王艷琳， 孫曉軍，2

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，山西 太原（030001）； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科，山西 太原（030001）

上頜竇底提升術(shù)是種植骨增量手術(shù)的一種有效方法，可分為經(jīng)外側(cè)壁開(kāi)窗的外提升術(shù)和牙槽嵴頂?shù)膬?nèi)提升術(shù)［1］。上頜竇外側(cè)壁厚度是影響上頜竇外提升術(shù)手術(shù)復(fù)雜程度的重要因素。外側(cè)壁較薄時(shí)，手術(shù)器械較易進(jìn)入上頜竇術(shù)區(qū)，但磨削骨溝時(shí)易磨穿造成黏膜穿孔，而較厚的外側(cè)壁，不僅開(kāi)窗費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且完整剝離上頜竇黏膜比較困難。本研究通過(guò)錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測(cè)量上頜竇外側(cè)壁厚度，探討其與牙位，年齡、性別等的關(guān)系，為上頜竇底植骨手術(shù)實(shí)施提供指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020 年3 月至2020 年10 月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科拍攝的222 例CBCT 掃描數(shù)據(jù)，共444 側(cè)上頜竇影像，其中男性110 例，女性112例，年齡18～74 歲，平均年齡（40.5±8.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 歲，漢族，面部外形基本正常；無(wú)上頜竇腫瘤、炎癥、外傷及手術(shù)史；無(wú)上頜骨先天性發(fā)育嚴(yán)重缺陷及嚴(yán)重全身性系統(tǒng)疾病；無(wú)種植義齒修復(fù)；CBCT 影像清晰，無(wú)偽影。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者根據(jù)年齡分為3 組：①青年組：18～29 歲；②中年組：30～59 歲；③老年組：≥60 歲。

1.2 拍攝方法

采用New Tom VGi 錐形束CT 掃描儀（QR s.r.l，Verona 公司，意大利）獲取影像資料，掃描條件：電壓110 kV，曝光時(shí)間3.6 s，掃描視野15 cm×15 cm，最小軸向厚度0.3 mm。應(yīng)用配套的NNT Viewer（QR s.r.l，Verona 公司，意大利）圖像三維重建處理軟件進(jìn)行測(cè)量。

受檢者取站位，兩眼平視前方，眶耳平面與地面平行，固定額部及頦部，咬合關(guān)系處于牙尖交錯(cuò)位。

1.3 測(cè)量?jī)?nèi)容及方法

選取上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙及第二磨牙中軸對(duì)應(yīng)的上頜竇冠狀面為測(cè)量面，參考Danesh-Sani 等［2］方法以距上頜竇底最低點(diǎn)垂直向上5 mm 處為測(cè)量點(diǎn)，用軟件自帶的測(cè)量尺測(cè)量上頜竇外側(cè)壁厚度（圖1）。對(duì)于后牙缺失的患者，本研究采用Yu 等［3］方法，只有一顆后牙缺失，以缺牙間隙中點(diǎn)為測(cè)量位點(diǎn)；多顆后牙缺失，以距鄰牙5 mm 為測(cè)量位點(diǎn)，遠(yuǎn)中8 mm 處為下一測(cè)量位點(diǎn)。所有測(cè)量由同一名醫(yī)師完成，每個(gè)牙位均測(cè)量3 次，每次測(cè)量間隔一周，取其平均值為最終測(cè)量結(jié)果，并行一致性檢驗(yàn)（Kappa＝0.72）。

Figure 1 Schematic diagram of the lateral wall thickness measurement of the maxillary sinus圖1 上頜竇外側(cè)壁厚度測(cè)量方法示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同年齡組外側(cè)壁厚度的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布與方差齊性，以±s表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，采用SNK 法進(jìn)行兩兩比較；上頜竇外側(cè)壁厚度與不同性別比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同牙位上頜竇外側(cè)壁厚度的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，但方差不齊，采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同牙位上頜竇外側(cè)壁厚度及變化趨勢(shì)

上頜竇外側(cè)壁厚度在上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙及第二磨牙處的平均厚度分別為（1.61 ± 0.58）mm 、（1.68 ± 0.66）mm、（2.00 ±0.76）mm 及（1.71 ± 0.71）mm，第一磨牙處最厚，并且從第一前磨牙區(qū)至第一磨牙區(qū)逐漸變厚，而到第二磨牙區(qū)變薄的趨勢(shì)（表1）。

表1 不同牙位上頜竇外側(cè)壁厚度比較Table 1 Comparison of the lateral wall thickness of maxillary sinus in different tooth positions x±s,mm

2.2 不同年齡組上頜竇外側(cè)壁厚度的差異

上頜第一前磨牙區(qū)的青年組外側(cè)壁厚度高于中年組與老年組，分別為（1.72 ± 0.62）mm、（1.53 ±0.53）mm 及（1.48 ± 0.49）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004）；上頜第一磨牙區(qū)青年組外側(cè)壁厚度高于中年組與老年組分別為（2.10 ± 0.80）mm、（1.95 ±0.72）mm及（1.85±0.72）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.037）；但不同年齡組上頜第二前磨牙和第二磨牙區(qū)外側(cè)壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組上頜竇外側(cè)壁厚度的比較Table 2 Comparison of the lateral wall thickness of the maxillary sinus at different ages ±s,mm

表2 不同年齡組上頜竇外側(cè)壁厚度的比較Table 2 Comparison of the lateral wall thickness of the maxillary sinus at different ages ±s,mm

1):compared with 18～29 years old age group, P ＜0.05

Tooth Site First premolar n F P 5.5560.004 Second premolar 1.2690.282 First molar 3.3310.037 Second molar Age（years）18～29 30～59 60～74 18～29 30～59 60～74 18～29 30～59 60～74 18～29 30～59 60～74 164 116 48 196 176 64 200 180 64 200 180 60 Lateral wall thickness 1.72±0.62 1.53±0.531）1.48±0.491）1.72±0.66 1.69±0.68 1.57±0.60 2.10±0.80 1.95±0.72 1.85±0.721）1.69±0.77 1.67±0.65 1.88±0.69 2.0470.130

2.3 不同性別上頜竇外側(cè)壁厚度的差異

男性上頜竇外側(cè)壁厚度在第二磨牙區(qū)高于女性，分別為（1.78 ± 0.80）mm 、（1.63 ± 0.62）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.029），但男性與女性的上頜第一前磨牙、第二前磨牙及第一磨牙區(qū)外側(cè)壁厚度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 男性與女性間上頜竇外側(cè)壁厚度的比較Table 3 Comparison of the lateral wall thickness of maxillarysinus between males and females x±s,mm

3 討 論

上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗方式主要有翻入式、磨除式、揭蓋式3 種［4］。翻入式雖有內(nèi)旋的骨板作為新形成的上頜竇底，但若上頜竇外側(cè)壁較厚，則手術(shù)操作困難，并發(fā)癥發(fā)生率較高。無(wú)論磨除式還是揭蓋式首先都要先進(jìn)行骨切割以獲得進(jìn)入上頜竇通道，而預(yù)備骨窗時(shí)通常使用球鉆標(biāo)定骨窗形態(tài)，外側(cè)壁較厚時(shí)可選擇球鉆，或者先磨薄骨壁，再開(kāi)窗預(yù)備；較薄的外側(cè)壁，建議使用超聲骨刀，以減少黏膜穿孔的發(fā)生率。黏膜穿孔是上頜竇底提升術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～44%［5］。因此術(shù)前評(píng)估上頜竇外側(cè)壁厚度對(duì)于減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，提高上頜竇底提升術(shù)的成功率有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示上頜竇外側(cè)壁平均厚度為（1.75 ± 0.68）mm；Yu 等［3］對(duì)61 例中國(guó)臺(tái)灣患者的CBCT 影像資料研究發(fā)現(xiàn)上頜竇外側(cè)壁平均厚度為（2.08 ± 0.94）mm，與本研究結(jié)果相近。而國(guó)外學(xué)者Lim 等［6］對(duì)109 例患者的CBCT 研究發(fā)現(xiàn)尖牙至第二磨牙區(qū)上頜竇外側(cè)壁平均厚度為（3.10 ±2.75）mm～（6.49 ± 3.96）mm，與本研究結(jié)果有較大差異，推測(cè)種族可能對(duì)上頜竇外側(cè)壁骨厚度有影響。Saltagi 等［7］研究種族對(duì)骨影響時(shí)發(fā)現(xiàn)黑色人種的顱骨和顴骨厚度均顯著高于白色人種。成骨與破骨的平衡是維持正常骨量的關(guān)鍵，不同種族的成骨活動(dòng)以及骨代謝可能會(huì)不同，進(jìn)而影響骨量以及上頜竇外側(cè)骨壁厚度。

上頜竇的范圍一般為前磨牙到第三磨牙，有些甚至可達(dá)尖牙區(qū)域，不同牙位對(duì)應(yīng)的上頜竇外側(cè)壁厚度不同。本研究顯示上頜竇外側(cè)壁骨厚度從第一前磨牙處開(kāi)始逐漸增厚，第一磨牙處最厚，然后到第二磨牙逐漸變薄。Kiakojori 等［8］研究結(jié)果顯示第一磨牙區(qū)外側(cè)壁最厚。Lim 等［6］研究結(jié)果顯示從尖牙區(qū)至第一磨牙區(qū)外側(cè)壁厚度逐漸增加，至第二磨牙區(qū)降低，與本研究結(jié)果一致。而Yang 等［9］通過(guò)測(cè)量302 例患者的CT 發(fā)現(xiàn)上頜竇外側(cè)壁厚度從第二前磨牙區(qū)至第二磨牙區(qū)逐漸增厚。這些差異可能與上頜竇周?chē)Y(jié)構(gòu)包括顴牙槽嵴，尖牙隆突和上頜結(jié)節(jié)對(duì)外側(cè)壁厚度的影響有關(guān)。另外Yang 等［9］研究采用的是螺旋CT，而本研究則是CBCT，CBCT 作為一種牙科專(zhuān)用CT 具有圖像清晰、測(cè)量準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，空間分辨率高，能夠提供亞毫米分辨率的高質(zhì)量診斷影像，尤其對(duì)骨組織的分辨率高于普通CT［10-11］。

上頜竇的形態(tài)大小與年齡存在一定的關(guān)系。出生時(shí)的上頜竇為一窄隙，竇腔內(nèi)充滿(mǎn)液體，隨后逐漸被氣體代替，氣腔化即氣腔形成作為一種生理現(xiàn)象，存在于生長(zhǎng)發(fā)育的各個(gè)過(guò)程。本研究中3個(gè)年齡組上頜竇外側(cè)壁厚度在第一前磨牙區(qū)和第一磨牙區(qū)有顯著差異，且隨著年齡的增加外側(cè)壁厚度降低。Talo 等［12］研究結(jié)果顯示距竇底3 mm 處不同年齡組上頜竇外側(cè)壁厚度有差異，且隨著年齡增長(zhǎng)呈變薄趨勢(shì)，與本研究結(jié)果基本一致。上頜竇無(wú)重要的肌肉附著，上頜后牙區(qū)骨質(zhì)疏松，通常為3 類(lèi)或者4 類(lèi)骨質(zhì)，其大小和形態(tài)主要受氣腔化程度和方向的影響，其中內(nèi)側(cè)壁和上壁形狀位置較為固定，外側(cè)壁、前壁和下壁則處于不斷發(fā)育變化中。胡志等［13］研究顯示上頜竇容積7～20 歲增大，18～20 歲達(dá)峰值，29～35 歲出現(xiàn)第2 次增長(zhǎng)高峰，36～40 歲大幅下降，41 歲后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，因此推測(cè)上頜竇外側(cè)壁厚度隨年齡變化可能與上頜竇氣化有關(guān)。男女之間比較分析，第二磨牙區(qū)男性外側(cè)壁厚度高于女性。Danesh-Sani 等［2］對(duì)430例患者的CBCT 影像進(jìn)行研究，結(jié)果顯示女性外側(cè)壁厚度在第一前磨牙、第二前磨牙和第二磨牙區(qū)顯著低于男性。Kang 等［14］研究發(fā)現(xiàn)男性和女性在距竇底3 mm 處的側(cè)壁厚度有顯著性差異，且男性的側(cè)壁較女性厚。這可能是因?yàn)榕匀菀装l(fā)生骨吸收，骨密度降低，并隨著年齡的增加骨穩(wěn)定性降低［15］。

4 小 結(jié)

本研究以222 例患者的CBCT 影像資料為研究對(duì)象，對(duì)上頜竇外側(cè)壁厚度進(jìn)行測(cè)量并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同牙位對(duì)應(yīng)的外側(cè)壁厚度不同，且從第一前磨牙處逐漸增厚，第一磨牙處最厚，到第二磨牙逐漸變薄。因此，術(shù)前應(yīng)通過(guò)CBCT 對(duì)患者上頜竇外側(cè)壁厚度進(jìn)行測(cè)量分析，以利于術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。上頜竇外提升術(shù)中骨窗多為卵圓形，本研究只在距上頜竇底5 mm 處進(jìn)行水平層面觀測(cè)，因此后續(xù)應(yīng)繼續(xù)對(duì)不同高度處外側(cè)壁厚度進(jìn)行測(cè)量分析，為上頜竇底提升術(shù)提供更為全面的理論依據(jù)。

【Author contributions】Wang YL wrote the article. Sun XJ designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.