王東棟(欒川縣人民醫(yī)院普外科，河南 欒川 471500)

現(xiàn)階段，受經(jīng)濟(jì)、飲食等因素的影響，我國(guó)老年人群中膽總管結(jié)石發(fā)病率逐漸升高，患者臨床表現(xiàn)并不顯著，若不及時(shí)診治，可能會(huì)加速病情進(jìn)展，影響患者生存質(zhì)量。目前，臨床醫(yī)師多行外科手術(shù)治療該疾病，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖可取出患者體內(nèi)膽總管結(jié)石，但對(duì)機(jī)體損傷較大，不利于患者預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）以損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于膽系結(jié)石治療中，但受到膽管結(jié)石情況的影響，臨床對(duì)于何種入路方式影響較小仍存在爭(zhēng)議［1，2］。鑒于此，本研究將探討膽囊管匯入部微切開(kāi)入路腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效觀察。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月～2019年11月我院收治的老年膽總管結(jié)石患者88例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組中男26例、女18例；年齡61～78（68.20±3.60）歲；結(jié)石直徑0.6～1.4（0.93±0.12）cm。對(duì)照組中男27例、女17例；年齡61～77（68.42±3.54）歲；結(jié)石直徑0.5～1.3（0.90±0.13）cm。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。全部患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；手術(shù)前1個(gè)月無(wú)嚴(yán)重急性膽囊炎、急性膽管炎等重癥者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；合并膽道惡性腫瘤者；膽囊三角區(qū)有明顯炎癥、水腫或存在嚴(yán)重粘連者；存在上腹部手術(shù)史者。

1.3 方法兩組均行外科手術(shù)，儀器均選擇高清腹腔鏡（日本Olympus）、電子膽道鏡（CHF-V）。術(shù)前，給予患者氣管插管復(fù)合全麻，體位選擇頭高腳低位，常規(guī)采用“四孔法”建立操作孔，穿刺置管，建立氣腹，氣腹壓力在12～14mmHg；使用Hem-o-lok夾閉后電凝切斷膽囊動(dòng)脈，常規(guī)游離膽囊管并牽引出，根據(jù)不同入路方式行LCBDE治療。

1.3.1 對(duì)照組經(jīng)膽總管切開(kāi)入路的LCBDE治療，選擇膽總管匯合部下方2cm左右做切口，將表面腹膜、膽總管切開(kāi)，使用剪刀沿著膽總管長(zhǎng)軸方向剪開(kāi)前壁1.0～1.5cm，后置入膽管鏡，觀察腹腔內(nèi)膽、肝總管具體情況，查看結(jié)石大小、位置等情況，使用取石籃取出直徑較小的結(jié)石；對(duì)于較大結(jié)石，經(jīng)氣壓彈道碎石后再取出。無(wú)顯著結(jié)石殘留后，使用可吸收縫合線間斷縫合。常規(guī)行LC，主要手術(shù)步驟：常規(guī)處理膽囊三角區(qū)，確認(rèn)膽囊、肝、膽總管解剖關(guān)系后，使用鈦夾鉗夾閉膽囊管，切斷膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊，術(shù)后常規(guī)留置引流管。

1.3.2 觀察組經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)入路LCBDE治療，操作如下：在膽囊管匯入部0.5～1cm處做切口，切開(kāi)膽囊管前壁的1/2周徑，后通過(guò)劍突下操作孔，使用膽道探條行擴(kuò)張?zhí)幚?，?jīng)過(guò)膽囊管切口下方，向著匯入部切開(kāi)，使用可吸收縫線（4-0）縫合切開(kāi)部位頂端，預(yù)防取石過(guò)程中膽總管撕裂。再置入膽道鏡，探查膽總管情況，確定結(jié)石位置等情況，常規(guī)取石；后使用可吸收縫線縫合；縫合至膽總管匯入部＞0.5cm時(shí)，夾閉膽囊管根部并剪除，常規(guī)行LC。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）觀察并記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）記錄兩組患者術(shù)后是否出現(xiàn)膽漏、切口感染等并發(fā)癥，并記錄結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。以例（百分率）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以表示計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

觀察組對(duì)照組t P肛門(mén)排氣時(shí)間（d）1.64±0.50 2.03±0.61 3.280 0.002腹腔引流時(shí)間（d）3.12±1.49 3.87±1.62 2.260 0.026術(shù)后住院時(shí)間（d）5.16±1.03 6.24±1.26 4.402＜0.01

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床多采用外科手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石患者，由于患者年齡較大，身體各器官功能開(kāi)始減退，機(jī)體耐受能力較差，故慎重選擇手術(shù)方式已成為廣大醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)［4，5］。常規(guī)膽道探查術(shù)術(shù)后，會(huì)為患者留置T管，但臨床發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間留置易導(dǎo)致老年患者抗感染力下降，易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，LCBDE治療采用一期縫合代替術(shù)后留置T管引流，可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式對(duì)手術(shù)者操作技術(shù)的要求較高，術(shù)后易發(fā)生膽漏風(fēng)險(xiǎn)，故選擇適宜的入路方式較為關(guān)鍵［6］。

本研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣、腹腔引流、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，提示經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)入路LCBDE治療可有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與陳博飛［7］的研究結(jié)果類(lèi)似。分析原因在于，膽囊管匯入部微切開(kāi)入路LCBDE方式治療，是通過(guò)利用膽囊管自然孔徑，縮短膽總管切開(kāi)長(zhǎng)度，最大程度保留膽總管的完整性，且術(shù)后不需留置T管引流，可促使患者腹腔引流時(shí)間變短，進(jìn)而減緩疼痛程度，且操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者的損傷較小，可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間［8，9］。而LC手術(shù)的原理是利用二氧化碳?xì)怏w行人工氣腹，為手術(shù)提供觀察、操作空間，通過(guò)建立腹腔與外界的操作孔，置入腹腔鏡，由此手術(shù)醫(yī)師可以通過(guò)顯示屏查看腹腔情況，利于手術(shù)取石手術(shù)的進(jìn)行［10］。LC聯(lián)合LCBDE治療可有效發(fā)揮協(xié)助作用，通過(guò)腹腔鏡，可有效避免手術(shù)的盲從性，減少膽管損害，提高手術(shù)安全性；可一次性完成膽囊切除、膽總管探查取石，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且可有效避免留置T管，進(jìn)而降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但該術(shù)式的安全性取決于適應(yīng)癥的選擇及禁忌癥的排除，手術(shù)操作要求較高，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)患者的選擇及手術(shù)操作流程，以利于手術(shù)順利實(shí)施。

綜上所述，LC聯(lián)合膽囊管匯入部微切開(kāi)入路LCBDE治療老年膽總管結(jié)石患者效果顯著，可有效促進(jìn)患者康復(fù)，減少結(jié)石復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，具有較廣臨床應(yīng)用價(jià)值。