宋紅燕

曉麗（化名）是一名初三的學(xué)生，兩個(gè)月前父母意外發(fā)現(xiàn)曉麗手臂上出現(xiàn)了數(shù)條紅色瘢痕，才意識(shí)到曉麗情緒不對(duì)勁，反復(fù)溝通才得知她這種“自傷”行為早在一年前就出現(xiàn)了。意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，父母在征求曉麗同意下，就診于我院門(mén)診進(jìn)行精神科評(píng)估和治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療后，曉麗未再出現(xiàn)自傷行為，就在父母認(rèn)為一切都過(guò)去的時(shí)候，曉麗大腿內(nèi)側(cè)的劃痕讓父母再次揪心起來(lái)，父母不能理解一個(gè)簡(jiǎn)單的抑郁癥，為什么自己的孩子會(huì)頻繁自傷。帶著這些疑問(wèn)，經(jīng)精神科醫(yī)生評(píng)估下建議輔助心理咨詢或治療，曉麗跟父母一起出現(xiàn)在心理咨詢門(mén)診。

初識(shí)曉麗，總感覺(jué)她稚氣的臉龐呈現(xiàn)出了跟年齡不相符的“沉穩(wěn)”，她話少且安靜，一副乖乖女的模樣，自殺、自傷這些詞匯好像跟我面前這個(gè)花季少女聯(lián)系不起來(lái)。與之形成鮮明差別的是旁邊的父母，焦灼地傾訴著曉麗的問(wèn)題，焦慮撲面而來(lái)，那一瞬間感覺(jué)曉麗的父母需要我即刻做出保證，還給他們一個(gè)以后永遠(yuǎn)不會(huì)自傷的孩子。坐在沙發(fā)上的曉麗好像已經(jīng)習(xí)慣了這種焦慮，她一直安靜地呆坐著，眼神空洞地望向一邊。很顯然，初始訪談中曉麗基本上沒(méi)有機(jī)會(huì)表達(dá)自己，整個(gè)過(guò)程由父母掌控，而她只配合著演戲，偶爾擠出一絲絲的表情。

第二次的心理咨詢中，曉麗赴約而來(lái)。她并不屬于那種傾訴欲很強(qiáng)的孩子，就算在咨詢室內(nèi)只有我跟她，她也依然安靜地待著，雖然不主動(dòng)，但比跟父母在一起時(shí)放松了一些?？吹贸鰜?lái)，盡管如此，她還是緊張一些，會(huì)談中會(huì)很快回避我的眼神，很拘束地坐在沙發(fā)上。所以在咨詢開(kāi)始，我表達(dá)了很認(rèn)可她遵守咨詢?cè)O(shè)置，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與我赴約的合約精神，試圖緩解一下過(guò)于緊張的氣氛，曉麗也慢慢放松下來(lái)，我也在與曉麗溝通的過(guò)程中逐漸形成對(duì)曉麗的評(píng)估。

按照Glenn和?Klonskyl對(duì)具有非自殺性自傷（NSSI）行為的大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)NSSI行為組的沖動(dòng)性水平明顯高于無(wú)NSSI行為的對(duì)照組。Ross等對(duì)青少年進(jìn)行的調(diào)查顯示，實(shí)施NSSI行為的學(xué)生在識(shí)別情緒和管理沖動(dòng)方面存在困難。很多實(shí)證研究也確實(shí)證實(shí)了類(lèi)似結(jié)果。在對(duì)曉麗的案例概念化中，我發(fā)現(xiàn)曉麗無(wú)法識(shí)別負(fù)性情緒，更耐受不了焦慮情緒，一旦環(huán)境中出現(xiàn)很多壓力性事件時(shí)，她會(huì)被焦慮情緒淹沒(méi)掉，而她隱蔽的自傷行為是迅速將她拉出來(lái)的“救命武器”。因此，在咨詢的實(shí)際階段，要教會(huì)曉麗一些處理情緒的方法。但對(duì)自傷行為的理解是貫穿整個(gè)咨詢過(guò)程的，這對(duì)咨詢關(guān)系的建立是至關(guān)重要的，正是因?yàn)闀喳惖男袨闊o(wú)法被父母接納，甚至使她體驗(yàn)到羞恥感，所以才會(huì)更加隱蔽自傷行為，內(nèi)心也很封閉。如果不打破這樣的模式，會(huì)讓曉麗覺(jué)得沒(méi)有人去理解她的內(nèi)心世界，她的感受是不值得被人尊重的，這無(wú)疑又強(qiáng)化了她負(fù)性的自我圖式。

根據(jù)案例概念化，我們將咨詢過(guò)程分為3個(gè)階段

?第一階段??識(shí)別情緒

第三次心理咨詢主要以識(shí)別情緒作為咨詢目標(biāo)。我們通過(guò)心境檢查完成初步的情緒評(píng)估。通過(guò)在心境檢查中發(fā)現(xiàn)最擾動(dòng)曉麗情緒的事件開(kāi)始，一點(diǎn)一點(diǎn)去確認(rèn)內(nèi)在的情緒，同時(shí)把復(fù)雜的情緒命名。這個(gè)過(guò)程也是非常困難的，曉麗一開(kāi)始將她的復(fù)雜情緒命名為“一圈毛線”，各種顏色都有，沒(méi)有頭也沒(méi)有尾，只是覺(jué)得很難受。我們通過(guò)不斷地去澄清每種情緒背后的需求，慢慢梳理出曉麗內(nèi)在的情緒。對(duì)她而言，焦慮、緊張仍然是最困擾的情緒，其次是憤怒，緊接著是自責(zé)。

識(shí)別情緒成功后，如何看待這些情緒很重要。所以在第四次的心理咨詢中，我們不帶評(píng)價(jià)地去分析了每種情緒背后經(jīng)常出現(xiàn)的想法和感受。在我們挖掘出來(lái)的想法中，曉麗經(jīng)常出現(xiàn)的是：“我無(wú)法處理即將發(fā)生的事情”“我非常差勁”“我會(huì)給別人帶來(lái)很多麻煩”等。這些負(fù)面想法在曉麗很小的時(shí)候就出現(xiàn)了，一直沒(méi)有改變過(guò)，即使現(xiàn)實(shí)中并沒(méi)有那樣發(fā)生，曉麗還是會(huì)被這些時(shí)不時(shí)冒出來(lái)的想法所困擾。我試圖松動(dòng)曉麗的這些想法，但每次效果都不理想，甚至?xí)寱喳愒俅位蚣韧挥淇斓慕?jīng)歷中。在與曉麗商議后，我們決定先暫時(shí)擱置這些想法，適當(dāng)?shù)亍昂鲆暋币幌拢话堰@些想法當(dāng)作沒(méi)有任何意義的句子而已，曉麗表示可以試試這個(gè)方法。

?第二階段??正視自傷行為

在第五次心理咨詢中，我們才開(kāi)始正式談自傷這個(gè)行為。經(jīng)過(guò)前幾次的咨詢，曉麗對(duì)我有了初步的信任，她慢慢談及，她的自傷部位一開(kāi)始僅僅在手臂，后來(lái)怕被家人發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移到大腿。她很真誠(chéng)地表達(dá)，雖然自傷行為會(huì)讓父母崩潰，對(duì)她失望甚至不信任，但這個(gè)行為確實(shí)在獨(dú)處的時(shí)候可以幫到她，這也是她一直以來(lái)“續(xù)命”的一種方式。我能感受到此刻的曉麗非常想尋求我的一種認(rèn)可和支持，這對(duì)她很重要。而我感受到了這一點(diǎn)，并及時(shí)反饋給曉麗。任何行為背后都有心理的動(dòng)機(jī)，曉麗內(nèi)心渴望被人認(rèn)可，獲得尊重和支持，一旦現(xiàn)實(shí)中自尊受挫，她就會(huì)采用自傷行為來(lái)“懲罰”自己，但長(zhǎng)期使用會(huì)讓人越來(lái)越脫離初始的心理動(dòng)機(jī)，最終的結(jié)果是我們?cè)絹?lái)越無(wú)法在現(xiàn)實(shí)生活中去解決問(wèn)題，反而給自己制造更不好的感受。

?第三階段

重新選擇應(yīng)對(duì)方式

當(dāng)我選擇看到曉麗自傷行為背后的內(nèi)在需求時(shí)，曉麗有了很大的改變，她從未正視過(guò)自傷行為背后的心理需求。而借此契機(jī)，我覺(jué)得應(yīng)該跟曉麗討論一下新的應(yīng)對(duì)方式了。如傾訴的應(yīng)對(duì)方式，我們需要選擇合適的對(duì)象，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)下，盡可能去表達(dá)一些內(nèi)在的情緒和想法;對(duì)于運(yùn)動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式，為保證能激活運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，建議曉麗邀請(qǐng)朋友一起做一些自己喜歡做的事情，去享受此時(shí)此刻的感受;同時(shí)建議曉麗可以繼續(xù)按照咨詢過(guò)程中的方法，學(xué)會(huì)澄清情緒，以不評(píng)價(jià)情緒背后想法的方式處理情緒問(wèn)題。

我跟曉麗的這次相遇也給我?guī)?lái)很大的自信，青少年的自傷問(wèn)題一直是臨床上很難處理的問(wèn)題，需要考慮家庭、個(gè)體、社會(huì)、學(xué)校等多個(gè)因素。但好在這次曉麗的心理學(xué)頭腦較好，領(lǐng)悟能力也很強(qiáng)，希望再次見(jiàn)到曉麗時(shí)，她的情緒表達(dá)有很大的改善。