曹亞萍 費(fèi)素娟 李莉

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221002)

結(jié)直腸癌(Colorectal cancer,CRC)是全世界范圍內(nèi)最常見的消化道惡性腫瘤之一。2018年全球CRC發(fā)病率占惡性腫瘤的第3位，死亡率占惡性腫瘤患者第2位，在癌癥新發(fā)和死亡病例占1/10[1-2]。在我國(guó)，CRC的發(fā)病率及病死率也居高不下，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均居第5位，其中新發(fā)病例37.6萬(wàn)，死亡病例19.1萬(wàn)，嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量[3]。早診早治是降低CRC發(fā)病率和死亡率的最有效方法。Zhong等[4]研究發(fā)現(xiàn)CRC的早期診斷并盡早采取干預(yù)措施能使結(jié)直腸癌患者的存活率達(dá)到75%～90%。目前CRC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理結(jié)果，其對(duì)早期CRC和癌前病變具有高敏感性和特異性，然而，因結(jié)腸鏡檢查前準(zhǔn)備工作要求高，被檢查者耐受程度差，存在出血、穿孔等操作風(fēng)險(xiǎn)，在人群中難以被廣泛接受，其在國(guó)內(nèi)CRC的篩查中的依從性約占20%[5]。CRC的發(fā)生發(fā)展、臨床療效、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移與腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)有關(guān)，但單一指標(biāo)對(duì)CRC診斷靈敏度低。諸多研究表明，腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中炎癥反應(yīng)發(fā)揮的作用不容小覷。組織慢性炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生基因損傷誘發(fā)癌癥，腫瘤相關(guān)炎癥細(xì)胞通過分泌大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等參與免疫抑制及腫瘤的血管生成，從而引起腫瘤細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移[6]。目前研究最多的是紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、淋巴細(xì)胞，但既往研究其對(duì)結(jié)直腸癌的單一作用，本次研究將其兩者結(jié)合，探索紅細(xì)胞分布寬度與淋巴細(xì)胞比值(RLR)對(duì)結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象及納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 收集2012年6月～2020年5月在我院經(jīng)手術(shù)或結(jié)腸鏡取病理活檢診斷為結(jié)直腸癌患者501例。選取結(jié)腸鏡取病理確診結(jié)直腸息肉患者404例，另外選取健康體檢者424例作為對(duì)照組。年齡20～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果確診為原發(fā)性結(jié)直腸腺癌。②腸鏡檢查病理活檢結(jié)果為結(jié)直腸腺瘤或結(jié)直腸息肉。③對(duì)照組來(lái)自體檢中心行胃腸鏡檢查示正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者。②有結(jié)直腸癌放化療史。③合并有其他惡性腫瘤、繼發(fā)性結(jié)直腸癌、結(jié)直腸惡性黑色素瘤等。④排除炎癥性腸病、 自身免疫性疾病。⑤排除血液系統(tǒng)疾病及3個(gè)月內(nèi)有輸血史者。⑥排除非結(jié)直腸腺癌導(dǎo)致出血性及貧血疾病。⑦合并有心、肝、腎等慢性疾病急性期及慢性貧血患者。⑧術(shù)前有急性感染、高熱等疾病患者。⑨入院前2周內(nèi)接受抗炎、抗凝、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的患者。⑩臨床資料不完整患者。

1.2 一般資料及臨床檢查指標(biāo) 收集患者的基本信息、實(shí)驗(yàn)室和病理資料，包括年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、CEA(正常參考范圍≤5 ng/mL)、CA19-9(正常參考范圍≤35 U/mL)、腫瘤的部位、腫瘤直徑、分化程度、浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)臟器轉(zhuǎn)移等。應(yīng)用B超、螺旋CT、MRI影像學(xué)檢查判斷結(jié)直腸癌病變有無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,依照術(shù)后組織病理結(jié)果對(duì)結(jié)直腸癌侵及深度、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的范圍進(jìn)行評(píng)估,以美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010)為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)直腸癌予以TNM分期。

1.3 研究方法 患者術(shù)前或結(jié)腸鏡檢查前1周體溫正常，無(wú)明顯的局部或全身感染癥狀，均于入院24 h內(nèi)抽取外周靜脈血行血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物檢查。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：使用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀及儀器配套試劑測(cè)定血液中血細(xì)胞、白細(xì)胞分類、紅細(xì)胞分布寬度及相關(guān)參數(shù)的變化。使用羅氏Roche cobas-e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及儀器配套試劑盒對(duì)血清標(biāo)本中CEA的水平和CA19-9的水平進(jìn)行檢測(cè)。紅細(xì)胞分布寬度及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在血常規(guī)中直接提取，RLR值由血常規(guī)結(jié)果的紅細(xì)胞分布寬度除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)獲得，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值參考范圍1.1～3.2×109/L,RDW參考范圍是10.6%～15.0%，CEA水平正常值參考范圍≤5 ng/mL，CA19-9正常值參考范圍≤35 U/mL。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患者的年齡、性別分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者外周血WBC、Hb、RDW水平經(jīng)單因素方差分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸息肉組、對(duì)照組外周血中WBC、RDW均明顯低于結(jié)直腸癌組，Hb均明顯高于結(jié)直腸癌組，對(duì)照組Hb明顯高于結(jié)直腸息肉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者外周血RLR、CEA、CA19-9水平的比較 三組患者外周血RLR、CEA、CA19-9水平經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用Nemenyi法進(jìn)行兩兩比較結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌組RLR、CEA明顯高于結(jié)直腸息肉組和對(duì)照組，結(jié)直腸息肉組RLR、CEA明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)直腸癌組CA19-9明顯高于結(jié)直腸息肉組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者血清RLR、CEA、CA19-9水平比較

2.3 結(jié)直腸癌組患者的外周血RLR與CEA、CA19-9的相關(guān)性分析 RLR與CEA、CA19-9之間的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，RLR與CEA、CA19-9之間均存在明顯的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.128、0.227(rs>0,P<0.05)，見表3和圖1。

表3 血清RLR與CEA、CA19-9相關(guān)性分析

2.4 外周血RLR在結(jié)直腸癌診斷價(jià)值分析 ROC曲線顯示，RLR、CEA、CA19-9、CEA+CA19-9、CEA+RLR、CA19-9+RLR、CEA+CA19-9+RLR診斷結(jié)直腸癌的曲線下面積分別為0.649、0.756、0.667、0.774、0.788、0.710、0.797(均P<0.05)，各指標(biāo)對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)測(cè)價(jià)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4和圖2。

圖2 RLR、CEA與CA19-9對(duì)結(jié)直腸癌的診斷ROC曲線

表4 RLR、CEA與CA19-9對(duì)結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值分析

2.5 外周血RLR與結(jié)直腸癌臨床特征的分析 不同性別、年齡、腫瘤直徑、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移人群RLR水平經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同性別、年齡、腫瘤直徑、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移人群RLR水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有臟器轉(zhuǎn)移患者RLR明顯高于無(wú)臟器轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同分化程度、浸潤(rùn)深度人群RLR水平經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤分期為IV期患者RLR水平明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 RLR與結(jié)直腸癌臨床特征分析

3 討論

結(jié)直腸癌是嚴(yán)重威脅全球人類健康的消化道惡性腫瘤之一。隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)西方化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率也逐年上升；結(jié)直腸癌可由結(jié)腸息肉轉(zhuǎn)變而來(lái)，大部分結(jié)直腸息肉轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌需要經(jīng)過10年以上的時(shí)間[7]。早期CRC的5年生存率可達(dá)90%，而晚期患者的5年生存率僅有10%[8]。研究顯示，早期診斷在結(jié)直腸癌的整體治療以及預(yù)后過程中發(fā)揮著重要作用，早診早治可以顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率[9]。目前我國(guó)結(jié)直腸癌的早期篩查率低，針對(duì)結(jié)直腸癌早期最佳篩查方案存在爭(zhēng)議。

血清腫瘤標(biāo)志物CEA是一種人類胚胎抗原決定簇的大分子酸蛋白，是一種“廣譜腫瘤標(biāo)記物”，可以作為預(yù)測(cè)消化道腫瘤常用的標(biāo)記物，CEA在早期結(jié)直癌患者中陽(yáng)性表達(dá)率40%～50%，進(jìn)展期可高達(dá)90%；在判斷結(jié)直腸癌患者的臨床療效中也具有重要價(jià)值[10]。同樣，樊成紅[11]研究發(fā)現(xiàn)CA19-9是除CEA外結(jié)直腸癌患者最需要關(guān)注的標(biāo)記物，是一種低聚糖類相關(guān)抗原，其在結(jié)直腸癌患者發(fā)病早期及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)中存在明顯差異。研究推薦在結(jié)直腸癌篩查中應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)CEA及CA19-9[12]。

RDW反映循環(huán)血液中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，易獲取且結(jié)果受環(huán)境因素的影響較小。以往RDW的臨床檢測(cè)主要應(yīng)用于貧血方面的輔助診斷及療效觀察[13-15]。據(jù)報(bào)道RDW在許多疾病尤其是惡性腫瘤中具有潛在的診斷能力及預(yù)后判斷，特別是發(fā)現(xiàn)RDW增加可作為卵巢癌、肺癌、鼻咽癌和結(jié)腸癌的預(yù)后指標(biāo)[16-20]?，F(xiàn)有研究表明，RDW在胃腸道惡性腫瘤的診斷、治療及預(yù)后也有輔助作用。淋巴細(xì)胞是炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一，在抗腫瘤免疫及腫瘤細(xì)胞凋亡的過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，并在結(jié)直腸癌的診斷及預(yù)后中發(fā)揮重要作用[21-22]。以往血常規(guī)中有NLR、PLR等炎癥指標(biāo)對(duì)結(jié)直腸癌的診斷效率報(bào)道，也有單獨(dú)研究RDW對(duì)結(jié)直腸癌的診斷意義，當(dāng)前關(guān)于RLR對(duì)結(jié)直腸癌的診斷效率的研究較少，尚無(wú)關(guān)于將RLR、CEA、CA19-9三者聯(lián)合診斷CRC的報(bào)道。本文研究三者對(duì)結(jié)直腸癌的診斷能力，并找出最優(yōu)組合。本研究通過結(jié)直腸癌患者與結(jié)直腸息肉及正常體檢者對(duì)比，結(jié)直腸癌組RDW明顯高于結(jié)直腸息肉及對(duì)照組，與Shi等[23]研究一致。結(jié)直腸癌患者RDW水平升高的原因：CRC屬于慢性消耗性疾病，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)惡心、食欲不佳、腸梗阻等消化道癥狀導(dǎo)致造血原料攝入不足，腸道吸收功能障礙等；腫瘤組織本身出血，可使患者處于慢性失血狀態(tài)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血癥狀，從而導(dǎo)致RDW值升高[24]。

RLR測(cè)定具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)快速、費(fèi)用低等特點(diǎn)。本研究顯示，結(jié)直腸癌患者外周血RLR、CEA、CA19-9均明顯高于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明RLR對(duì)結(jié)直腸良惡性疾病的輔助診斷有一定價(jià)值。因此，外周血RLR水平可用于對(duì)結(jié)直腸癌的輔助診斷，RLR水平變化對(duì)了解結(jié)直腸癌病情、觀察療效、判斷預(yù)后有一定價(jià)值。RDW診斷CRC提供了53.1%的靈敏度和77.7%的特異性。研究[25]顯示RDW預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌的ROC曲線下面積為0.816,診斷的最佳截?cái)嘀禐?3.2%，敏感度和特異性分別為74.6%和71.6%。彭國(guó)哲[26]研究顯示單獨(dú)RDW對(duì)結(jié)直腸癌的診斷靈敏度僅為58%，聯(lián)合CEA、CA19-9檢測(cè)時(shí)靈敏度上升至85%，敏感度和特異性分別為74.6%和71.6%。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，RLR與CEA、CA19-9之間存在正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.128、0.227，P<0.05)，聯(lián)合檢測(cè)可用于結(jié)直腸的早期診斷及疾病評(píng)估。ROC曲線分析表明，RLR的閾值是8.452，與Huang等[27]研究結(jié)果相近，說明該閾值在結(jié)直腸癌的診斷中有一定的參考價(jià)值。通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)RLR診斷結(jié)直腸癌具有較好診斷效率，聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9檢測(cè)，提高結(jié)直腸癌診斷的靈敏度。相比單一指標(biāo)而言，聯(lián)合檢測(cè)更具有早期診斷結(jié)直腸癌的價(jià)值，各檢測(cè)組合中，CEA聯(lián)合RLR的靈敏度最高，優(yōu)于三者聯(lián)合檢測(cè)及另外兩個(gè)組合檢測(cè)結(jié)果，可作為結(jié)直腸癌的早期篩查的策略。

本研究存在一定的局限性,未同時(shí)收集糞便隱血情況及反映炎癥指標(biāo)的C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等資料并進(jìn)行分析。本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究,其結(jié)論還需要通過大量多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

RLR在結(jié)直腸癌患者的診斷中存在一定價(jià)值，聯(lián)合CEA、CA19-9檢測(cè)能提高結(jié)直腸癌診斷的靈敏度和特異度，可作為結(jié)直腸癌早期篩查的指標(biāo)。