優(yōu)化屏氣方案對(duì)普美顯增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像的價(jià)值

蔣逆立，湯 偉，何浩強(qiáng)，董御曦（通訊作者）

（1重慶市涪陵中心醫(yī)院放射科 重慶 408000）

（2中山大學(xué)腫瘤防治中心影像科 廣東 廣州 510060）

普美顯（即釓塞酸二鈉，primovist）是肝膽系統(tǒng)磁共振增強(qiáng)經(jīng)常使用的特異性對(duì)比劑，有功能的肝細(xì)胞可以攝取，并通過(guò)肝膽道和腎臟排泄，而無(wú)功能的肝細(xì)胞無(wú)法攝取，普美顯有助于診斷早期小肝癌，評(píng)估肝功能，提供肝臟解剖信息，比普通釓劑有優(yōu)勢(shì)[1-5]。普美顯增強(qiáng)磁共振檢查在動(dòng)脈期掃描時(shí)，圖像容易出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，影響圖像質(zhì)量；本研究旨在探究其影響因素和提高圖像質(zhì)量的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020年3—6月在中山大學(xué)腫瘤防治中心行普美顯增強(qiáng)磁共振檢查的143例患者動(dòng)脈期圖像，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)磁共振檢查禁忌證；②檢查前接受呼吸訓(xùn)練，符合最低屏氣時(shí)間（15 s）要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行肝臟大部分切除術(shù)患者；②術(shù)前行射頻消融或肝動(dòng)脈栓塞。根據(jù)患者性別分為男、女兩組；年齡分組：青年（20～＜40歲），中年（40～＜65歲），老年（65～80歲）；BMI分組：偏瘦（＜18.5），正常（18.5～＜24），過(guò)重（24～＜28），肥胖（≥28）；屏氣方案分組：常規(guī)（自然吸氣呼氣末屏氣）和優(yōu)化（吸氣呼氣末用手捏緊鼻部捂住口部屏氣）。

1.2 儀器與方法

采用GE 3.0T Discovery 750-W超導(dǎo)MRI成像系統(tǒng)，16通道相控陣體部線圈。主要序列參數(shù)：T1WI及增強(qiáng)LAVA，TR 4.3 ms，TE 1.7 ms，F(xiàn)A15°，層厚4 mm，間距2 mm；T2WI，TR 5 500～7 000 ms，TE 80～100 ms，層厚5 mm，間距1 mm；DWI，TR 9 000～13 000 ms，TE 63 ms，層厚5 mm，間距1 mm。采用常規(guī)屏氣或優(yōu)化屏氣方案訓(xùn)練患者；病人體位：仰臥，腳先進(jìn)；普美顯注射劑量：0.1 mL/kg，注射流率1 mL/s。

1.3 圖像分析

兩位影像科醫(yī)師采用雙盲法（兩名醫(yī)師均不知曉患者的臨床相關(guān)信息）對(duì)每位患者圖像進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]參考為：呼吸運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重程度：嚴(yán)重評(píng)0分，較重評(píng)1分，輕度評(píng)2分，無(wú)偽影評(píng)3分；顯示病灶：模糊評(píng)0分，勉強(qiáng)辨別評(píng)1分，清晰評(píng)2分；顯示肝臟解剖細(xì)節(jié)：模糊評(píng)0分，勉強(qiáng)辨別評(píng)1分，清晰評(píng)2分；各項(xiàng)評(píng)分相加得出總評(píng)分，如圖1。定義評(píng)分為0分或1分的圖像為廢片，不能診斷；評(píng)分為2分、3分、4分的圖像質(zhì)量較差，勉強(qiáng)滿足診斷要求；≥5分的質(zhì)量較好，能提供較高的診療價(jià)值。兩位放射專業(yè)技師協(xié)商測(cè)量圖像病灶和肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)（signal intensity, SI）以及肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation, SD）；圖像測(cè)量的ROI放置原則[7]：①病灶顯影不明顯，則參考其他可清晰顯示病灶的序列圖像將ROI放置于相應(yīng)區(qū)域；②注意避開(kāi)重要血管和偽影較重區(qū)域。圖像的信噪比CNR病灶=（|SI病灶-SI肝實(shí)質(zhì)|）/SD肝實(shí)質(zhì)，即SI病灶減去SI肝實(shí)質(zhì)的絕對(duì)值與SD肝實(shí)質(zhì)的比值。

圖1 三位患者行普美顯增強(qiáng)磁共振檢查的動(dòng)脈期圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。以Kappa分析檢驗(yàn)不同醫(yī)師間評(píng)分和對(duì)應(yīng)圖像質(zhì)量的一致性，Kappa＜0.40為低度一致性，0.40≤Kappa＜0.75為中度程度一致性，Kappa≥0.75則存在高度一致性。對(duì)各分組與圖像質(zhì)量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)）得出卡方值和P值；檢驗(yàn)CNR值的正態(tài)性，再行非參數(shù)檢驗(yàn)得到Z值或卡方值和P值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩名醫(yī)師對(duì)圖像評(píng)分的Kappa值為0.616，表明不同醫(yī)師對(duì)圖像評(píng)分有中等程度一致性；對(duì)圖像評(píng)分＜5分和≥5進(jìn)一步行Kappa分析，K=0.794，表明評(píng)分后進(jìn)一步分析圖像質(zhì)量有高度的一致性。各分組CNR值呈非正態(tài)分布（P＜0.001）。分析結(jié)果見(jiàn)表1，可見(jiàn)性別、年齡和BMI各分組對(duì)CNR和評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；而屏氣方案分組對(duì)CNR及不同醫(yī)師的評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。優(yōu)化屏氣方案提高了圖像質(zhì)量和CNR。在常規(guī)屏氣掃描有較重偽影出現(xiàn)時(shí)，采用優(yōu)化屏氣方案訓(xùn)練，再增強(qiáng)掃描，可以提高圖像質(zhì)量，如圖2。

表1 各分組比較（Z值/卡方值，P值）

圖2 同一病例采用常規(guī)屏氣方案及優(yōu)化屏氣方案的磁共振檢查動(dòng)脈期圖像

3 討論

普美顯是高度特異性的肝細(xì)胞MRI對(duì)比劑，可有效反映肝細(xì)胞信號(hào)強(qiáng)弱程度，準(zhǔn)確顯示病灶位置，普美顯同時(shí)也具有非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑的特性，顯示肝膽特異期圖像，提供更多的診斷信息[8]，但動(dòng)脈期對(duì)病灶定位及定性十分重要。影響動(dòng)脈期圖像質(zhì)量的原因復(fù)雜：患者自身疾病注射普美顯后可能誘發(fā)急性呼吸困難[9]，導(dǎo)致患者難以配合增強(qiáng)動(dòng)脈期檢查；有研究表明動(dòng)脈早期偽影重，動(dòng)脈晚期相對(duì)較輕[10]；有學(xué)者認(rèn)為普美顯注射流率[11]會(huì)影響動(dòng)脈期圖像偽影率。

局限性：①本研究為單中心研究；②未分析患者血壓、肝硬化和心肺功能等對(duì)圖像的影響。優(yōu)化屏氣方案從屏氣方面來(lái)提高動(dòng)脈期圖像質(zhì)量；增強(qiáng)前后均是吸氣呼氣末屏氣采集的圖像，層面一致性較好，剪影圖像質(zhì)量較好。在實(shí)際工作中，病人一側(cè)手可能有留置針不方便彎曲，另一側(cè)手需要握住報(bào)警球，或者由于肩周炎、肢體缺陷等因素，限制了該方案的使用；這時(shí)候可以要求家屬來(lái)配合檢查，告知其具體情況要求和操作方法。

總之，在普美顯增強(qiáng)磁共振檢查時(shí)，提倡應(yīng)用優(yōu)化屏氣方案，對(duì)提高動(dòng)脈期圖像質(zhì)量有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和意義，近年來(lái)的新技術(shù)（壓縮感知技術(shù)[12]）如何應(yīng)用到該檢查中，進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，值得我們繼續(xù)探究。其他腹部、胸部和心臟磁共振檢查中，也需要屏氣，檢查這些部位時(shí)，推廣采用優(yōu)化屏氣方案進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，也可提高圖像的質(zhì)量。