侯開波，王喜良，杜超，劉星池，關(guān)小川，王博倫，于月新

(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，沈陽(yáng) 110016)

隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，不孕癥發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，臨床發(fā)病率約10%～15%，其中與男性因素相關(guān)的不孕癥約占50%[1-2]。目前世界衛(wèi)生組織評(píng)估男性生育力推薦的指標(biāo)僅是男性精液的常規(guī)分析，包括精子的數(shù)量、活力和形態(tài)等，有一定的局限性。近些年精子功能檢查指標(biāo)即精子的DNA完整性檢測(cè)越來越受到重視，認(rèn)為精子的DNA完整性可以影響精子的自主受精能力和胚胎的發(fā)育潛力，當(dāng)精子DNA碎片指數(shù)(DFI)大于20%時(shí)，即可引起自然受孕率和人工授精成功率的下降[3]，且精子的DNA損傷與體外受精的妊娠率和胚胎質(zhì)量成負(fù)相關(guān)[4]。評(píng)估精子DNA完整性的較好方法是采用流式細(xì)胞術(shù)行精子DFI的檢測(cè)，通過評(píng)估精子單、雙鏈DNA的比例，評(píng)價(jià)精子DNA損傷的程度[5]。引起精子DNA完整性下降的原因較多，如睪丸后輸精管道炎性病變、高齡、精索靜脈曲張和大量吸煙酗酒不良的生活習(xí)慣等，臨床上并無特異性改善精子DNA完整性的治療方案，常用的治療措施有病因治療，如精索靜脈曲張手術(shù)治療、抗炎治療和糾正不良生活習(xí)慣等以及經(jīng)驗(yàn)性的抗氧化劑治療。然而部分患者經(jīng)上述治療后無顯著療效。如何減少高DFI精子對(duì)生殖結(jié)局的影響一直是醫(yī)患共同關(guān)心的問題。本研究旨在觀察精子濃度正常的頑固性高DFI患者的睪丸精子對(duì)ICSI妊娠結(jié)局的影響，探索一種高DFI情況下通過改變精子來源改善ICSI臨床結(jié)局的方法。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2018年1月至2020年9月于我院生殖醫(yī)學(xué)科因精子高DFI進(jìn)行ICSI助孕的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)精子濃度>15×106/ml，精子DFI>30%；(2)經(jīng)藥物保守治療或精索靜脈曲張手術(shù)治療后3個(gè)月以上DFI無改善；(3)夫妻符合體外受精助孕指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有低促性腺激素性性腺功能減退、精索靜脈曲張、染色體異常、睪丸炎、接受放療或化療等睪丸前性或睪丸性因素疾病的患者。

共納入61例患者。依據(jù)我院輔助生殖技術(shù)程序，相關(guān)治療前所有高DFI患者夫妻均已被告知DFI值對(duì)輔助生殖的影響，并簽署知情同意書，且通過我院倫理委員會(huì)審查。

2.分組：根據(jù)助孕精子獲取方式不同，分為睪丸穿刺取精組(TESA組，n=27)和手淫射精組(EJ組，n=34)。ICSI助孕前1個(gè)月檢測(cè)DFI，并再次確認(rèn)DFI值。

3.精子獲?。篢ESA組采用睪丸細(xì)針穿刺取精術(shù)，精索阻滯麻醉后用20 ml溶藥注射器的側(cè)孔針穿刺目的睪丸，負(fù)壓抽吸睪丸曲細(xì)精管組織，由輔助生殖實(shí)驗(yàn)室工作人員撕碎曲細(xì)精管，在倒置顯微鏡下查找適量活動(dòng)精子備用；EJ組取精前禁欲3～7 d，取卵日手淫射精獲取精液送實(shí)驗(yàn)室檢查、處理備用。

4.DFI檢測(cè)：精子DFI采用美國(guó)BD公司流式細(xì)胞儀(BD AccriC6)檢測(cè)，按照精子核完整性染色試劑盒(浙江星博生物科技)說明書操作。經(jīng)吖啶橙染色后上流式細(xì)胞儀檢測(cè)熒光，應(yīng)用BD Accri C6軟件進(jìn)行計(jì)算；DFI(%)=綠色熒光數(shù)/(綠色熒光數(shù)+紅色熒光數(shù))×100%。

5.卵母細(xì)胞獲?。号渑荚陆?jīng)周期第2～3天行基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查，制定促排卵方案；月經(jīng)第19～23天降調(diào)節(jié)用藥，次月月經(jīng)周期第2～5天行B超檢查及內(nèi)分泌檢測(cè)，啟動(dòng)促排卵用藥，月經(jīng)第6～16天定期行B超檢查和內(nèi)分泌檢測(cè)，依卵泡大小確定HCG注射日；注射HCG后34～38 h取卵。

6.胚胎質(zhì)量評(píng)估：依據(jù)Scott-Z法評(píng)估胚胎質(zhì)量，于第3天評(píng)估卵裂球及碎片的百分比。第3天出現(xiàn)≥8個(gè)卵裂球、碎片≤20%為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植。

7.臨床結(jié)局判定：胚胎移植后5周行彩超檢查，宮內(nèi)見妊娠囊為臨床妊娠；移植后10周彩超檢查宮內(nèi)仍有妊娠囊和胎心搏動(dòng)者為持續(xù)妊娠，僅有妊娠囊者或胎心消失者為妊娠丟失。

二、結(jié)果

1.兩組患者的基本情況：本研究共61例患者納入臨床觀察，其中TESA組27例，對(duì)照EJ組34例。兩組患者間年齡、不育年限、精子濃度、DFI值、配偶年齡、配偶基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)值、抗苗勒管激素(AMH)值和移植日子宮內(nèi)膜厚度均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本情況(-±s)

2.兩組患者配偶促排卵及受精情況：兩組間獲卵數(shù)、受精數(shù)和受精率均無顯著性差異(P>0.05)；TESA組胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著高于EJ組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者配偶促排卵和受精情況[(-±s)，%]

3.兩組患者配偶妊娠結(jié)局比較：TESA組臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均顯著高于EJ組(P<0.05)，妊娠丟失率顯著低于EJ組(P<0.05)；TESA組的種植率高于EJ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者配偶妊娠結(jié)局(%)

討 論

DFI作為評(píng)估男性生育力的重要功能學(xué)指標(biāo)，是對(duì)精液常規(guī)分析的有力補(bǔ)充，尤其對(duì)于不明原因的不育癥、不明原因反復(fù)流產(chǎn)和不明原因的助孕失敗等有重要的臨床指導(dǎo)意義。精子DFI可能通過影響受精、胚胎的早期發(fā)育和胚胎植入等方面而影響妊娠結(jié)局，但這些認(rèn)識(shí)尚未得到業(yè)內(nèi)學(xué)者的一致認(rèn)可。

研究表明，精子DFI與精液的常規(guī)參數(shù)有一定相關(guān)性[6]。以往研究顯示，約10%～30%的不育夫妻臨床上無法找到具體病因[7]，這些不明原因不育夫妻中25%～40%男性患者伴有DFI大于20%～30%[8]，提示了精液常規(guī)分析的局限性。另外也有研究表明精子DFI大于20%即可引起不育，并且DFI值與ART助孕結(jié)局和反復(fù)妊娠早期丟失成負(fù)相關(guān)[9-11]。配偶反復(fù)妊娠丟失的患者精子活性氧水平和DFI顯著高于正常妊娠組，且高DFI水平引起精子轉(zhuǎn)錄失調(diào)影響受精卵植入后胚胎的發(fā)育[12]。Robinson等[13]薈萃分析了2 969對(duì)高DFI值行ICSI的夫婦的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)高DFI值流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.16倍。精子DNA完整性差的患者的睪丸精子，因沒有遭遇睪丸后生殖道炎癥、氧化應(yīng)激等損傷，其DFI值較體外射精獲得的精子要低，此類患者睪丸精子行ICSI的結(jié)局更好[14-15]。張明亮等[16]通過分析重度少精子癥并高DFI值患者的ICSI臨床資料發(fā)現(xiàn)，此類患者采用睪丸精子行ICSI助孕，可以顯著改善胚胎的數(shù)量、質(zhì)量和臨床妊娠率，而胚胎丟失顯著降低。另有學(xué)者認(rèn)為DFI對(duì)男性生育力影響的大小與其配偶的卵泡質(zhì)量有關(guān)，認(rèn)為優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞對(duì)精子DNA損傷有修復(fù)作用，DFI值對(duì)體外助孕技術(shù)臨床結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值有限，相同的DFI值對(duì)女方卵泡質(zhì)量較差的夫妻的妊娠結(jié)局影響更大[17-18]。

我們研究的數(shù)據(jù)表明：對(duì)于DFI值異常的患者，采用睪丸精子進(jìn)行ICSI助孕，可以顯著改善胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，對(duì)提高臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率、降低胚胎丟失率有顯著意義；而對(duì)受精率和種植率的影響沒有顯著性差異，與以往國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者研究的數(shù)據(jù)[16，19]一致。

影響臨床妊娠結(jié)局的因素眾多，每種因素互相聯(lián)系互相影響。所以，即使對(duì)于同樣一份高DFI精液標(biāo)本，生殖專業(yè)男科、婦科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每對(duì)夫妻的實(shí)際情況，如配偶的年齡、妊娠史及助孕史等，給出合理的個(gè)體化建議。結(jié)合既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究和我們的臨床觀察，對(duì)于伴有妻子反復(fù)不明原因助孕失敗、反復(fù)不明原因早期胚胎停育和不明原因不育的夫妻，男性精子DFI值可以為助孕方式的選擇提供依據(jù)，以改善人工助孕的妊娠結(jié)局[4]。

鑒于我們的臨床觀察數(shù)據(jù)較小，精子DFI值對(duì)復(fù)雜情況下的自然妊娠或人工助孕妊娠率、妊娠結(jié)局的影響仍需要大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究加以探討，以促進(jìn)臨床工作中生殖中心、男科和輔助生殖實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)專業(yè)學(xué)者達(dá)成共識(shí)。