周明華，冷志兵，譚 紅

（1.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563003；3.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實(shí)驗(yàn)室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

隨著貴州省中醫(yī)藥發(fā)展的政策、機(jī)制和體制進(jìn)一步完善，中醫(yī)藥人才隊(duì)伍素質(zhì)、服務(wù)水平和服務(wù)能力得到了不斷提升，但仍存在中醫(yī)藥事業(yè)服務(wù)體系不健全、區(qū)域間發(fā)展不均衡等問題。貴州省少數(shù)民族較多，人民群眾的就醫(yī)需求多樣，如何保證全省人民群眾就醫(yī)的可及性和公平性，衛(wèi)生資源配置的公平性顯得尤為重要[1,2]。因此，本文運(yùn)用集中指數(shù)（Concentration Index）和泰爾指數(shù)（Theil Index）對貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析，為促進(jìn)中醫(yī)類衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源〔醫(yī)院數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和中藥師（士）〕來源于2015-2019年《貴州衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，地區(qū)生產(chǎn)總值、常住人口和地理面積來源于2015-2019年《貴州統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

集中指數(shù)（CI）是世界銀行推薦的測評不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)是否公平的重要指標(biāo)。取值范圍為-1～1，絕對值越大則不公平程度越大。集中指數(shù)為負(fù)值，表示衛(wèi)生資源傾向于經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)；集中指數(shù)為正值，則傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)[2]。公式為：

其中n表示地區(qū)數(shù)，X0=0，Y0=0，Xi表示各地區(qū)按人均GDP從低到高排序的人口累計(jì)百分比，Yi表示衛(wèi)生資源評價(jià)指標(biāo)的累計(jì)百分比。

泰爾指數(shù)（Theil Index）衡量衛(wèi)生資源公平性具有較好的分解性，可以區(qū)分地區(qū)內(nèi)和地區(qū)間的差異及各部分差異對總差異的貢獻(xiàn)程度，其值越小，公平性越好[3]。公式為：

其中n表示地區(qū)數(shù)，Pi為第i個(gè)地區(qū)人口數(shù)占總?cè)丝诘谋壤?，Yi為第i個(gè)地區(qū)衛(wèi)生資源占總衛(wèi)生資源的比例。

根據(jù)行政區(qū)劃和聚類分析，按照人均地區(qū)生產(chǎn)總值從高到低排序，將貴州省劃分為三類地區(qū)，第一類地區(qū)為貴陽市、六盤水市和遵義市，第二類地區(qū)為黔西南州、黔南州和安順市，第三類地區(qū)為銅仁市、黔東南州和畢節(jié)市，運(yùn)用泰爾指數(shù)對三類地區(qū)按人口和地理分布的公平性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)類衛(wèi)生資源基本情況

2014-2018年，貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源呈逐漸增長趨勢。2018年底，貴州省中醫(yī)類醫(yī)院126家，醫(yī)院床位數(shù)25,431張，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師12,088人，中藥師（士）1984人，年均增長率分別為6.04%、9.74%、28.79%和19.42%，見表1。

表1 貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源基本情況

2.2 衛(wèi)生資源集中指數(shù)

2014-2018年，貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源集中指數(shù)為-0.1571～0.1663，總體公平性較好。醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為正數(shù)，提示其衛(wèi)生資源由傾向經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)轉(zhuǎn)為傾向經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)；醫(yī)院床位數(shù)和中藥師（士）一直為正數(shù)，提示這兩項(xiàng)資源一直傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)，見表2。

表2 貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源集中指數(shù)

2.3 按人口分布泰爾指數(shù)

2014-2018年，貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源按人口分布的泰爾指數(shù)為0.0210～0.1002，總體公平性較好；各項(xiàng)資源的總體泰爾指數(shù)總體呈下降趨勢，提示公平性向著好的方向發(fā)展。按人口分布的泰爾指數(shù)區(qū)域間的值大于區(qū)域內(nèi)的值，這提示不公平性主要來自于區(qū)域間，見表3。

表3 貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源按人口分布泰爾指數(shù)

2.4 按地理分布的泰爾指數(shù)

2014-2018年，貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源按地理分布的泰爾指數(shù)為0.0422～0.1287，總體公平性較好。醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、中藥師（士）的泰爾指數(shù)在波動(dòng)中有所上升，公平性趨勢較差。按地理分布的泰爾指數(shù)區(qū)域間的值大于區(qū)域內(nèi)的值，提示不公平性主要來自于區(qū)域間。和按人口分布的泰爾指數(shù)相比，除執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2016年的泰爾指數(shù)較小外，其余按地理分布的泰爾指數(shù)均大于按人口分布的泰爾指數(shù)，提示按地理分布的公平性較差，見表4。

表4 貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源按地理分布泰爾指數(shù)

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，需加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制定

2014-2018年，貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源的集中指數(shù)為-0.1571～0.1663，按人口分布的泰爾指數(shù)為0.0210～0.1002，按地理分布的泰爾指數(shù)為0.0422～0.1287，提示衛(wèi)生資源配置的公平性總體較好。醫(yī)院床位數(shù)和中藥師（士）的集中指數(shù)為正數(shù)，提示其配置傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)；醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的集中指數(shù)分別于2018年和2017年發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，由原本傾向于經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榱藘A向于經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)，提示貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源總體呈現(xiàn)出傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)的趨勢。貴州省擁有較好的中醫(yī)藥資源優(yōu)勢，大部分百姓對中醫(yī)藥認(rèn)可度高，且價(jià)格低廉易得[4]，醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)等資源在經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)擁有較好的市場基礎(chǔ)。隨著鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)政策的實(shí)施，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的貴陽市社會(huì)辦中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量迅速增加，原本執(zhí)業(yè)限制較強(qiáng)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師流動(dòng)性增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異因素引發(fā)的醫(yī)療資源集聚產(chǎn)生了明顯的“馬太效應(yīng)”[5]，衛(wèi)生資源流向經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)。同時(shí)，選擇更加自由的情況下，居民更愿意選擇醫(yī)療技術(shù)較強(qiáng)、服務(wù)水平較高的醫(yī)院，導(dǎo)致資源逆轉(zhuǎn)為流向經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)。因此，一方面要加強(qiáng)中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置的區(qū)域性規(guī)劃制定，重點(diǎn)考慮區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差異對居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響[6]，適度傾斜于偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)；另一方面要因地制宜地積極發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，提升地區(qū)生產(chǎn)總值，為衛(wèi)生費(fèi)用的投入打好堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3.2 按人口分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性，需綜合考慮配置因素

按地理分布和按人口分布的泰爾指數(shù)相比，除執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2016年的泰爾指數(shù)較小外，其余按地理分布的泰爾指數(shù)均大于按人口分布的泰爾指數(shù)，提示按人口分布的公平性比按地理分布的公平性更好，這和崔婷婷[7]、戴國琳[8]等人的研究結(jié)論一致，這與長期衛(wèi)生資源規(guī)劃配置以每千人口衛(wèi)生資源數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。按人口因素配置而忽略了地理因素，導(dǎo)致貴州省黔東南州、黔南州等地理面積大、人口少的地區(qū)衛(wèi)生資源缺乏、衛(wèi)生服務(wù)半徑過大、衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。特別是新醫(yī)改以來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)政策的不斷完善，在市場的調(diào)節(jié)下部分患者更偏向于到中醫(yī)藥服務(wù)水平高的地區(qū)就醫(yī)[9]，加劇了中醫(yī)類衛(wèi)生資源地理上的不公平性。中醫(yī)類衛(wèi)生資源的合理配置對人民群眾享有便捷、優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)具有重要的作用，因此要綜合考慮衛(wèi)生資源配置的人口和地理因素，著重關(guān)注中醫(yī)藥衛(wèi)生資源相對于地理分布的公平性程度[10]，重點(diǎn)加強(qiáng)偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性。

3.3 不公平性主要來自于區(qū)域間，需加大落后地區(qū)的衛(wèi)生投入

貴州省中醫(yī)類衛(wèi)生資源無論是按人口分布還是按地理分布的泰爾指數(shù)，區(qū)域間的值均大于區(qū)域內(nèi)的值，說明衛(wèi)生資源的不公平性主要來自于區(qū)域間。按人均地區(qū)生產(chǎn)總值排序的三類地區(qū)中，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有較大的差異，導(dǎo)致各地區(qū)間醫(yī)療資源配置不均衡的局面[11]。因此，各地區(qū)除了在積極發(fā)展經(jīng)濟(jì)水平、提升經(jīng)濟(jì)實(shí)力外，為不斷縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源的差異性，一方面是行政部門應(yīng)加大對資源缺乏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的投入，推動(dòng)這些地區(qū)在醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)等硬件資源上的建設(shè)，同時(shí)要加強(qiáng)地區(qū)對中醫(yī)藥人才的引進(jìn)和培養(yǎng)力度，做好中醫(yī)藥人才的崗位設(shè)置和激勵(lì)措施以留住人才；另一方面要加強(qiáng)現(xiàn)有中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的整合，統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)地區(qū)，促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源下沉，通過定點(diǎn)幫扶、對口支援、定向培養(yǎng)等方式，推動(dòng)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)，不斷提高資源缺乏地區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平。