吲哚菁綠顯像在預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用*

吳國(guó)聰 李俊 徐威 郭策 許峰銘

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科, 北京 100050)

作為臨床上一種極為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究報(bào)道其發(fā)生與生活方式、遺傳、環(huán)境以及大腸腺瘤等有著密不可分的聯(lián)系[1-3]，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等的變化，其發(fā)病率逐年攀升。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得以應(yīng)用，其療效得到了臨床證實(shí)[4-6]。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)2.5%～15.8%，因吻合口漏引發(fā)的術(shù)后死亡占16%左右[7]。吻合口血供不足是引起吻合口漏的直接原因，因此術(shù)中對(duì)患者吻合口血流灌注予以評(píng)估，及時(shí)改變手術(shù)方式對(duì)于降低吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要的意義[8]。本研究探究吲哚菁綠顯像技術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌病例吻合口漏的預(yù)防作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月～2019年12月我科260例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組均為130例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)診斷及檢查均確診為結(jié)直腸癌，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。②患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，簽訂知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。③接受新輔助放化療，新輔助放化療后行根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者。②神志不清或精神障礙患者。③存在麻醉藥物過(guò)敏史或手術(shù)禁忌證患者。④合并其他類型惡性腫瘤疾病患者。⑤合并先天腹腔粘連患者。⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法 對(duì)照組：行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。觀察組：術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠(大連貝爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045514，規(guī)格：25 mg)，采用滅菌注射用水對(duì)吲哚菁綠予以稀釋，濃度以2.5 mg/mL為宜，由肘正中靜脈注入，使用熒光腹腔鏡(OptoMedic-2100，廣東歐譜曼迪科技有限公司進(jìn)行腸管血運(yùn)觀察。吲哚菁綠進(jìn)入觀察區(qū)可見(jiàn)熒光。在成像系統(tǒng)中可以對(duì)結(jié)腸血管血流情況予以動(dòng)態(tài)觀察，熒光模式下腸管血供判斷見(jiàn)圖1。手術(shù)期間若發(fā)現(xiàn)切除區(qū)域存在缺血風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)對(duì)手術(shù)方案予以調(diào)整，如對(duì)離斷腸管位置進(jìn)行改變。

圖1 熒光模式下判斷腸管血供

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男性71例，女性59例，年齡最大為79歲，最小為33歲，平均為(66.63±4.72)歲；病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期51例，Ⅲ期62例。對(duì)照組男性67例，女性63例，年齡最大為78歲，最小為38歲，平均為(67.53±4.59)歲；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期56例，Ⅲ期61例。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、圍手術(shù)期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、死亡率比較 觀察組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、死亡率比較

3 討論

據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌已經(jīng)成為位居發(fā)病率前5的惡性腫瘤，是危害國(guó)民健康的重大危險(xiǎn)因素[9-11]。結(jié)直腸癌早期較為隱蔽，初診時(shí)有20%～25%患者已經(jīng)為伴有轉(zhuǎn)移的Ⅳ期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[12-16]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的療效已經(jīng)得到證實(shí)[17-20]，在腹腔鏡作用下能夠全面、清晰地對(duì)腹腔予以觀察，有效剝離病變，并將病變切除，便于止血、淋巴結(jié)清掃等操作，對(duì)腹腔影響小，能夠緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。腹腔鏡能夠?qū)D像放大，手術(shù)更為精準(zhǔn)，減少了術(shù)中出血量及手術(shù)創(chuàng)傷[21-23]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口漏為結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏與吸煙、肥胖、腫瘤巨大等因素密切相關(guān)，而直接導(dǎo)致吻合口漏的因素則是吻合口血供不足。以往臨床主要通過(guò)肉眼所見(jiàn)并結(jié)合臨床醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)吻合口血供予以評(píng)估，準(zhǔn)確性不高，效果不佳[26-27]。

作為一種成熟的染色方法，吲哚菁綠具有無(wú)毒、非解離型等特征，在人體中最高劑量能夠應(yīng)用到5 mg/kg，能夠高效地與血漿脂蛋白結(jié)合，血漿半衰期短，可重復(fù)利用，可實(shí)時(shí)顯示3～5 mm 厚度的表淺組織的血液灌注。隨著現(xiàn)代熒光顯像技術(shù)的發(fā)展，吲哚菁綠顯像技術(shù)在術(shù)后吻合口漏中的評(píng)估成為可能。吲哚菁綠注射使胸外科醫(yī)師在進(jìn)行肺段切除變時(shí)的更精確和簡(jiǎn)單[28]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示吲哚菁綠顯像對(duì)術(shù)后吻合口漏的預(yù)防作用。尤其對(duì)于皮瓣壞死相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如吸煙、肥胖者等,應(yīng)用吲哚菁綠成像技術(shù)輔助手術(shù)，對(duì)保障手術(shù)安全、促成醫(yī)師術(shù)中決策具有重要意義。吲哚菁綠主要采用的是靜脈注射方式，能夠?qū)ρ鞴嘧⑶闆r予以實(shí)時(shí)顯示，受到近紅外光激發(fā)后，會(huì)發(fā)射出激發(fā)光，被顯像系統(tǒng)探頭接收后，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛑苯颖孀R(shí)的黑白色或彩色圖像[29]，獲得的圖像熒光亮度也能夠通過(guò)軟化進(jìn)行量化分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織灌注的定量評(píng)價(jià)。手術(shù)期間應(yīng)用吲哚菁綠能夠具有操作簡(jiǎn)單、多模式實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)吻合口的特點(diǎn)，與此同時(shí)不會(huì)對(duì)白光圖像產(chǎn)生影響，能夠獲得較高的導(dǎo)航效果，為手術(shù)操作提供指導(dǎo)。吲哚菁綠顯像技術(shù)對(duì)于判斷腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中吻合口血運(yùn)情況時(shí)可采用 0.05 mg/kg 可作為最小可顯影劑量，其顯影可行性及有效性良好，患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低。相比于普通腹腔鏡，在吲哚菁綠熒光引導(dǎo)下行腹腔鏡術(shù)野更加清晰，對(duì)于膽總管及膽囊管與膽總管匯合部定位更加準(zhǔn)確，特別對(duì)存在肝外膽管有變異者，術(shù)中能顯像出變異膽管而避免造成損傷。對(duì)于基層醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，術(shù)中使用吲哚菁綠熒光影像技術(shù)更能夠降低膽管損傷的發(fā)生。對(duì)于開(kāi)展腹腔鏡日間手但該系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值還需要多中心、大樣本的高級(jí)別證據(jù)支持。

4 結(jié)論

在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中引入吲哚菁綠顯像，對(duì)術(shù)后吻合口漏具有預(yù)防作用，為手術(shù)操作提供了可靠的參考依據(jù)，增強(qiáng)患者預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。