沈慧煌，趙 靜，傅云翔，楊立津，馬涵彬，徐萍萍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

習(xí)近平總書記在2016年全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)上指出，要努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)以保障人民健康[1]，這對(duì)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展提出了新的要求。以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為龍頭，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，為超過9億的農(nóng)村人口提供健康服務(wù)，對(duì)整個(gè)社會(huì)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起著舉足輕重的作用[2]。2018年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次數(shù)為11.2億人次，占全國(guó)總診療人次數(shù)的13.7%，入院人數(shù)為4047.2萬(wàn)人次，占全國(guó)總?cè)朐喝藬?shù)的16.6%。SWOT分析法是基于客體內(nèi)外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的態(tài)勢(shì)分析法，是由美國(guó)哈佛大學(xué)教授安德魯斯于20世紀(jì)70年代提出的戰(zhàn)略分析框架[3]。當(dāng)前，分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。本研究通過國(guó)家政策、期刊文獻(xiàn)、年鑒統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)研究，構(gòu)建SWOT-PEST矩陣，在運(yùn)用此分析方法的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)縣域醫(yī)共體所處的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，所面臨的機(jī)會(huì)、當(dāng)前潛在威脅進(jìn)行全面分析，以期為未來(lái)的縣域醫(yī)共體政策制定提供借鑒，為促進(jìn)基層中醫(yī)藥發(fā)展提供對(duì)策建議。

1 縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)概念與內(nèi)涵

縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)，是指依托緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理新型模式，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)等傳統(tǒng)行政區(qū)域運(yùn)用中醫(yī)藥(含民族醫(yī)藥)的理念及其方法和技術(shù)，為居民提供常規(guī)性診療服務(wù)、疾病預(yù)防與控制、健康教育與健康促進(jìn)等區(qū)別于西醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)行為，包括醫(yī)療性服務(wù)和非醫(yī)療性服務(wù)等相關(guān)服務(wù)，是形成“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”的重要內(nèi)容。

縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)涵是以提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力為中心，以維護(hù)和促進(jìn)居民身心健康為目的，充分發(fā)揮中醫(yī)藥具有的醫(yī)療、預(yù)防、文化等的全方位價(jià)值和“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)以及治療方式靈活的特點(diǎn)，整合縣域醫(yī)共體優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥診療資源，利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)作用，將中醫(yī)藥診療服務(wù)、中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)以及中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化普及等與患者身心健康、疾病診治融為一體。

2 SWOT-PEST分析矩陣

SWOT分析法是將縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)作為研究對(duì)象的內(nèi)部所處優(yōu)勢(shì)（Strength）與劣勢(shì)（Weakness）、外部環(huán)境的機(jī)遇（Opportunity）與當(dāng)前或者潛在威脅（Threat）整體統(tǒng)籌考慮，進(jìn)行綜合分析之后得出一系列結(jié)論的方法。PEST分析法是從政治（Political）、經(jīng)濟(jì)（Economic）、社會(huì)（Social）、技術(shù)（Technological）4個(gè)方面對(duì)縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)所處的環(huán)境背景進(jìn)行分析。SWOT-PEST分析法是利用研究對(duì)象及主體的內(nèi)部微觀環(huán)境和外部宏觀環(huán)境，通過矩陣共現(xiàn)(見表1)，對(duì)事物發(fā)展所面臨的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)等因素進(jìn)行分析，并截取矩陣關(guān)鍵點(diǎn)揚(yáng)長(zhǎng)避短，制定戰(zhàn)略發(fā)展方案[4]。將2種研究方法巧妙地結(jié)合起來(lái)，在分析縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)所面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和威脅時(shí)，據(jù)此判斷研究對(duì)象所處的現(xiàn)狀并提出策略。

表1 SWOT-PEST分析矩陣

3 “縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)”SWOT分析

3.1 優(yōu)勢(shì)

3.1.1 中醫(yī)藥自身優(yōu)勢(shì)明顯

中醫(yī)藥充分彰顯了我國(guó)民族醫(yī)學(xué)特色，是由我國(guó)各族人民在千百年來(lái)歷史演變與文化發(fā)展中所形成并不斷豐富發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)[5]。中醫(yī)藥服務(wù)是指我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防治疾病，促進(jìn)我國(guó)居民身體健康而提供的各類服務(wù)。中醫(yī)是中華文化的結(jié)晶，是中華文明的重要載體，是帶有深刻烙印的民族醫(yī)學(xué)，已深刻融入國(guó)家文化中。2015年屠呦呦教授獲得諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)表明中醫(yī)藥因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)得到世界和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肯定[6］。此外，中醫(yī)自身所具有的優(yōu)勢(shì)較為明顯，望聞問切等中醫(yī)操作指南及傳統(tǒng)治療方法較為簡(jiǎn)單，醫(yī)保統(tǒng)籌支付過程中診療費(fèi)用相比西醫(yī)也較低廉，同時(shí)也免除了一系列因器械檢查所產(chǎn)生的高額費(fèi)用，在基層醫(yī)治慢病和基礎(chǔ)疾病過程中，有利于實(shí)踐和推廣，受到患者的青睞。另外，中醫(yī)藥加工、制作簡(jiǎn)單便捷，目前中醫(yī)藥類飲品及顆粒受到大量患者追捧，基于藥物本身的療效及費(fèi)用相關(guān)因素，既有利于緩解患者自身的病痛，也減輕了患者因疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

3.1.2 疫情常態(tài)化防控階段中醫(yī)藥發(fā)展勁頭強(qiáng)勢(shì)

新冠疫情常態(tài)化防控中，中醫(yī)藥防治優(yōu)勢(shì)明顯，各地通過大力推廣中醫(yī)藥預(yù)防國(guó)家配方、中醫(yī)藥提前介入治療等方式，中醫(yī)藥原材料及復(fù)合顆粒配方需求量大增。中醫(yī)特色、中醫(yī)方案成為疫情防控的重要組成部分，極大地提升了群眾對(duì)中醫(yī)藥的自信心和信任度。疫情后，人們對(duì)于中醫(yī)藥態(tài)度有所改觀，對(duì)于自身健康也比以前更加關(guān)注[8]，相關(guān)中醫(yī)診療施治指南和預(yù)防方案等中醫(yī)成果廣受歡迎，中醫(yī)藥出口不斷增加，蓮花清瘟等中醫(yī)特色藥物遠(yuǎn)銷海內(nèi)外。疫情進(jìn)入常態(tài)化階段后，中醫(yī)在調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)五行平衡、辨證施治等方面的優(yōu)勢(shì)更加凸顯。

3.1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為二級(jí)網(wǎng)絡(luò)，基層首診功能顯著

在健康中國(guó)戰(zhàn)略下，探究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力的現(xiàn)狀及影響因素有助于明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力的關(guān)鍵問題及相關(guān)因素，以便進(jìn)一步調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)管理策略，從而提高農(nóng)村中醫(yī)藥服務(wù)可及性及公平性。2019年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次為40.4億人次，同比增長(zhǎng)0.5%，提示農(nóng)村等基層地區(qū)醫(yī)療需求依然較大。根據(jù)我國(guó)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生防治服務(wù)體系的功能定位[9]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有承上啟下功能的樞紐環(huán)節(jié)，對(duì)上要承接著縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)下連接著村衛(wèi)生室（所），處于農(nóng)村基層衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)的二級(jí)位置，是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉的主要對(duì)象和承接者?；鶎邮自\功能影響著農(nóng)村居民得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的健康服務(wù)的時(shí)效性和可比性，基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升對(duì)預(yù)防保健、基層醫(yī)療、養(yǎng)老康復(fù)、生殖健康協(xié)同發(fā)展的作用不容忽視，有利于改善基層“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的局面[10]?；鶎拥闹嗅t(yī)藥服務(wù)能力，將中醫(yī)藥理論和技術(shù)運(yùn)用到常見病、慢性病診療中，為居民提供基本的“六位一體”服務(wù)，提升了農(nóng)村居民人均衛(wèi)生資源可獲得性和居民整體健康，且能有效減弱患者的趨高就醫(yī)，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。

3.2 劣勢(shì)

3.2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足

縣域醫(yī)共體部分地區(qū)合作較為緊密，經(jīng)驗(yàn)成熟且形成了具有地方特色的模式，如大豐、長(zhǎng)寧等地。但部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)了解不深或知之甚少，對(duì)相關(guān)政策解讀不夠準(zhǔn)確，扶持力度不夠。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)中醫(yī)藥僅限于日常開方、常用中藥飲片的出售、拔罐、針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的開展，對(duì)于更深層次的中醫(yī)師承教育、中醫(yī)門診科室的構(gòu)建、中醫(yī)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)等認(rèn)識(shí)不足。受地方政策如部分藥品加成因素的影響，對(duì)較為廉價(jià)、成本較低的中藥類存在抵觸心理，人為導(dǎo)致中西醫(yī)發(fā)展的差距，不利于該模式下中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升。

3.2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥專業(yè)人才缺乏，基層中醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)投入不足

一方面，近年來(lái)我國(guó)中醫(yī)藥類人才嚴(yán)重不足，人才稀缺，無(wú)論是綜合性醫(yī)院還是基層衛(wèi)生服務(wù)單位，對(duì)于中醫(yī)藥人才需求缺口仍較大。盡管國(guó)家大力培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)類人才，但醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需要一定時(shí)限、學(xué)歷背景和技能要求，供需矛盾較為突出。且部分中醫(yī)藥院校大力提倡中西醫(yī)結(jié)合，忽視中醫(yī)本身的價(jià)值規(guī)律，中醫(yī)藥特色不突出，一定程度上加劇了人才短缺。另一方面，當(dāng)前我國(guó)中醫(yī)的人才隊(duì)伍面臨年齡結(jié)構(gòu)性問題，如青黃不接、中醫(yī)師承教育不足等。另外，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展依賴政策扶持和財(cái)政投入，自身造血功能不足。當(dāng)前基層中醫(yī)藥服務(wù)缺口較大，中醫(yī)藥發(fā)展東中西地區(qū)差異明顯，城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，部分地區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展投入不足。

3.2.3 基層中醫(yī)藥服務(wù)體系薄弱

近年來(lái)我國(guó)基層中醫(yī)藥政策不斷完善，但政策實(shí)施周期較長(zhǎng)、見效較慢，基于服務(wù)保障、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)能力和服務(wù)績(jī)效等多方面衡量的基層中醫(yī)藥服務(wù)體系較為薄弱，缺乏合理的激勵(lì)機(jī)制，基層醫(yī)務(wù)人員開展中醫(yī)藥服務(wù)的積極性調(diào)動(dòng)不夠充分。對(duì)比同等規(guī)模級(jí)別的西醫(yī)類醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較慢，閱曉青[11]等研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)能力發(fā)展緩慢且低于綜合醫(yī)院，包括財(cái)政撥款、人力資源質(zhì)量、發(fā)展規(guī)模和服務(wù)量等。此外，過于強(qiáng)調(diào)宏觀概念，對(duì)于基層中醫(yī)藥服務(wù)體系各方面的針對(duì)性措施不足。

3.3 機(jī)會(huì)

3.3.1 縣域醫(yī)共體政策不斷完善

縣域醫(yī)共體一般是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)（縣）與鎮(zhèn)（街）醫(yī)療服務(wù)資源。2015年以來(lái)，我國(guó)各地探索出多種縣域醫(yī)共體運(yùn)行模式,通過有效整合、配置縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,實(shí)現(xiàn)病人的合理分流,取得了階段性成果[12]。2019年5月，國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，縣域醫(yī)共體改革在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推開，作為強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵措施，其重要性得到高度強(qiáng)調(diào)。近年來(lái)我國(guó)縣域醫(yī)共體政策不斷得到完善與加強(qiáng)，國(guó)家政策持續(xù)推動(dòng)，這對(duì)于該模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的提升具有明顯作用。相關(guān)內(nèi)容如表2所示(篇幅限制，部分省略）。

表2 我國(guó)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)政策相關(guān)文件發(fā)布情況

3.3.2 基層中醫(yī)藥政策體系不斷健全

基層中醫(yī)藥政策體系的健全，有利于縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力提升。近年來(lái)，為促進(jìn)基層中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，國(guó)家先后出臺(tái)了一系列政策（見表3）?！吨嗅t(yī)藥法》的出臺(tái)，從法律層面對(duì)中醫(yī)藥重要地位、未來(lái)發(fā)展和體系建設(shè)等給予了保障?；鶎又嗅t(yī)藥服務(wù)能力將被寄予更深的期望，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，需要在政策指導(dǎo)下結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際和居民中醫(yī)藥需求，抓住關(guān)鍵問題，充分發(fā)揮出中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

表3 我國(guó)基層中醫(yī)藥服務(wù)政策相關(guān)內(nèi)容

3.3.3 國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)對(duì)中醫(yī)藥需求量增加

當(dāng)前我國(guó)中醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展較為活躍，中藥材原材料及復(fù)合配方市場(chǎng)成交額不斷上升。另外隨著中醫(yī)藥治未病思想的普及，中醫(yī)藥預(yù)防也蓬勃發(fā)展，廣大基層群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求也不斷增加，未來(lái)中成藥行業(yè)將保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的增長(zhǎng)，并在我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)中占據(jù)重要地位。國(guó)外對(duì)于中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)也在逐漸發(fā)生改變。新冠肺炎疫情以來(lái)，中醫(yī)藥在治療疑似患者和確診患者的過程中所發(fā)揮的作用及展現(xiàn)的顯著療效得到海外眾多國(guó)家及醫(yī)療科學(xué)團(tuán)體的廣泛認(rèn)同。通過國(guó)家衛(wèi)健委所組建的國(guó)家抗疫醫(yī)療隊(duì)中醫(yī)藥明確而又獨(dú)特的治療及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)正走出國(guó)門，受到援助國(guó)家的好評(píng)及認(rèn)可，海外市場(chǎng)對(duì)中醫(yī)藥原材料及附屬品的需求也不斷上升。

3.4 威脅

3.4.1 人們對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)不夠充分,西醫(yī)在基層醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)強(qiáng)勢(shì)地位

中醫(yī)藥是中華文明和中華智慧千百年來(lái)形成的結(jié)晶，因此中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中就包含了中醫(yī)藥文化，這表明在國(guó)家歷史溯源和文化認(rèn)同以及國(guó)家形象提升方面中醫(yī)藥具有重要價(jià)值。但近代以來(lái)民眾思想觀念發(fā)生了巨大變化，從需方角度來(lái)看，不少民眾認(rèn)為西方醫(yī)學(xué)是先進(jìn)的、偱證的、科學(xué)的，而中醫(yī)是落后的、經(jīng)驗(yàn)的、愚昧的[19]。雖然近年來(lái)基層醫(yī)療服務(wù)體系不斷得到發(fā)展和鞏固，但是中醫(yī)藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中占比較小，中醫(yī)特色作用弱化明顯，排斥中醫(yī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，中醫(yī)藥專業(yè)人員缺乏，人員流動(dòng)性大。整體來(lái)看，中西醫(yī)發(fā)展并不平衡，西醫(yī)在基層醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)強(qiáng)勢(shì)地位。有研究顯示，近年來(lái)中醫(yī)的發(fā)展受到了比以往更多的限制[20,21]。

3.4.2 縣域醫(yī)共體配套政策的出臺(tái)對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的促進(jìn)效果不顯著

2017年以來(lái)，縣域醫(yī)共體相關(guān)政策陸續(xù)出臺(tái)，對(duì)一系列基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出針對(duì)性部署，在該模式下對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)、輪崗、專家下基層等指導(dǎo)。但是部分醫(yī)共體協(xié)作單位在對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)，并沒有因地制宜根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和幫扶。配套政策并沒有對(duì)相關(guān)中醫(yī)藥服務(wù)做出具體安排，如如何依據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊呔驮\實(shí)際需求和中醫(yī)藥服務(wù)承載力建設(shè)中醫(yī)特色科室。區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源和名老中醫(yī)師承教育工作并沒有將基層中醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員統(tǒng)籌納入，區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)共享效果不佳?？h域醫(yī)共體下基層中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)外部考核機(jī)制不健全。此外，相關(guān)縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥技術(shù)的上轉(zhuǎn)下沉并沒有落到實(shí)處，對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展促進(jìn)效果不顯著。

3.4.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)更多地提供西醫(yī)服務(wù)

中醫(yī)藥遵循傳統(tǒng)的望聞問切療法，避免了高額的儀器檢測(cè)費(fèi)用，這對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)并不利于收入的提高，經(jīng)濟(jì)利益因素驅(qū)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在日常診療活動(dòng)中更多地選擇西醫(yī)服務(wù)，導(dǎo)致中醫(yī)藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展較為緩慢。相關(guān)研究表明，部分中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?jiǎn)渭円揽恐嗅t(yī)收入難以維持日常運(yùn)營(yíng)，更多是將西藥納入門診藥費(fèi)相關(guān)采購(gòu)來(lái)源中，而中藥顆粒、飲品加工生產(chǎn)鏈技術(shù)尚不成熟，藥品盈利能力相對(duì)較低。

4 “縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)”的SWOT-PEST分析

通過構(gòu)建SWOT-PEST二維分析矩陣，從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)4個(gè)不同的維度對(duì)“縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)”發(fā)展的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和外部機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，詳見表4。

表4 “縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)”的SWOT－PEST分析矩陣

4.1 政治因素

“縣域醫(yī)共體 ”相關(guān)政策從各方面不斷完善和加強(qiáng)，國(guó)家層面從內(nèi)涵和規(guī)范方面進(jìn)行針對(duì)性的部署和引導(dǎo)，建立健全部分技術(shù)標(biāo)注和考核體系；地方基層以人文社會(huì)發(fā)展需求和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，因地制宜制定規(guī)章制度，縣域醫(yī)共體政策不斷得到完善與加強(qiáng)，國(guó)家政策持續(xù)推動(dòng)，這對(duì)于該模式下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的發(fā)展具有明顯作用。另外，隨著《中醫(yī)藥法》的頒布，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力提升有了較好的法律保障，這為縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展?fàn)I造了良好的政治環(huán)境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層中醫(yī)藥市場(chǎng)潛力大，但是政策過于宏觀，地區(qū)發(fā)展差異較大；體制建設(shè)健全，但經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不到位；基層中醫(yī)藥創(chuàng)新能力不足、成果轉(zhuǎn)化不強(qiáng)，西醫(yī)持續(xù)的沖擊等劣勢(shì)與威脅，一定程度上制約了縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力的快速提升。

4.2 經(jīng)濟(jì)因素

基層中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到大力扶持。一方面，國(guó)家和各省市逐年加大財(cái)政投入，2016年以來(lái)，我國(guó)對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)事業(yè)的發(fā)展投入比例占中醫(yī)藥投入的比例較之前有較大增幅，2020年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見和2021年國(guó)家十四五規(guī)劃都分別明確提出了要大力發(fā)展基層中醫(yī)藥事業(yè)、完善投入保障機(jī)制，基層中醫(yī)藥財(cái)政的大幅度投入指日可待，可有效地推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層中醫(yī)藥事業(yè)的快速發(fā)展。此外，由于中醫(yī)藥價(jià)格相對(duì)西醫(yī)低廉，更能吸引基層群體。同時(shí)，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”發(fā)展?jié)摿Υ?，縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以接受更多來(lái)自上級(jí)單位優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源的下沉，協(xié)作體單位互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的構(gòu)建驅(qū)動(dòng)了各利益相關(guān)方下沉基層。另一方面，中醫(yī)藥材料產(chǎn)地碎片化、部分中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目未納入醫(yī)保，醫(yī)保如何衡量標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例按病種支付還是中醫(yī)藥處方尚未明確也是當(dāng)前威脅鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力的關(guān)鍵。

4.3 社會(huì)因素

新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，中醫(yī)藥因其自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮了巨大作用。此外，由于中醫(yī)藥治未病和康復(fù)治療的特色非常突出，中醫(yī)藥在慢病預(yù)防與控制管理中越來(lái)越得到農(nóng)村群體的認(rèn)可，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)需求也隨之快速增加；縣域醫(yī)療共同體信息平臺(tái)逐步建立，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥特色門診和特色學(xué)科的建立也是有利之舉。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展主要依靠上級(jí)財(cái)政投入，中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)協(xié)作體下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室、特色人才不足、基礎(chǔ)配套設(shè)施不完善的困境仍然存在，急需解決。

4.4 技術(shù)因素

基層中醫(yī)藥治未病和康復(fù)特色力凸顯，為其奠定了良好的技術(shù)基礎(chǔ)；隨著醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善和中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的升級(jí)，縣域醫(yī)共體下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可依托大數(shù)據(jù)建立協(xié)作體中醫(yī)藥、互聯(lián)網(wǎng)等平臺(tái)，在線開展人才培養(yǎng)交流、師承教育的銜接等，通過打造智能醫(yī)共體中醫(yī)藥平臺(tái)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥在處方開具、學(xué)科建設(shè)、分級(jí)診療等方面的能力，更好地服務(wù)患者。但縣域醫(yī)共體單位協(xié)同發(fā)展不強(qiáng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層人才缺乏，青黃不接現(xiàn)象較為突出，上轉(zhuǎn)下沉平臺(tái)建設(shè)不夠、服務(wù)于現(xiàn)代化基層中醫(yī)藥的產(chǎn)業(yè)欠缺等因素抑制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升。

5 縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力提升策略分析

5.1 健全縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)投入機(jī)制

縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥投入不足，是當(dāng)下存在的重要問題。首先，應(yīng)優(yōu)化政府財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，對(duì)縣域醫(yī)共體協(xié)作單位設(shè)立政府專項(xiàng)基金，加大對(duì)專項(xiàng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的投入，用于基層中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃事業(yè)的投入。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的特殊性與盈利能力的不足，長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展能力有限，需要協(xié)作體加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥的財(cái)政投入，提高中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，惠及更多農(nóng)村居民；其次，改革中醫(yī)藥醫(yī)保支付機(jī)制。由于中醫(yī)藥遵循傳統(tǒng)的天人合一思想，主要以傳統(tǒng)的望聞問切中醫(yī)診斷法為主，較少使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助技術(shù)，服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低，這就需要改變醫(yī)保支付制度里面的中醫(yī)藥服務(wù)支付體系，如何將中醫(yī)藥服務(wù)的技術(shù)特點(diǎn)融合于規(guī)章制度中，搭建起尊重中醫(yī)藥隱性服務(wù)價(jià)值、診療效果的醫(yī)保支付方式，是當(dāng)前縣域醫(yī)共體模式下值得醫(yī)保單位重點(diǎn)深入探索的領(lǐng)域。

5.2 加強(qiáng)協(xié)作體中醫(yī)藥文化在基層的傳播與宣傳，提升群眾服務(wù)滿意度

縣域醫(yī)共體模式下，積極推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，最大受益方是患者。中醫(yī)藥服務(wù)在疫情期間廣受好評(píng)，深得社會(huì)群眾喜愛，應(yīng)抓住機(jī)遇，推動(dòng)中醫(yī)藥文化在基層的傳播與宣傳。通過中醫(yī)藥健康教育、上門服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等各種渠道幫助基層群眾理解中醫(yī)藥文化，增強(qiáng)對(duì)中華文明的自信心，推動(dòng)農(nóng)村居民中醫(yī)藥服務(wù)需求的增長(zhǎng)?？h鄉(xiāng)兩級(jí)政府要通過文化宣傳、輿論引導(dǎo)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該注重在日常診療過程中推廣中醫(yī)藥服務(wù)，創(chuàng)新宣傳活動(dòng)方式，積極推進(jìn)中醫(yī)藥文化及知識(shí)的普及，自覺宣傳中醫(yī)藥服務(wù)的療效，營(yíng)造良好氛圍，打好中醫(yī)藥群眾基礎(chǔ)。此外，應(yīng)遵循鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和特點(diǎn)，打造更為完善的中醫(yī)藥服務(wù)體系?？h域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)注重提升患者滿意度，定期開展“改善服務(wù)、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用”三聯(lián)動(dòng)行動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)，通過隨機(jī)抽取門診及住院患者對(duì)被考核單位進(jìn)行群眾滿意度調(diào)查，有利于及時(shí)了解群眾需求，自我革新、自我改進(jìn)，化解群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的誤解。

5.3 加快醫(yī)共體單位信息化建設(shè)，推進(jìn)縣域醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享

信息化建設(shè)可以促進(jìn)縣域醫(yī)共體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，提升醫(yī)療單位反應(yīng)速度，通過信息化建設(shè)可以有效降低人力成本，打破優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉高成本、低效率的困局。信息化建設(shè)可以提升醫(yī)共體成員對(duì)于基層醫(yī)療市場(chǎng)的把握能力，快速地根據(jù)市場(chǎng)和患者的需求來(lái)進(jìn)行研究開發(fā)，及時(shí)改變和調(diào)整服務(wù)戰(zhàn)略，不斷向基層中醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)提供質(zhì)量更好、更具特色、更具滿意度的服務(wù)。優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的下沉具有一定的時(shí)效性，通過構(gòu)建內(nèi)部信息平臺(tái)，加深上級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源的了解，準(zhǔn)確把握當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥發(fā)展面臨的痛點(diǎn)和醫(yī)共體改革急需破解的難點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)及幫扶，節(jié)省大量的人力物力及時(shí)間成本，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥信息共建共享。

5.4 創(chuàng)新規(guī)范人才管理機(jī)制，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層人才隊(duì)伍建設(shè)

中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵在人，在于是否有與市場(chǎng)需求相適應(yīng)的同等規(guī)模的中醫(yī)藥人才，決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能否可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體基層人才隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)進(jìn)一步創(chuàng)新人才管理晉升和激勵(lì)機(jī)制。通過健全人才培養(yǎng)制度，制定協(xié)作體人才引進(jìn)機(jī)制，個(gè)性化定制基層中醫(yī)藥人才的事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，幫助其打通職業(yè)發(fā)展途徑，增強(qiáng)其職業(yè)信任度，增強(qiáng)崗位吸引力。建立縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部統(tǒng)一的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和崗位晉升機(jī)制，保障優(yōu)秀人才的晉升機(jī)會(huì)平等。在縣域醫(yī)共體內(nèi)探索推進(jìn)合理有效的人才管理和隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，制定發(fā)展規(guī)劃和崗位資源適配性指南，破解因人設(shè)崗局面，做到以市場(chǎng)需求為準(zhǔn)則，合理確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源分配標(biāo)準(zhǔn)。另外需加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層人才隊(duì)伍建設(shè)，提升中醫(yī)門診和康復(fù)治療醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力和服務(wù)水平；縣域醫(yī)共體應(yīng)更多地對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和幫扶，開展面對(duì)面交流培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、病例分析等指導(dǎo)，切實(shí)幫助提升醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層人才的中醫(yī)診療水平和服務(wù)能力。

6 結(jié)語(yǔ)

總體而言，縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥發(fā)展優(yōu)勢(shì)多于劣勢(shì)，機(jī)遇大于威脅。因此需準(zhǔn)確地理解縣域醫(yī)共體的含義以及建構(gòu)模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)把握機(jī)遇、主動(dòng)對(duì)接，服務(wù)于基層中醫(yī)藥事業(yè)。通過健全縣域醫(yī)共體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)投入體制機(jī)制；通過加強(qiáng)協(xié)作體中醫(yī)藥文化宣傳，提升群眾服務(wù)滿意度；推進(jìn)縣域醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層人才隊(duì)伍建設(shè)等，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，更好地惠及廣大農(nóng)村居民。