楊 帆，劉日紅，梁春艷，姚碧波

(湖南省胸科醫(yī)院a.綜合門診； b.內(nèi)二科，長(zhǎng)沙 410006)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸紊亂疾病，其特點(diǎn)是睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)口鼻氣流消失或明顯減弱，并伴有日間嗜睡、疲乏無力等癥狀。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，OSAHS患者發(fā)病率為2%～4%，男性高于女性，且隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)。OSAHS患者睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，使機(jī)體處于慢性間歇低氧的特殊內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而對(duì)全身多個(gè)系統(tǒng)造成損害[2]。腦白質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，是神經(jīng)纖維聚集的地方，腦白質(zhì)中的中樞神經(jīng)細(xì)胞的髓鞘損害，則會(huì)引起腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)。WML可由多種疾病導(dǎo)致，臨床可見視覺、運(yùn)動(dòng)、感覺、小腦、自主神經(jīng)及認(rèn)知功能障礙等[3]。近年來的研究[4]顯示OSAHS是導(dǎo)致WML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是其機(jī)制尚不明確?；诖耍狙芯刻接慜SAHS嚴(yán)重程度與WML的相關(guān)性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1—12月湖南省胸科醫(yī)院收治的150例OSAHS患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[5]中關(guān)于OSAHS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡≥18歲；3)行腦部MRI檢查及多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(≥7 h)，且資料完整；4)依從性較好。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1)由其他因素導(dǎo)致的WML；2)伴有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦部腫瘤等；3)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、飲酒；4)精神異常；5)孕婦及哺乳期婦女。

按照呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)將150例OSAHS患者分為輕度組(AHI為5～15次·h-1)、中度組(AHI為16～30 次·h-1)和重度組(AHI>30次·h-1)。輕度組患者42例，其中男30例，女12例，年齡(49.52±10.11)歲；中度組患者50例，其中男35例，女15例，年齡(51.38±11.60)歲；重度組患者58例，其中男40例，女18例，年齡(53.77±12.81)歲。3組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集

收集患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病等。

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)由執(zhí)行與視覺空間功能、命名、記憶、注意力、語言表達(dá)能力、抽象思維和定向力12道題組成，共30個(gè)單項(xiàng)，答對(duì)得1分，答錯(cuò)得0分。總分為30分，≥26分為認(rèn)知正常。

1.2.3 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

于夜間安靜條件下使用美國(guó)SW-SM2000CB便攜式多導(dǎo)睡眠儀(德國(guó)萬曼，型號(hào):SOMNOlab)對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于7 h。監(jiān)測(cè)當(dāng)天囑咐患者不要飲用含咖啡因的飲料、不喝酒、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持平靜心態(tài)，以免造成大腦興奮，影響監(jiān)測(cè)。記錄最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation，LsaO2)、血氧飽和度<90%時(shí)間(SaO2<90% time/total sleep time，TSTSaO2<90%)及不同睡眠體位下AHI。

1.2.4 WML的MRI診斷

采用常規(guī)序列及垂直于雙側(cè)海馬的液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)IAIR)進(jìn)行MRI成像。WML定義為在FLAIR序列腦白質(zhì)區(qū)呈高信號(hào)的點(diǎn)狀或斑塊狀病變，邊緣模糊，常兩側(cè)對(duì)稱分布，常累及腦室旁、放射冠和半卵圓中心。采用Fazekas標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估WML。在腦室周圍，WML：腦室旁的線狀或腦室腳的帽狀病變，或已進(jìn)入深部白質(zhì)區(qū)；在深部白質(zhì)區(qū)域，WML：?jiǎn)蝹€(gè)病變或成組病變直徑>3 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組LsaO2、TSTSaO2<90%、BMI、MoCA評(píng)分和不同睡眠體位下AHI的比較

重度組LsaO2、MoCA評(píng)分均明顯低于中度組與輕度組(P<0.05)，中度組LsaO2、MoCA評(píng)分明顯低于輕度組(P<0.05)；重度組TSTSaO2<90%、BMI均明顯高于中度組與輕度組(P<0.05)，中度組TSTSaO2<90%、BMI均明顯高于輕度組(P<0.05)。見表1。

表1 3組LsaO2、TSTSaO2<90%、BMI和MoCA評(píng)分的比較

重度組的左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及仰臥位AHI均明顯高于中度組與輕度組(P<0.05)，中度組的左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及仰臥位AHI均明顯高于輕度組(P<0.05)；3組的仰臥位AHI均明顯高于左側(cè)臥位及右側(cè)臥位AHI(P<0.05)，3組的左側(cè)臥位AHI與右側(cè)臥位AHI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組不同睡眠體位下AHI的比較 次·h-1

2.2 3組WML發(fā)生率的比較

輕度組患者中發(fā)生WML 24例(57.14%)、中度組患者中發(fā)生WML 36例(72.00%)、重度組患者中發(fā)生WML 50例(86.21%)，WML發(fā)生率隨著OSAHS嚴(yán)重程度的增加而增高，3組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 WML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

以年齡、性別(男為1，女為2)、OSAHS(是為1，否為0)、高血壓(是為1，否為0)、糖尿病(是為1，否為0)、高血脂(是為1，否為0)為自變量，以WML(是為1，否為0)為因變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡(OR=7.748，95%CI：1.047～1.362，P=0.000)、OSAHS(OR=9.195，95%CI：3.753～28.566，P=0.000)為WML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 WML獨(dú)立危險(xiǎn)因素的二分類logistic回歸分析

2.4 OSAHS嚴(yán)重程度影響因素與WML的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示：TSTSaO2<90%(r=0.199，P=0.036)、仰臥位AHI(r=0.257，P=0.003)與WML呈明顯正相關(guān)；MoCA評(píng)分(r=-0.248，P=0.010)與WML呈明顯負(fù)相關(guān)；LsaO2、左側(cè)臥位AHI、右側(cè)臥位AHI與WML無明顯相關(guān)性。見表4。

表4 OSAHS嚴(yán)重程度影響因素與WML的Spearman相關(guān)系數(shù)分析

3 討論

OSAHS的直接發(fā)病機(jī)制是上氣道的狹窄和阻塞，但其發(fā)病并非簡(jiǎn)單的氣道阻塞，而是上氣道塌陷伴呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。OSAHS的不良通氣狀態(tài)導(dǎo)致患者在夜間的睡眠分散，而在白天出現(xiàn)過度嗜睡，明顯地降低了患者的生活質(zhì)量與工作效率。這種不良通氣狀態(tài)還能夠造成腦部間歇性的低氧血癥，若低氧血癥得不到改善則會(huì)導(dǎo)致大腦的腦白質(zhì)損傷，造成認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康[6-7]。

腦白質(zhì)是大腦內(nèi)部神經(jīng)纖維聚集的地方，由于其區(qū)域比細(xì)胞體聚集的大腦表層顏色淺，故名腦白質(zhì)。軟腦膜動(dòng)脈微小分支血管是深部腦白質(zhì)的血液供應(yīng)路徑，因?yàn)闆]有側(cè)支循環(huán)的有效支持，血壓變化比較容易影響這些微小分支血管[8]。由于OSAHS患者在睡眠過程中會(huì)反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥和血壓波動(dòng)，導(dǎo)致腦部的血流量減少及發(fā)生間歇性缺氧，從而導(dǎo)致腦部急慢性的缺血性改變，而這些改變導(dǎo)致這些深小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性以及硬化，使得軸突、髓鞘和細(xì)胞膜的完整性受到破壞，造成腦白質(zhì)發(fā)生纖維化及脫髓鞘改變[9-10]，即WML。

AHI與LsaO2能夠反映OSAHS患者的睡眠呼吸障礙以及血氧降低程度，是評(píng)估OSAHS病情的2個(gè)重要臨床指標(biāo)。OSAHS最直接的生理反應(yīng)是血氧下降，而肥胖在生理結(jié)構(gòu)上能夠?qū)е卵什繗獾揽伤菪缘丶又?。本研究結(jié)果顯示，LsaO2隨著OSAHS的加重而降低，TSTSaO2<90%、BMI、WML發(fā)生率均隨著OSAHS的加重而增高。分析原因是，在低氧狀態(tài)下OSAHS患者的心率、血壓及通氣指標(biāo)等會(huì)增高，交感神經(jīng)受到外周化學(xué)感受器的激活而興奮，從而增強(qiáng)了通氣反應(yīng)與血流動(dòng)力學(xué)[11]。這一系列反應(yīng)會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。低血氧能夠直接調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展起到促進(jìn)作用[12]，而有研究[13]顯示，頸部動(dòng)脈的斑塊形成以及粥樣硬化，能夠?qū)е履XWML的體積變大；也有研究[14]顯示，動(dòng)脈粥樣硬化等加重能夠減少腦白質(zhì)的灌注，造成腦白質(zhì)發(fā)生缺血，破壞軸突細(xì)胞膜及髓鞘完整性，發(fā)生脫髓鞘改變。低氧狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致血管收縮、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)等，從而導(dǎo)致WML發(fā)病率增加[15]。目前認(rèn)為OSAHS患者睡眠體位發(fā)生改變?cè)斐苫颊叩暮粑蓙y程度出現(xiàn)變化，是由于患者的上氣道形態(tài)學(xué)發(fā)生了改變[16]。OSAHS患者在夜間睡眠過程中處于仰臥位時(shí)，咽腔前壁的組織及舌骨會(huì)向咽后壁發(fā)生移位，導(dǎo)致咽腔變得更加狹窄；而當(dāng)患者睡眠過程中處于側(cè)臥位時(shí)，仰臥位時(shí)的不利因素會(huì)得到減輕或消失，咽腔擴(kuò)大，患者的氣道阻塞程度得到減輕，通氣情況得到改善[17]。這與本研究中不同睡眠體位下AHI隨著OSAHS的加重而增高、不同嚴(yán)重程度OSAHS患者仰臥位AHI均明顯高于左側(cè)臥位及右側(cè)臥位AHI的結(jié)果相符。WML與MoCA評(píng)分存在明顯負(fù)相關(guān)性，腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，腦白質(zhì)病變出現(xiàn)的認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在視覺空間與執(zhí)行功能、延遲記憶、計(jì)算力和注意力等方面，尤其是執(zhí)行功能，且腦白質(zhì)病變病變程度越嚴(yán)重，其執(zhí)行功能受損也越顯著。本研究中，TSTSaO2<90%與WML存在明顯相關(guān)性，LsaO2、BMI與WML的相關(guān)性不明顯。造成這一原因可能與研究人群有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，WML發(fā)生率隨著OSAHS的加重而增加，WML與TSTSaO2<90%、仰臥位AHI存在明顯正相關(guān)，與MoCA評(píng)分存在明顯負(fù)相關(guān)。