陸 偉，陳汝君，馬如越，孫 克，陳記娜，王建軍

(1.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院婦科，上海 200431；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院婦科，上海 200240；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院婦科，上海 200065)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)疾病在老年女性中的發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計11%～19%的80歲以上女性因POP行手術治療[1]。近年來，隨著材料學、女性盆底手術學的發(fā)展，特別是聚丙烯網(wǎng)片在抗POP手術中的應用，婦科盆底學得到了前所未有的發(fā)展。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片行盆底重建術可克服以往傳統(tǒng)抗POP手術的缺陷，恢復盆底解剖結構，備受世界各地的婦科盆底手術醫(yī)師推崇。但隨著盆底網(wǎng)片應用的增多、隨訪時間的延長，植入網(wǎng)片帶來的風險也逐步顯現(xiàn)，網(wǎng)片侵蝕、暴露、性交疼痛、慢性盆腔痛等并發(fā)癥接踵而至，甚至出現(xiàn)死亡病例[2]。本文回顧了既往的手術資料，通過與經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術、陰道全封閉術對比，旨在探討LeFort陰道封閉術治療老年女性重度POP的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年01月至2019年12月符合納入條件的施行抗POP手術的老年(≥60歲)患者107例，POP-Q分期均≥Ⅲ期，其中LeFort陰道封閉術組36例、陰道全封閉術組13例、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術組58例。納入標準：(1)患者年齡≥60歲，無性生活要求，無嚴重內(nèi)外科合并癥，無婦科惡性腫瘤疾病，無絕對手術禁忌證；(2)POP-Q分期≥Ⅲ期，有癥狀，且要求手術者；(3)抗POP手術術式為以下三種之一：LeFort陰道封閉術、陰道全封閉術及經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術；(4)病案資料中保存聯(lián)系方式、可隨訪者。排除標準：(1)患者年齡<60歲，有性生活要求；(2)POP-Q分期<Ⅲ期；(3)抗POP手術術式非以下三種之一：LeFort陰道封閉術、陰道全封閉術及經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術；(4)病案資料中未保存聯(lián)系方式、無法隨訪者。

1.2 手術方法 (1)LeFort陰道封閉術：取膀胱截石位，麻醉后予2把Alice鉗鉗夾脫垂頂端兩側，下拉脫垂頂端，用注射器向陰道前后壁黏膜下注入生理鹽水，形成“水墊”，進行“裸化”，即在陰道前后壁各做一個梯形并將區(qū)域內(nèi)的黏膜剔除，上達陰道穹窿頂端，下至處女膜緣內(nèi)2cm，兩側保留2cm陰道黏膜?；丶{脫垂頂端，自內(nèi)向外完整縫合陰道前后壁剝離面，使陰道中線形成一貫穿始終的縱行閉合區(qū)域，而陰道兩側形成2個縱行通道，僅容一指通過。橫向梭形剪除部分陰唇后聯(lián)合組織，外縫合數(shù)針提高會陰體。(2)陰道全封閉術：取膀胱截石位，有子宮的患者，先行陰式子宮切除術，用注射器向陰道前后壁黏膜下注入生理鹽水，形成“水墊”，進行“裸化”，即剔除陰道前后壁全部黏膜，上達陰道穹窿頂端，下至處女膜緣內(nèi)2cm?；丶{脫垂頂端，自內(nèi)向外完整縫合陰道前后壁剝離面，完全封閉陰道。橫向梭形剪除部分陰唇后聯(lián)合組織，外縫合數(shù)針提高會陰體。(3)盆底重建術：包括前盆底重建術、后盆底重建術及全盆底重建術，手術方法參考文獻[3]。

1.3 觀察與評價指標

1.3.1 圍手術期觀察指標 術前術后泌尿道癥狀(尿頻、尿急、排尿困難)與消化道癥狀(排便困難)，術前術后血紅蛋白、膀胱殘余尿量，手術相關指標(手術時長、術中出血量)，手術相關并發(fā)癥[膀胱損傷、腸道損傷、盆腔血腫、下肢血栓(deep venous thrombosis,DVT)、術后尿潴留、術后發(fā)熱及術后尿管留置天數(shù)、住院天數(shù)、術后重置尿管情況]。術后拔除尿管測定膀胱殘余尿≥100mL為尿潴留。術后體溫≥38℃為術后發(fā)熱。

1.3.2 隨訪指標 包括治愈率、復發(fā)率、術后復發(fā)月數(shù)、術后新發(fā)尿失禁及術后再次手術情況。術后6個月內(nèi)患者POP-Q分期<Ⅱ期視為治愈。術后6個月后患者POP-Q分期≥Ⅱ期視為復發(fā)。術前無尿失禁癥狀者，術后出現(xiàn)不自主漏尿的癥狀，視為新發(fā)尿失禁。

1.3.3 客觀療效評價 術后門診隨訪，根據(jù)POP-Q分期進行解剖學評價；詳細詢問患者排尿情況，有無不自主漏尿情況，同時做尿失禁誘發(fā)試驗進行證實：囑患者飲水，待有尿意時囑患者連續(xù)咳嗽三聲，若出現(xiàn)漏尿，視為壓力性尿失禁。

1.3.4 主觀療效評價 采用PFIQ-7問卷進行主觀療效評價，此量表包括3個分量表，分別是排尿影響量表、結直腸肛門影響量表及POP影響量表[4]?！盁o影響”、“輕度影響”、“中度影響”、“重度影響”分別用1～3分來表示。3個分量表得分相加為PFIQ-7總分，范圍為0～300分，分值越高表明POP對生活質量的影響越大。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)均使用R語言軟件(版本：3.6.2)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數(shù)±標準差表示，2組計量數(shù)據(jù)對比采用T檢驗，3組數(shù)據(jù)對比采用方差分析，3組組間兩兩對比采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入患者一般情況 陰道封閉術組、陰道全封閉術組、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術組患者基線資料(年齡、體重、身高、孕次、產(chǎn)次及絕經(jīng)年數(shù))比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。合并高血壓者54例，糖尿病32例，腔隙性腦梗史36例，冠心病10例。LeFort陰道封閉術組中有3例患者既往行曼氏手術、5例患者既往行陰道壁修補術；陰道全封閉術組和經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術組分別有2例、4例既往行陰道修補術。LeFort陰道封閉術組中，10例有壓力性尿失禁癥狀，2例有急迫性尿失禁癥狀，4例有充盈性尿失禁癥狀；陰道全封閉術組中，4例有壓力性尿失禁癥狀，2例有急迫性尿失禁癥狀；盆底重建術組中，9例有壓力性尿失禁癥狀(3例患者術中同時行TVT-O術)，6例有急迫性尿失禁癥狀，3例有充盈性尿失禁癥狀。

表1 納入研究患者的一般情況

2.2 泌尿道癥狀與消化道癥狀改善情況 LeFort陰道封閉術組和盆底重建術組中，患者術后尿頻、尿急癥狀較術前緩解，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰道全封閉術組中，患者術后尿頻癥狀較術前緩解，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組間兩兩比較，術后尿頻、尿急、排尿困難、排便困難率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后生活質量改善情況 3組患者的術后PFIQ-7總分均較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組間兩兩比較，術后PFIQ-7總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術前與術后泌尿消化道癥狀、血紅蛋白水平及PFIQ-7分值變化情況

2.4 圍手術期資料與安全性分析 3組的手術時長、術中出血量、術后尿管留置天數(shù)、住院天數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組的膀胱損傷、腸道損傷、盆腔血腫、下肢血栓形成、術后重置尿管、術后尿潴留及術后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組圍手術期各項資料對比情況

2.5 療效隨訪與新發(fā)尿失禁情況 LeFort陰道封閉術組、陰道全封閉術組及盆底重建術組的治愈率均為100%(36/36,13/13,58/58)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組的復發(fā)率、術后再次手術率、術后新發(fā)尿失禁率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盆底重建術組術后復發(fā)月數(shù)長于LeFort陰道封閉術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組術后療效隨訪與新發(fā)尿失禁情況

3 討 論

3.1 LeFort陰道封閉術的安全性 LeFort陰道封閉術是一種通過半封閉陰道來阻止POP的術式[5]。相較于子宮-陰道骶骨固定術等，這種術式創(chuàng)傷較小、手術風險相對可控。本研究從手術時長、出血量、血紅蛋白下降情況、圍手術期并發(fā)癥等多個角度進行對比分析，結果顯示LeFort陰道封閉術組與陰道全封閉術組、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術組具有相似的安全性。LeFort陰道封閉術組無膀胱損傷、腸道損傷病例，盆腔血腫1例，可能與術中止血不徹底有關，經(jīng)積極處理后并無大礙；2例出現(xiàn)DVT，經(jīng)抗凝治療后血栓消失，與另外兩組對比無統(tǒng)計學差異；8例患者出現(xiàn)術后尿潴留，4例術后拔除尿管出現(xiàn)排尿困難，予重置尿管，4例拒絕重置尿管。LeFort陰道封閉術組的術后重置尿管率、尿潴留率、發(fā)熱率與另外兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。然而，LeFort陰道封閉術也存在一些缺陷，如有子宮的患者，在LeFort陰道封閉術后存在宮頸篩查困難的局面，對于絕經(jīng)后陰道流血的診斷和治療都產(chǎn)生負面影響。因此，若患者既往有不規(guī)則陰道流血或宮頸疾病，可選擇術中同時行陰式子宮切除術，以減少將來出現(xiàn)子宮頸、內(nèi)膜腫瘤的風險。陰道全封閉術和LeFort陰道封閉術同屬于“陰道封堵性”抗POP術式。本研究結果顯示，兩組的治愈率均為100%。文獻報道，兩者對高期別POP的解剖學治愈率均大于90%[5]。本研究結果顯示，兩組各項手術相關資料對比無明顯差異。本研究中，陰道全封閉術組樣本量較小，在其與另外兩組的各項手術相關資料對比方面，存在一定的局限性。陰道封閉術中是否同時行陰式子宮切除術，目前仍存爭議，普遍認為若同時行子宮切除術，將會增加“不必要”的風險。Hoffmann等[6]報道，在手術時長、術中失血量、住院天數(shù)方面，LeFort陰道封閉術均優(yōu)于陰道全封閉術，但輸血率兩者無差異。一項研究結果顯示，行陰道全封閉術患者的DVT發(fā)生率顯著高于行LeFort陰道封閉術的患者，分別為4.6%、0%[7]。因此，若POP患者無子宮頸、子宮內(nèi)膜、子宮體部器質性病變，為減少不必要的風險，應優(yōu)先選擇LeFort陰道封閉術。

3.2 LeFort陰道封閉術的臨床療效 本研究顯示，LeFort陰道封閉術的治愈率為100%，與陰道全封閉術、盆底重建術的治愈率無差異，這與文獻資料相符。既往報道LeFort陰道封閉術的治愈率較高，約有91%～100%[5]。LeFort陰道封閉術組術后PFIQ-7分值顯著低于術前，表明患者生活質量在術后有較大的提升，且不劣于其他兩組。此外，LeFort陰道封閉術組在尿頻、尿急方面較術前也有顯著改善。因陰道封閉術不需要使用網(wǎng)片等耗材，成本相較于盆底重建術更為低廉，同樣可達到治療POP的作用，在一定程度上可減輕患者負擔。

目前，有研究報道各種抗POP術式(包括：開腹手術、腹腔鏡手術、陰式手術及應用網(wǎng)片的手術)的長期復發(fā)率高達50%[8]，LeFort陰道封閉術的復發(fā)率約為4.2%，這與本研究結果相似(5.56%)。術后較長的陰道長度[9]和較寬的陰裂[10]是LeFort陰道封閉術復發(fā)的危險因素。LeFort陰道封閉術屬于自體組織修補手術，在恢復解剖、重建盆底支持結構方面，與盆底重建術相比具有天然的劣勢。在隨訪中，LeFort陰道封閉術組有2例復發(fā)病例，1例為糖尿病患者，術后7個月出現(xiàn)手術區(qū)域局部化膿感染，再次脫垂，經(jīng)抗炎治療后好轉，但未再次行抗POP手術；另1例患者術后12個月出現(xiàn)手術區(qū)域一側通道再次脫垂，可能與患者肥胖，術區(qū)兩側通道保留較寬有關，予再次行陰道全封閉術+會陰體修補術(提高會陰體)。LeFort陰道封閉術中保留兩側通道的目的是：(1)對于有子宮的患者，可觀察絕經(jīng)后宮頸、宮腔流血情況，以免掩蓋子宮頸及子宮內(nèi)膜病變的癥狀；(2)便于陰道分泌物排出，減少積膿發(fā)生；(3)利于術后恢復期引流。根據(jù)筆者經(jīng)驗，建議兩側通道保留約容納術者一根小指的寬度即可，且術中同時行會陰體修補、提高會陰體對防止再次脫垂有一定的作用。

3.3 LeFort陰道封閉術的適應證與其對生命質量的影響 LeFort陰道封閉術適用于高期別POP、無法耐受其他類型抗POP手術的老年女性，且患者無性生活要求，尤其適合作為初次抗POP手術術后復發(fā)的一種挽救措施。

抗POP手術的最終目的是提高患者的生活質量。本研究顯示，術后患者PFIQ-7分值顯著低于術前，手術效果滿意度較高。文獻報道，陰道封閉術后1年患者對生活質量的整體滿意度約85%～95%[11]。另一項前瞻性研究顯示，79例接受陰道封閉術治療的患者在術后1年受訪時表示不后悔當初的決定[12]。陰道封閉術術中未使用合成材料，術后無網(wǎng)片侵蝕、網(wǎng)片外漏、疼痛等并發(fā)癥，在網(wǎng)片引發(fā)爭議的當下，其在抗POP手術中的地位顯得更為重要。

綜上所述，LeFort陰道封閉術具備良好的安全性和有效性，且不劣于經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建術。但本研究有一定的不足，研究組樣本量不夠多，并非嚴格的隨機對照試驗，希望將來有更多大樣本、前瞻性、隨機對照研究來探討LeFort陰道封閉術的臨床應用價值。