèi)容

對(duì)于失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)兼具生活照顧和醫(yī)療看護(hù)的雙重功能，故而法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容形式多樣，包括現(xiàn)金援助、服務(wù)供給和配套保障等。

1.現(xiàn)金援助

現(xiàn)金援助是一種現(xiàn)金福利，是指采用貨幣形式給予老人幫助的福利形式。這一福利可以用于對(duì)家庭成員等其他非正式服務(wù)者的勞動(dòng)補(bǔ)償，有利于老年人的居家照護(hù)和精神贍養(yǎng)。從國(guó)家層面看，有利于減少照護(hù)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)和照護(hù)費(fèi)用，以形成家庭、社區(qū)為中心的老年人照護(hù)和贍養(yǎng)。當(dāng)然，現(xiàn)金援助需要有嚴(yán)格的監(jiān)管制度。以個(gè)人自主津貼（APA）的現(xiàn)金補(bǔ)助為例，該津貼提供了老年人自由選擇的權(quán)利，失能老人可自由選擇照護(hù)平臺(tái)和服務(wù)方式。自2002年設(shè)立起，法國(guó)政府不斷加大對(duì)該津貼的支持力度。2002年至2013年間，個(gè)人自主津貼（APA）總支出從18億歐元上升至56億歐元，增加了38億歐元②Blanche Le Bihan and Claude Martin，Steps toward a Long-Term Care Policy in France：Specificities，Process and Actors.New York：Springer Science&Business Media，2013，p.139.。2014年法國(guó)有130萬(wàn)需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人受益于個(gè)人自主津貼（APA）③Peer Review on“Germany′s latest reformsof the long-term care system”，Berlin.http：//ec.europa.eu/social/main.jsp？langId=en&catId=89&newsId=9008&furtherNews=yes.January 11-12，2018.。

2.服務(wù)供給

老人獲得現(xiàn)金援助后，可以自由選擇服務(wù)。為失能老人提供的服務(wù)具有不可轉(zhuǎn)移性。法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)中的服務(wù)主要有居家護(hù)理、家務(wù)幫助和公寓服務(wù)三種形式。其中，居家護(hù)理和家務(wù)幫助是為居家養(yǎng)老的失能老人提供的服務(wù)。

居家護(hù)理由所在社區(qū)社會(huì)工作者根據(jù)失能老人的醫(yī)療需求，安排社區(qū)中的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)。家務(wù)幫助是指由政府組織（如巴黎社會(huì)行動(dòng)中心）為退休老人、殘疾人、失能老人提供全年家庭日常事務(wù)服務(wù)。

公寓服務(wù)是為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失能老人提供的服務(wù)。如在巴黎市，社會(huì)行動(dòng)中心擁有23個(gè)住所中心，其中19個(gè)位于巴黎市區(qū)，4個(gè)在郊區(qū)，共設(shè)有1524個(gè)房間，為住在這些住宅的所有老人提供包括餐飲和陪伴等家庭護(hù)理服務(wù)。每間客房均設(shè)有一間小廚房和一間浴室，面積在15與35平方米之間，最大的房間能容納一對(duì)夫婦。每日房?jī)r(jià)依據(jù)房間大小而有所不同，基本維持在17至30歐元左右，涵蓋除餐飲外的所有費(fèi)用和服務(wù)。上述住所均能申請(qǐng)相應(yīng)的社會(huì)補(bǔ)助。此外巴黎設(shè)有名為“巴黎之家”的住所，提供住所的日常維護(hù)、購(gòu)物、餐飲和陪伴服務(wù)等。

3.配套保障

除現(xiàn)金援助和服務(wù)供給外，法國(guó)為失能老人提供照護(hù)的各類(lèi)配套保障，這些保障既有設(shè)施（如救急呼叫系統(tǒng)），也有服務(wù)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），還有家庭照護(hù)扶持政策（如喘息服務(wù)政策）等。

法國(guó)為年齡65歲以上的失能老人提供一套緊急救護(hù)系統(tǒng)，該項(xiàng)系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和社會(huì)組織相關(guān)聯(lián)，在老人身體不適和發(fā)生事故的緊急情況下，發(fā)出求救信號(hào)并獲得相應(yīng)幫助。

在法國(guó)，為失能老人提供照護(hù)的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)種類(lèi)繁多，包括住宿中心、私人療養(yǎng)院、日托中心、老人醫(yī)院以及暫時(shí)或永久性住宿機(jī)構(gòu)等。在巴黎，目前擁有62所為失能老人提供照護(hù)的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中15所是公立的。每所機(jī)構(gòu)都與相關(guān)政府部門(mén)簽署協(xié)議，承諾并保證接待服務(wù)的質(zhì)量。

為充分調(diào)動(dòng)非正式照護(hù)者的照護(hù)積極性，法國(guó)建立喘息服務(wù)等家庭照護(hù)扶持政策。法國(guó)給予在職的照護(hù)者三個(gè)月的“照護(hù)休假”且不損失退休權(quán)益。法國(guó)地方政府制定非正式照護(hù)者手冊(cè)，為其提供服務(wù)支持。針對(duì)需要暫時(shí)照護(hù)的失能老人，暫時(shí)性的護(hù)理接待機(jī)構(gòu)規(guī)定老人一年中的總?cè)胱r(shí)間不超過(guò)90天，同時(shí)這個(gè)喘息解決方案還被用于老人住院后的過(guò)渡期。

（三）法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度的運(yùn)行方式

福利的運(yùn)行方式（Delivery system）即輸送系統(tǒng)，是指服務(wù)提供者之間以及服務(wù)供給主體和客體之間的組織安排。通過(guò)組織架構(gòu)來(lái)具體落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)到各項(xiàng)客體。為滿足失能老人多樣需求，法國(guó)社會(huì)醫(yī)療部門(mén)通過(guò)國(guó)家、大區(qū)、省級(jí)和地方層級(jí)層層落實(shí)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)（見(jiàn)圖1）。

1.國(guó)家基金統(tǒng)籌長(zhǎng)期照護(hù)資金并行使監(jiān)管職能

成立于2004年的國(guó)家團(tuán)結(jié)自主基金簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家基金（CNSA），其主要職能是為失能老人和殘疾人提供資金援助。國(guó)家基金的預(yù)算主要分為兩部分：一是個(gè)人援助，包括針對(duì)失能老人的個(gè)人自主津貼（APA）和為殘疾人提供的福利補(bǔ)貼（PCH）；二是集體開(kāi)支，用于機(jī)構(gòu)開(kāi)支和公共服務(wù)。其預(yù)算基于上一年度對(duì)于失能老人和殘疾人的需求評(píng)估、照護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的年度開(kāi)支、以及一定量的創(chuàng)新費(fèi)用。國(guó)家基金的監(jiān)管職能主要包括三部分，一是管理所有與失能老人相關(guān)的預(yù)算；二是管理不同服務(wù)主體之間的關(guān)系，如，通過(guò)與不同組織代表（包括協(xié)會(huì)、總理事會(huì)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等）共同簽訂協(xié)議，減少各部門(mén)由于職責(zé)和機(jī)構(gòu)不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的運(yùn)行低效問(wèn)題；三是通過(guò)調(diào)研等方式，提出創(chuàng)新性想法以更好為失能老人服務(wù)。

2.大區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主管長(zhǎng)期照護(hù)事務(wù)

成立于2009年的區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（ARS），負(fù)責(zé)大區(qū)這一層級(jí)的健康事務(wù)。作為國(guó)家和省政府之間的“中間人”，其主要職能有三：一是確保相關(guān)政策在國(guó)家層面的合法合理，二是保證在省級(jí)政府之間的各項(xiàng)措施一致，三是溝通和協(xié)調(diào)不同部門(mén)以完成區(qū)和省政府的各項(xiàng)衛(wèi)生計(jì)劃。

以巴黎為例，巴黎所屬的大區(qū)是“法蘭西島”，法蘭西島的區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（ARS）通過(guò)與衛(wèi)生和社會(huì)醫(yī)療領(lǐng)域的專(zhuān)家和機(jī)構(gòu)等保持溝通和聯(lián)系，對(duì)轄區(qū)內(nèi)提供照護(hù)的組織、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建立等，承擔(dān)保障安全和健康的責(zé)任，為所有需要幫助的老人平等搭建照護(hù)平臺(tái)。

圖1 巴黎長(zhǎng)期照護(hù)的運(yùn)行方式

3.省級(jí)總理事會(huì)執(zhí)行長(zhǎng)期照護(hù)政策

省級(jí)總理事會(huì)是老年政策的主要執(zhí)行者，在提供長(zhǎng)期照護(hù)的過(guò)程中扮演核心角色，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)內(nèi)容的設(shè)立、變更和終結(jié)等確定執(zhí)行方向，并指導(dǎo)具體行動(dòng)。其職責(zé)具體包括：訂立長(zhǎng)期照護(hù)的相關(guān)協(xié)定，發(fā)放社會(huì)救助補(bǔ)貼，干預(yù)個(gè)人自主津貼（APA）籌資狀況，監(jiān)管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)并運(yùn)用評(píng)估體系科學(xué)評(píng)定社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)等需求，以及實(shí)時(shí)跟蹤失能老人需求的變化，為實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)提供需求信息等。

4.地方政府實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

地方政府在老年政策的執(zhí)行中扮演最直接的服務(wù)角色，其職責(zé)是為失能老人提供機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)。

以巴黎為例，在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)方面，巴黎市政府主要負(fù)責(zé)建造或改造老人之家、保障性住房；處理社會(huì)援助申請(qǐng)；在特定情況下做出決定將需要幫助的老人接送至照護(hù)機(jī)構(gòu)給予照料等。

在居家養(yǎng)老服務(wù)方面，巴黎市政府提供家庭護(hù)理幫助，為失能老人提供餐飲、搬家等支持。此外，巴黎市政府還與總理事會(huì)共同承擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)個(gè)人自主津貼（APA）的發(fā)放、履行社會(huì)公約等相關(guān)職責(zé)。

（四）法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度的資金來(lái)源

歐盟國(guó)家主要存在三種福利籌資體系：一是以德國(guó)為代表的基于社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制體系；二是存在于北歐國(guó)家和意大利的基于稅收的非強(qiáng)制體系；三是上述兩種的混合體系，綜合了稅收和社會(huì)保險(xiǎn)的籌資特點(diǎn)，法國(guó)就屬于這種共同支付方式。該混合體系兼具制度性社會(huì)福利（強(qiáng)調(diào)共同權(quán)利，體現(xiàn)公平）和剩余性社會(huì)福利（強(qiáng)調(diào)對(duì)于弱者的幫助）的特點(diǎn)。

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)有三大層面的籌資途徑，即政府層面、市場(chǎng)層面和個(gè)人層面。

1.國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)金和稅收是政府層面主要籌資途徑

政府層面主要籌資途徑是國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)金和稅收。其中，個(gè)人自主津貼（APA）的籌集資金來(lái)自國(guó)家基金（CNSA）和地方稅收（部門(mén)當(dāng)局的資源）。自2004年法國(guó)對(duì)個(gè)人自主津貼（APA）籌資改革后，中央政府的支出比例穩(wěn)定在15%，地方政府則負(fù)擔(dān)85%①BlancheLe Bihanand Claude Martin，Reforming Long-term Care Policy in France：Private-PublicComplementarities.UnitedKingdom：Social Policy&Administration，2010，p.139.。

2.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是市場(chǎng)層面的主要籌資途徑

市場(chǎng)層面主要是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，大多來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)的資助。具體有四類(lèi)：一是保險(xiǎn)合同（應(yīng)急保險(xiǎn)），保單持有人支付定期保險(xiǎn)費(fèi)，只能在失去自理能力時(shí)才能獲得預(yù)期福利；二是人壽保險(xiǎn)，可以在失能時(shí)提前收到撫恤金或退休金；三是人壽保險(xiǎn)合同（人壽保險(xiǎn)和撫養(yǎng)保險(xiǎn)），其中保單持有人可以在保險(xiǎn)期間累積保險(xiǎn)金，并且可以選擇每月領(lǐng)取固定的金額，保單持有人可最后領(lǐng)取全部資金；四是額外的健康保險(xiǎn)，這也是在私人醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的一種選擇②Blanche Le Bihan and Claude Martin，Reforming Long-term Care Policy in France：Private-Public Complementarities.United Kingdom：Social Policy&Administration，2010，p.392.。

3.家庭收入是個(gè)人層面的主要籌資途徑

個(gè)人層面主要是家庭收入。此外市政府和市場(chǎng)保險(xiǎn)也為此提供額外的社會(huì)資金。

以巴黎為例，對(duì)于居家養(yǎng)老的失能老人，巴黎市政府對(duì)其照護(hù)服務(wù)主要體現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)和日常照護(hù)服務(wù)兩方面。其中，護(hù)理服務(wù)的資金，醫(yī)療保險(xiǎn)可以全部覆蓋且能直接報(bào)銷(xiāo)；日常照護(hù)服務(wù)和其他服務(wù)資金，大部分由社會(huì)籌資覆蓋。

對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失能老人，社會(huì)籌資也為其提供了重要支持，包含保健支出、個(gè)人自主津貼（APA）支出、社會(huì)住房援助和部分財(cái)政豁免。居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人僅需承擔(dān)在機(jī)構(gòu)的“房租”部分，護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自主津貼（APA）可覆蓋日常照護(hù)費(fèi)用。此外為提高醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，滿足失能老人需求，巴黎市政府給予養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每個(gè)月1000歐/人的財(cái)政補(bǔ)貼。

三、法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度存在的問(wèn)題

作為應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的老年照護(hù)問(wèn)題的一項(xiàng)制度選擇，法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度在提高失能老人生活質(zhì)量、幫助失能老人及其家庭緩解沉重的照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了積極作用。法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度并非沒(méi)有缺陷，主要體現(xiàn)在如下幾方面。

（一）長(zhǎng)期照護(hù)申請(qǐng)流程復(fù)雜

長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象的選擇，依據(jù)老人個(gè)人的身體狀況、收入水平、住所要求和年齡條件，申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)和外部流程等較之其他社會(huì)福利更為復(fù)雜，導(dǎo)致不申請(qǐng)個(gè)人自主津貼（APA）的比例逐年提高。目前滿足條件的老人中有9%的人未申請(qǐng)①Yves Arrighi，et al，The non-take up of long-term care benefit in France：A pecuniary motive？Netherlands：Health Policy，2015，p.1338.。

研究顯示，老年人不愿意申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)福利的原因有四點(diǎn)：一是申請(qǐng)的行政流程太過(guò)復(fù)雜，于老人而言是額外的負(fù)擔(dān)；二是申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)津貼是一種無(wú)能的表現(xiàn)；三是老人有足夠的經(jīng)濟(jì)能力支付居家照護(hù)費(fèi)用，無(wú)須申請(qǐng)政府補(bǔ)貼；四是老人拒絕行政方面等干預(yù)他們的私人生活。因?yàn)樵谠u(píng)估的過(guò)程中需要大量的個(gè)人信息，包括個(gè)人的身體健康狀況以及家庭財(cái)產(chǎn)情況等，這與其注重個(gè)人生活不受打擾的觀念相悖。

如何簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，讓符合條件的老人都能申請(qǐng)并享受個(gè)人自主津貼（APA）是法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度亟待解決的問(wèn)題。

（二）長(zhǎng)期照護(hù)運(yùn)行缺少協(xié)調(diào)機(jī)制

市政府是法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)過(guò)程中的主要行動(dòng)者，與省、區(qū)域和國(guó)家的各級(jí)政府有效配合分工，實(shí)施各項(xiàng)長(zhǎng)期照護(hù)政策。實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，這一體系缺少協(xié)調(diào)機(jī)制，存在層級(jí)管理復(fù)雜，職能重疊的問(wèn)題。如巴黎市盡管有區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為區(qū)層級(jí)的協(xié)調(diào)者，但因社會(huì)部門(mén)和醫(yī)療部門(mén)獨(dú)立運(yùn)行，社會(huì)工作者需要向多方匯報(bào)任務(wù)，造成多頭領(lǐng)導(dǎo)和效率低下的局面。如何協(xié)調(diào)醫(yī)療與長(zhǎng)照一體化服務(wù)體系是法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度亟待完善的問(wèn)題。

（三）長(zhǎng)期照護(hù)中志愿服務(wù)組織和市場(chǎng)組織的定位有待明確

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)離不開(kāi)志愿服務(wù)組織、市場(chǎng)組織等服務(wù)提供主體?，F(xiàn)實(shí)中，這些組織，包括法國(guó)一些比較知名的養(yǎng)老康復(fù)集團(tuán)，在長(zhǎng)期照護(hù)制度中的角色定位尚不明晰。這些組織是處于市場(chǎng)補(bǔ)充的地位，還是整個(gè)組織架構(gòu)中的重要一環(huán)？這一點(diǎn)仍在探討。

對(duì)法國(guó)政府而言，如何把握管理力度，保證責(zé)任機(jī)制和審核機(jī)制有效運(yùn)行，使其既能夠推動(dòng)志愿組織和市場(chǎng)組織發(fā)揮更大作用，又不會(huì)危害志愿組織和市場(chǎng)組織的獨(dú)立性，這是法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度亟待明確的問(wèn)題。

（四）長(zhǎng)期照護(hù)成本太過(guò)高昂

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的資金有兩大來(lái)源，一是公共部分，包括全國(guó)性的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人自主津貼（APA）。由于個(gè)人自主津貼（APA）直接來(lái)源于政府財(cái)政，受經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響，面臨嚴(yán)峻的財(cái)政壓力。二是市場(chǎng)部分，是指長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。為提高照護(hù)效率和照護(hù)質(zhì)量，法國(guó)在長(zhǎng)期照護(hù)中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。盡管長(zhǎng)期照護(hù)以每年15%的增長(zhǎng)率而被認(rèn)為是法國(guó)最有活力的市場(chǎng)之一①Courbage.C and Roudaut.N，Empirical evidence on long-term care insurance purchase in France.Switzerland：The Geneva Papers on Risk and Insurance Issues and Practice，2008，p.645.，但高昂的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，僅適用于高收入人群。

隨著失能老人數(shù)量的不斷增加，法國(guó)政府財(cái)政負(fù)擔(dān)也愈益沉重。2014年法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)支出達(dá)342億歐元，其中70%屬于公共支出（Blanche Le Bihan and Claude Martin：392）。數(shù)據(jù)顯示，法國(guó)嚴(yán)重喪失自理能力者的人均護(hù)理成本約為35，000歐元/年，而失能老人中的阿爾茲海默癥患者的成本更加高昂②侯立平：《發(fā)達(dá)國(guó)家（地區(qū)）的老齡人口長(zhǎng)期護(hù)理體系及其啟示》，載《城市問(wèn)題》2012年第1期，89-95頁(yè)。。

如何控制長(zhǎng)期照護(hù)成本是法國(guó)政府不得不面對(duì)的難題。

（五）長(zhǎng)期照護(hù)從業(yè)人才資源短缺

長(zhǎng)期照護(hù)屬于跨專(zhuān)業(yè)合作領(lǐng)域，從業(yè)人員可分為專(zhuān)業(yè)人員和非專(zhuān)業(yè)人員。專(zhuān)業(yè)人員包括經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證體系認(rèn)證的醫(yī)生、物理/心理治療師、護(hù)理人員、社會(huì)工作者等從事醫(yī)療、康復(fù)和管理等專(zhuān)業(yè)的工作人員。專(zhuān)業(yè)人才的高門(mén)檻使其常處于供不應(yīng)求狀態(tài)。非專(zhuān)業(yè)人員一般指家庭照護(hù)者和一線的照護(hù)人員，通過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下執(zhí)行具體的護(hù)理計(jì)劃和繁瑣而重復(fù)的生活照料事務(wù)。護(hù)理人員需要具備良好的溝通能力、觀察能力和實(shí)踐能力，以便更好地與老人溝通并照顧好老人。目前法國(guó)對(duì)于一線護(hù)理人員的資格認(rèn)證也存在高門(mén)檻，使得一線護(hù)理人才資源短缺，無(wú)法有效滿足失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求。

如何有效填補(bǔ)長(zhǎng)期照護(hù)從業(yè)人才缺口是法國(guó)當(dāng)下刻不容緩需要解決的問(wèn)題。

四、法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度對(duì)我國(guó)的啟示

雖然法國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度在實(shí)踐上依然面臨不少挑戰(zhàn)，但作為長(zhǎng)期照護(hù)的先行者，法國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于未富先老、照護(hù)需求大、經(jīng)驗(yàn)少、照護(hù)服務(wù)資源有限且尚在探索構(gòu)建照護(hù)制度的我國(guó)頗具啟迪價(jià)值和現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

（一）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要完善的制度安排體系

法國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度有一套相對(duì)完善的制度體系，包括三大全國(guó)性政策和三大組成部分（即市場(chǎng)層面的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，中央政府層面的社會(huì)保險(xiǎn)和地方政府層面的個(gè)人自主津貼）。我國(guó)亦需從立法層面、制度層面及具體措施層面加以構(gòu)建，形成完善的制度安排體系。立法層面頒布法律法規(guī)體系，以強(qiáng)制性的法律形式明確規(guī)定照護(hù)服務(wù)各方參與者的責(zé)任和權(quán)利，明確長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容，及服務(wù)質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)等。制度層面構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求評(píng)估機(jī)制，包括制定科學(xué)規(guī)范的需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、建立客觀公正的第三方評(píng)估機(jī)制，同時(shí)要完善包括資格認(rèn)證在內(nèi)的專(zhuān)業(yè)化和職業(yè)化服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制。措施層面，為彌補(bǔ)未來(lái)老齡化高峰階段服務(wù)人員的短缺，探索各種喘息服務(wù)措施，鼓勵(lì)更多家庭成員作為非正式照護(hù)力量參與服務(wù)。

（二）長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象選擇需要兼顧公平性和特殊性

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象選擇兼顧價(jià)值理念上的普遍性和實(shí)踐操作上的選擇性同樣值得我們借鑒。作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象的選擇首先要體現(xiàn)公平性，即無(wú)論城鄉(xiāng)，所有符合條件的老年人均應(yīng)納入該項(xiàng)保障制度，而不僅僅是有戶籍的城市老年人。同時(shí)，每位老人身體機(jī)能狀況各不相同，需要的服務(wù)內(nèi)容各有差異，需要該項(xiàng)制度提供的服務(wù)能滿足個(gè)體的特殊需要，具有多樣性和針對(duì)性。

（三）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容需要兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)模式重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。如為失能老人提供照護(hù)的各類(lèi)配套保障中包括救急呼叫系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，僅巴黎就有62所醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（EHPAD）。我國(guó)在提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)時(shí)不能僅局限于養(yǎng)老照顧，更應(yīng)考慮醫(yī)療服務(wù)。如充分考慮居家老人從醫(yī)院回歸到社區(qū)居住的過(guò)渡性護(hù)理需求，加強(qiáng)構(gòu)建針對(duì)老人的醫(yī)療保健和預(yù)防機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)照護(hù)和醫(yī)療照護(hù)的融合。

（四）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)運(yùn)行需要明確多部門(mén)合作責(zé)任

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度由多層次政府部門(mén)和多元社會(huì)主體參與，但仍存在缺少運(yùn)行協(xié)調(diào)機(jī)制的問(wèn)題，有待進(jìn)一步完善。我國(guó)目前試點(diǎn)中亦存在這一問(wèn)題。如長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)由衛(wèi)健委主管，生活照料服務(wù)由民政系統(tǒng)主管。2018年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，原先民政系統(tǒng)下分管長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的老齡工作委員會(huì)，改由衛(wèi)健委系統(tǒng)負(fù)責(zé)管理和開(kāi)展工作，導(dǎo)致民政系統(tǒng)抽身而出，衛(wèi)健委系統(tǒng)在提供生活照料服務(wù)方面又經(jīng)驗(yàn)尚淺，反而影響了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的有效運(yùn)行。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要在協(xié)同合作的基礎(chǔ)上建立多部門(mén)合作責(zé)任機(jī)制，以更好發(fā)揮該制度的作用。

（五）長(zhǎng)期照護(hù)制度資金來(lái)源需要多元化

法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)資金主要以政府財(cái)政為主，同時(shí)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。照護(hù)成本依然過(guò)于高昂，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)愈益沉重。較之于法國(guó)，我國(guó)未富先老，老年人口和失能老人基數(shù)更為龐大，更需要建立責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。目前各試點(diǎn)城市實(shí)踐中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要依賴于醫(yī)?；?，缺乏獨(dú)立的籌資渠道，長(zhǎng)久來(lái)看是不穩(wěn)定的。需要逐步建立包括財(cái)政、企事業(yè)單位、個(gè)人和社會(huì)慈善等長(zhǎng)期穩(wěn)定又責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，以保障長(zhǎng)期照護(hù)制度的可持續(xù)運(yùn)行。