孫英華，任金亭，王 莉，于永杰，苑廣科，焦兆德，方 軍，李建民

(1. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 262500；2.青州市紅十字會(huì)，山東 濰坊 262500； 3. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 骨科，山東 濟(jì)南 250012)

脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial slope，PTS)是指脛骨平臺(tái)相對(duì)于脛骨縱軸的后傾角度，它與非接觸性前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷相關(guān)關(guān)系的研究較多，但結(jié)論并不一致[1-10]。人體骨骼發(fā)育、退變具有一定規(guī)律性， PTS的大小是否在不同年齡段人群會(huì)有變化，它與非接觸性ACL損傷之間的關(guān)系是否也隨年齡增長出現(xiàn)變化趨勢(shì)，目前國內(nèi)外鮮見報(bào)道。本研究把年齡作為主導(dǎo)因素對(duì)上述問題進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

數(shù)據(jù)來自濰坊市益都中心醫(yī)院放射科數(shù)據(jù)庫中2016年1月至2019年1月期間骨科住院患者漢族人群下肢X線片。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，脛骨干可顯示長度至少20 cm；(2)脛股角(femoro-tibial angle，F(xiàn)TA)范圍170°～175°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有外科矯形手術(shù)史；(2)有ACL接觸性外傷史、患肢骨折史；(3)有先天發(fā)育畸形。

本研究經(jīng)濰坊市益都中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共1 431例納入，按每10歲間隔分組，共分0～<10歲到≥80歲9組。再根據(jù)每組性別、側(cè)別及ACL損傷情況進(jìn)一步分組，得到全體樣本分布。見表 1。

表1 1 431例PTS值分布情況(n)

1.2 PTS測(cè)量方法

攝片焦片距為90 cm，技術(shù)參數(shù)為57 kV、21 mA，均由數(shù)字化X線攝片(digital radiography，DR)系統(tǒng)(Philips Medical Systems DMC GmbH，Hamburg，Germany)完成。PTS值通過膝標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上脛骨近端解剖軸線與脛骨平臺(tái)前后緣切線夾角的補(bǔ)角測(cè)量。由兩名均有10年以上肌骨骼系統(tǒng)讀片經(jīng)驗(yàn)的研究者分別獨(dú)立盲法測(cè)量。測(cè)量工具采用醫(yī)療影像儲(chǔ)傳系統(tǒng)中的工具軟件(Centricity Enterprise PACS，GE Medical Systems Co. Ltd.，Jiangsu，China)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各年齡組不同性別、側(cè)別間PTS值比較

0～<10歲、30～<40歲組男性大于女性(P<0.05)，40～<50歲、60～<70歲、70～<80歲、≥80歲組男性小于女性(P<0.05)。0～<10歲、10～<20歲、50～<60歲、60～<70歲、≥80歲組左側(cè)大于右側(cè)(P<0.05)。見表 2。

表2 各年齡組不同性別、側(cè)別間PTS值比較

2.2 男性、女性9個(gè)年齡組PTS值比較

男性0～<10歲、10～<20歲、70～<80歲組PTS值左側(cè)大于右側(cè)(P<0.05)。女性50～<60歲，60～<70歲組PTS值左側(cè)大于右側(cè)(P<0.05)。見表3。

表3 男性、女性的各年齡組PTS值比較

2.3 PTS值年齡相關(guān)變化趨勢(shì)

男性與女性混合、單獨(dú)男性、單獨(dú)女性樣本線圖均隨年齡增長先降后升，擬合曲線也均呈現(xiàn)隨年齡增長先降后升的變化趨勢(shì)。擬合曲線波谷在男性與女性混合樣本出現(xiàn)在40～60歲年齡段中部，在單獨(dú)女性樣本出現(xiàn)在40～60歲年齡段前部，在單獨(dú)男性樣本出現(xiàn)在40～60歲年齡段后部。見圖1。

2.4 PTS值與非接觸性ACL損傷的關(guān)系

根據(jù)非接觸性ACL損傷情況將損傷膝15例以上的20～<30歲、30～<40歲、40～<50歲、50～<60歲4組PTS值與這4組相對(duì)應(yīng)無損傷膝PTS值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，20～<30歲、30～<40歲、40～<50歲組ACL損傷膝者的PTS值大于無ACL損傷膝者(P<0.05)。見表4。

表4 運(yùn)動(dòng)活躍年齡段非接觸性ACL損傷膝與無損傷膝PTS值比較

a,b：男性與女性混合樣本線圖、散點(diǎn)圖擬合曲線；c,d： 男性樣本線圖、散點(diǎn)圖擬合曲線；e,f：女性樣本線圖、散點(diǎn)圖擬合曲線圖1 PTS值年齡相關(guān)變化趨勢(shì)Fig.1 Trend of PTS data and curve fitting with increasing age

3 討 論

男性與女性PTS值之間的差異可能與骨骼發(fā)育規(guī)律有關(guān)，通常男性骨骼發(fā)育晚于女性，但隨年齡增加女性膝關(guān)節(jié)退變速度大于男性。Zhang等[11]研究證實(shí)，北京60歲以上膝骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)人群中女性42.8%出現(xiàn)影像學(xué)改變，而男性僅21.5%。Hashemi等[12]和Han等[13]的研究均指出隨著膝OA的進(jìn)展PTS值會(huì)增大。女性以骨骼發(fā)育早、膝OA退變重為特點(diǎn)，故40歲以后可能比男性擁有更大PTS值。本研究顯示，PTS值擬合曲線波谷在女性出現(xiàn)時(shí)間早于男性可進(jìn)一步印證男性與女性骨骼發(fā)育、退變差異。Sernert等[14]通過一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)正常右膝絕對(duì)前向松弛度及整體松弛度均大于左膝。Seniik等[4]研究證實(shí)ACL損傷足球運(yùn)動(dòng)員群體中優(yōu)勢(shì)腿PTS值較非優(yōu)勢(shì)腿明顯大，可能與足球運(yùn)動(dòng)中優(yōu)勢(shì)腿與非優(yōu)勢(shì)腿的不同負(fù)重和相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)。本研究0～<10歲、10～<20歲、50～<60歲、60～<70歲組，左側(cè)與右側(cè)PTS值差異可能與年齡相關(guān)骨骼發(fā)育規(guī)律及優(yōu)勢(shì)腿相關(guān)負(fù)重和運(yùn)動(dòng)模式所致骨骼退變規(guī)律有關(guān)。

PTS與非接觸性ACL損傷相關(guān)關(guān)系研究中部分作者指出PTS增加與ACL損傷無相關(guān)性[7-10]，但更多研究支持它們之間呈正相關(guān)關(guān)系[1-6]。Hohmann等[15]認(rèn)為ACL主動(dòng)肌群牽張反射產(chǎn)生時(shí)長隨PTS增大而降低，電機(jī)械反射延時(shí)出現(xiàn)幾率增加，導(dǎo)致ACL保護(hù)肌群反應(yīng)滯后，從而增大ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)。Giffin等[16]指出較大PTS在脛骨靜止和動(dòng)態(tài)位置時(shí)都可能導(dǎo)致脛骨過度前移，從而增大ACL負(fù)荷。Brandon等[1]與Voos等[17]的研究均發(fā)現(xiàn)PTS與軸移試驗(yàn)分級(jí)程度呈正相關(guān)關(guān)系，較大PTS可能是膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定增加因素之一。Shao等[18]建立生物力學(xué)模型數(shù)據(jù)分析同樣支持ACL張力與PTS之間的正相關(guān)關(guān)系。以上各種試驗(yàn)均證實(shí)了PTS增大將導(dǎo)致ACL張力增加，從而增加ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其在膝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。Meister等[7]研究同年齡組非接觸性ACL損傷和僅髕股關(guān)節(jié)疼痛膝關(guān)節(jié)各50例，發(fā)現(xiàn)兩組間PTS值無顯著性差異。有研究認(rèn)為PTS增加是因脛骨外旋增加導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)休息位脛骨相對(duì)前移，實(shí)際脛骨并未整體前移，此時(shí)ACL張力反而減小[8]。Kostogiannis等[10]對(duì)ACL損傷保守治療患者病例隨訪研究證實(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分級(jí)與PTS沒有正相關(guān)關(guān)系。分析本研究PTS值隨年齡增長的擬合曲線，可見波谷出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)活躍年齡段末期，可知PTS與非接觸性ACL損傷之間關(guān)系隨年齡增長而變化，雖然在運(yùn)動(dòng)活躍年齡段PTS值增加會(huì)增加非接觸性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但此年齡段人群隨年齡增長其PTS值呈下降趨勢(shì)，致非接觸性ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。而運(yùn)動(dòng)活躍年齡段之后，因運(yùn)動(dòng)量明顯減少，故雖然此年齡段人群隨年齡增長PTS再呈逐漸上升趨勢(shì)，但PTS值與非接觸性ACL損傷之間不再具有相關(guān)性。

總之，PTS值隨年齡增長呈現(xiàn)先降后升的變化趨勢(shì)，在運(yùn)動(dòng)活躍年齡段PTS值增加會(huì)增加非接觸性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但隨年齡增長風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。該研究對(duì)運(yùn)動(dòng)愛好人群膝關(guān)節(jié)的保護(hù)具有一定參考價(jià)值。