戴云飛，楊 潔，張建博，岳怡寧，趙祎夢，崔建美，王洪彬

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210)

支氣管哮喘(簡稱“哮喘”)作為一種支氣管平滑肌痙攣性以及特殊的慢性氣道炎癥性疾病，其發(fā)病率、死亡率以及患病的嚴(yán)重程度逐年升高，嚴(yán)重困擾著廣大患者。針灸療法通過改善肺功能、控制氣道炎癥反應(yīng)、調(diào)整免疫功能、影響神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)、調(diào)節(jié)核苷酸水平等能夠顯著提高哮喘治療的總有效率，具有見效快、療效佳、療程短、費用少、無毒副作用等優(yōu)勢[1]。哮喘發(fā)作具有一定的晝夜節(jié)律、年節(jié)律[2]，時間因素是影響針灸治療哮喘療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]，因此明確介入時期、留針時間、間隔時間、療程以及腧穴干預(yù)順序等時間因素對于針灸療效的影響，對提高針刺治療哮喘的臨床療效具有重要意義。本研究采用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘的方法，探尋針刺治療哮喘臨床文獻(xiàn)中時間因素與療效的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)及PubMed數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的所有關(guān)于針刺治療哮喘的文獻(xiàn)。中文檢索詞:“針刺”AND“哮喘”。英文檢索詞:“acupuncture”AND“asthma”。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年2月29日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針刺防治哮喘臨床研究的中、外文文獻(xiàn)；②針刺組病例≥30例；③第一次文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中主要數(shù)據(jù)混亂的研究；②數(shù)據(jù)庫間交叉重復(fù)的文獻(xiàn)；③無固定針灸處方及時間方案的文獻(xiàn)；④相同一般資料取1篇。

1.4 資料提取

按照制定的設(shè)計方案，由4名研究員獨立完成文獻(xiàn)選擇、提取資料，并進(jìn)行二次核對，若文獻(xiàn)納入與否或數(shù)據(jù)錄入意見不一致時，則共同討論分析達(dá)成一致意見，得出統(tǒng)一結(jié)論，并提取所需內(nèi)容及數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，共得到2 902篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要及原文，再依據(jù)設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終共納入文獻(xiàn)204篇，其中期刊論文191篇，碩、博士學(xué)位論文12篇，會議論文1篇。

2.1 介入時間

介入時間包括根據(jù)哮喘的臨床分期進(jìn)行針刺介入和擇時針灸兩方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期[4]，中醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期與緩解期[5]。通過臨證總結(jié)發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期治療后，在活動、乏力疲倦等因素下，稍有感冒，即發(fā)哮喘[6]，所以將這種處于不穩(wěn)定發(fā)作的慢性持續(xù)期歸入于發(fā)作期。因此，本研究采用中醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)，對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行整理，結(jié)果如下，于發(fā)作期介入的臨床研究文獻(xiàn)50篇，占24.51 %，總有效率85.40 %～100 %；緩解期介入文獻(xiàn)15篇，占7.35 %，總有效率93.30 %～100 %；未明確表述介入時期的有139篇，占68.14 %，總有效率69.00 %～100 %。提示針灸在哮喘的不同時期介入均有較好的療效。擇時針灸研究方面，采用“冬病夏治”治法(即針刺于三伏天介入治療)的文獻(xiàn)有13篇，總有效率在84.00 %～100.00 %。子午流注納子針法酉時針刺能更好地控制哮喘癥狀、改善肺通氣功能、降低治療強度，降低血清IL-4水平，達(dá)到治療哮喘的目的[7～8]。

2.2 留針時間

留針時間即單次治療時間，204篇文獻(xiàn)中，留針30 min文獻(xiàn)69篇，占33.82 %，總有效率在82.90 %～100.00 %；留針20 min文獻(xiàn)27篇，占13.24 %，總有效率69.00 %～100 %；留針20 min～30 min之間的文獻(xiàn)13篇，占6.37 %，總有效率76.00 %～100 %，提示臨床針刺治療哮喘留針時間一般在20 min～30 min。見表1。于發(fā)作期介入的研究中，留針時間一般在30 min(16篇，占發(fā)作期的32.00 %)，緩解期介入的留針時間一般在30 min(7篇，占緩解期的46.67 %)。

表1 留針時間分布情況

2.3 針刺間隔時間

針刺間隔時間即針刺干預(yù)時間、相隔時間，在204篇納入文獻(xiàn)中，1次/日間隔時間應(yīng)用最廣，達(dá)97篇，占47.55 %，總有效率68.80 %～100 %；1次/隔日文獻(xiàn)34篇，占16.67 %，總有效率75.00 %～100 %，提示臨床治療哮喘針刺間隔時間一般為1次/d與1次/隔日。見表2。發(fā)作期介入的文獻(xiàn)間隔時間以1次/d(21篇，占發(fā)作期的42.00 %)為主，緩解期介入的文獻(xiàn)間隔時間以1次/日(7篇，占緩解期的46.67 %)為主。

表2 針刺間隔時間分布情況

2.4 療 程

療程包括單療程內(nèi)針刺次數(shù)、治療療程數(shù)以及療程間隔時間。

2.4.1 單療程內(nèi)針刺次數(shù)

在204篇納入文獻(xiàn)中，單療程內(nèi)針刺次數(shù)分布較分散，最少為1次，最多達(dá)90次。分段統(tǒng)計如下：≤5次文獻(xiàn)28篇，占13.73 %，總有效率80.87 %～100 %；6～15次文獻(xiàn)97篇，占47.55 %，總有效率75.00 %～100 %；≥16次文獻(xiàn)12篇，占5.88 %，總有效率82.90 %～95.12 %；未明確記載的文獻(xiàn)67篇，占32.84 %，總有效率69.00 %～100 %。其中，單療程內(nèi)針刺10次應(yīng)用最為廣泛，共59篇文獻(xiàn)，占比28.92 %，總有效率69.00 %～100 %，針刺12次、7次、3次的文獻(xiàn)也均達(dá)到10篇及以上。于發(fā)作期介入的研究中單療程內(nèi)針刺次數(shù)一般為10次(11篇，占發(fā)作期的22.00 %)，緩解期介入的單療程內(nèi)針刺次數(shù)一般為10次(5篇，占緩解期的33.33 %)。

2.4.2 治療療程數(shù)

未記載治療療程數(shù)及治療總時間的文獻(xiàn)93篇，占45.59 %，有明確記載的療程個數(shù)均小于等于5個療程，其中1個療程的文獻(xiàn)39篇，占19.12 %，總有效率69.00 %～100 %；2個療程的文獻(xiàn)21篇，占10.29 %，總有效率82.90 %～100 %；3個療程的文獻(xiàn)31篇，占15.20 %，總有效率76.00 %～97.70 %。于發(fā)作期介入的研究中治療療程數(shù)一般為1個～3個療程(26篇，占發(fā)作期的52.00 %)，緩解期介入的治療療程數(shù)一般為1個～3個療程(9篇，占緩解期的60.00 %)。

2.4.3 療程間隔時間

研究發(fā)現(xiàn)，15篇文獻(xiàn)療程間隔2日，8篇文獻(xiàn)療程間隔7日，7篇文獻(xiàn)療程間隔3日，有多達(dá)78.43 %的文獻(xiàn)未明確記載療程間隔時間。

3 討 論

哮喘具有明顯的時間發(fā)作特點[9]，絕大多數(shù)患者夜間哮喘發(fā)生在22：00～次日7：00，發(fā)作高峰時間是4：00，肺功能的生理節(jié)律改變是導(dǎo)致夜間哮喘的主要原因[10]，其發(fā)病亦具有冬春季節(jié)加重的特點。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床針灸治療哮喘文獻(xiàn)中，68.14 % 的文獻(xiàn)未明確提及針刺干預(yù)介入時機(jī)，擇時針灸文獻(xiàn)更是少之又少，臨床尚缺乏對因時制宜的重視。

留針時間是歷代醫(yī)家所重視的問題，根據(jù)《靈樞》表述進(jìn)行計算得出經(jīng)氣循環(huán)1周的時間為28 min 48 s，這也成為目前臨床上各種疾病多留針20 min～30 min的依據(jù)[11]。然而，針灸治療哮喘單次治療時間的長短缺乏隨機(jī)對照研究，因此單次治療留針時間為20 min～30 min是否是哮喘這種疾病的最佳治療時間，尚待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療哮喘間隔時間多為1次/d或1次/隔日。針刺“大椎”治療豚鼠哮喘研究顯示每日針刺、隔日針刺和隔2 d針刺均可使致敏豚鼠升高的血清總IgE含量下降(P<0.05)，隔日針刺顯著優(yōu)于每日針刺(P<0.05)[12]。因此治療間隔時間即治療頻度的不同，其療效可能不同，臨床要根據(jù)患者體質(zhì)選擇適宜的針刺間隔時間，否則可能會收效緩慢[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療哮喘單療程內(nèi)針刺次數(shù)多為10次左右，多治療1個～3個療程，各療程之間間隔時間多為2 d或7 d，與前期研究“急性發(fā)作期每天針刺1次(83.3 %)，7 d～10 d 1個療程，治療1個療程；臨床緩解期每天針刺1次(33.3 %)，或隔日針刺1次(33.3 %)，12 d～21 d 1個療程，治療1個～4個療程”相類似[14]。針灸治療哮喘過程中，在積累針刺“量”[15]的同時為患者留出“休息時間”以緩解癥狀、減輕針刺耐受，因此探索并擬定針刺治療哮喘療程方案對提高臨床療效、優(yōu)化患者就醫(yī)感受具有重要作用。

腧穴的干預(yù)順序也是針灸時間因素之一，目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)研究，暫無規(guī)律可循。

綜上所述，優(yōu)化針刺治療哮喘處方中的時間方案，對提高針灸作用的即時效應(yīng)、后效應(yīng)[16]至關(guān)重要，因此應(yīng)進(jìn)一步開展“針灸治療哮喘時間方案優(yōu)效研究”，明確針灸治療哮喘適宜的介入時機(jī)、單次治療時間、時間間隔、療程等因素，為針灸治療哮喘的臨床推廣奠定基礎(chǔ)。