河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科(河南 開(kāi)封 475000)

張志娟 張風(fēng)林* 孟令波

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷為運(yùn)動(dòng)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見(jiàn)疾病類型，若治療不當(dāng)可造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨以及半月板損傷，甚至造成繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，降低生活質(zhì)量[1]。目前，手術(shù)為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷常用治療方法，隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下韌帶重建手術(shù)具有創(chuàng)傷小功能恢復(fù)好的優(yōu)勢(shì)，然而術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)韌帶攣縮等一系列并發(fā)癥導(dǎo)致功能障礙[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是術(shù)后常用訓(xùn)練方式，可有效增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝功能?，F(xiàn)階段，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相對(duì)于X線與CT檢查，MRI具有高軟組織分辨能力、無(wú)電離輻射、可進(jìn)行多方位成像缺點(diǎn)，在軟組織損傷的診斷中具有不可替代的作用，廣泛應(yīng)用于骨、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病的診斷與預(yù)后判斷[3-4]。本研究分析膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)治療效果與MRI影像學(xué)結(jié)果的關(guān)系，旨在指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年8月至2018年8月于本院行膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)治療的90例患者臨床資料，其中男性48例，女性42例；年齡22～73歲，平均年齡(43.17±9.65)歲；其中左膝關(guān)節(jié)39例，右膝關(guān)節(jié)51例；交通傷35例，墜落傷27例，運(yùn)動(dòng)傷28例；單純前交叉韌帶損傷67例，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)與外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)聯(lián)合損傷23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院行單膝前交叉韌帶雙束重建手術(shù)；移植物為自體半腱肌和股薄肌復(fù)合肌腱；術(shù)后接受系統(tǒng)性的康復(fù)治療；接受隨訪，術(shù)后1年體格與影像學(xué)檢查資料完整；影像學(xué)圖像質(zhì)量較佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：金屬偽影使移植物顯示不清；骨性隧道位置不良；術(shù)前存在滑膜增生情況；術(shù)后感染；患者術(shù)后存在外傷史；對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷。

1.2 檢查方法患者應(yīng)用 GE MRI750 3.0T磁共振超導(dǎo)型磁共振成像儀與膝關(guān)節(jié)線圈檢查。T1WI矢狀位：TR 570.16ms/TE 20ms，F(xiàn)OV 160mm。T2WI矢狀位脂肪抑制：TR 3000.27ms/TE 60.00ms，F(xiàn)OV 160mm。PDW冠狀面脂肪抑制TR 3100.25ms/TE 40.00ms，F(xiàn)OV 150mm。T2WI橫斷位脂肪抑制，TR 2880.36ms/TE 55.00ms，F(xiàn)OV 160mm，層距0.3mm，層厚3mm?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)伸直，外旋或向內(nèi)偏5°～10°。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)分析MRI圖像觀察移植物位置、連續(xù)性和走向。T2加權(quán)壓脂矢狀位測(cè)量信號(hào)，感興趣區(qū)面積0.2cm2，測(cè)量移植物前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)束近、中、遠(yuǎn)段信號(hào)，髕骨下1cm髕韌帶中央信號(hào)，以髕骨前1cm信號(hào)作為背景信號(hào)。移植物的信噪比=(移植物信號(hào)-髕韌帶信號(hào))/背景信號(hào)。

1.4 移植物信號(hào)分組方法顯示良好：移植物連續(xù)低信號(hào)，邊緣較為光滑；中等顯示：移植物信號(hào)增高，可見(jiàn)低信號(hào)帶；不能顯示：移植物信號(hào)增高明顯且不顯示連續(xù)性。將表現(xiàn)為顯示良好的患者歸為移植物信號(hào)良好組，將中等顯示和不顯示的患者納入移植物信號(hào)增高組。

1.5 臨床治療效果評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能：采用 Lysholm 標(biāo)準(zhǔn)[5]，從跛行、不穩(wěn)定、支撐等項(xiàng)目評(píng)估，百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)節(jié)功能越好。平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)[6]，從單腿、無(wú)支持站立、站立位坐下共14個(gè)項(xiàng)目分別評(píng)定，滿分56分，得分越高代表平衡能力越好。步行功能：采用功能性步行量表(FAC)[7]，該量表由0～5個(gè)等級(jí)組成，分別記0～5分，其中0分、5分分別代表無(wú)法行走、正常行走，得分越高代表步行功能越好。運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl Meyer量表[8]，量表包括協(xié)調(diào)、活動(dòng)、反射、運(yùn)動(dòng)速度四個(gè)層面，每個(gè)層面分別包括7、4、3、3個(gè)條目，每個(gè)條目采用2分制計(jì)分，得分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料以()表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過(guò)Person相關(guān)性分析MRI影像學(xué)檢查結(jié)果與康復(fù)治療效果的的相關(guān)性，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移植物信號(hào)良好組與增高組內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束平均信噪比比較移植物信號(hào)增高組內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束平均信噪比高于移植物信號(hào)良好組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 移植物信號(hào)良好組與增高組內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束平均信噪比比較

2.2 移植物信號(hào)良好組與增高組骨隧道擴(kuò)大值比較移植物信號(hào)增高組脛骨前內(nèi)側(cè)隧道、股骨前內(nèi)側(cè)隧道、脛骨后外側(cè)隧道、股骨后外側(cè)隧道擴(kuò)大值高于移植物信號(hào)良好組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 移植物信號(hào)良好組與增高組骨隧道擴(kuò)大值比較

2.3 移植物信噪比與骨性隧道擴(kuò)大值相關(guān)性分析移植物信噪比與脛骨前內(nèi)側(cè)隧道、股骨前內(nèi)側(cè)隧道、脛骨后外側(cè)隧道、股骨后外側(cè)隧道擴(kuò)大值呈正相關(guān)(r=0.683、0.696、0.728、0.625，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 移植物信噪比與骨性隧道擴(kuò)大值相關(guān)性分析

2.4 移植物信號(hào)良好組與增高組康復(fù)治療效果比較移植物信號(hào)良好組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、BBS評(píng)分、FAC評(píng)分高于移植物信號(hào)增高組(P<0.05)；移植物信號(hào)良好組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能包括協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)能力、反射能力、運(yùn)動(dòng)速度評(píng)分高于移植物信號(hào)增高組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 移植物信號(hào)良好組與增高組膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

2.5 移植物信噪比與康復(fù)治療效果相關(guān)性分析移植物信噪比與患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、BBS評(píng)分、協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)能力呈正相關(guān)(r=0.710、0.679、0.652、0.695，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 移植物信噪比與康復(fù)治療效果相關(guān)性分析

2.6 典型病例分析見(jiàn)圖1～4。

圖1～2 患者男性，39歲，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下雙束前交叉韌帶重建手術(shù)，移植物為自體半腱肌。術(shù)后1年，顯示前內(nèi)側(cè)束信號(hào)增高，后外側(cè)束信號(hào)增高(圖2)。圖3～4 患者男性，42歲，術(shù)后1年，顯示股骨隧道局部擴(kuò)大，可見(jiàn)等信號(hào)影(圖3)，股骨前內(nèi)側(cè)束局部高信號(hào)囊性改變，局部股骨隧道擴(kuò)大(圖4)。

3 討論

前交叉韌帶重建是幫助患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。移植物韌帶化過(guò)程中MRI信號(hào)改變明顯，且MRI信號(hào)的改變與移植物水腫以及血管增生相關(guān)[9]。本研究中，術(shù)后1年，移植物MRI影像學(xué)檢測(cè)表現(xiàn)為前交叉韌帶的走形區(qū)雙束T1、T2加權(quán)低信號(hào)影。移植物損傷表現(xiàn)為信號(hào)增高、移植物部分或完全撕裂，部分撕裂表現(xiàn)為移植物厚度減小，完全撕裂則無(wú)連續(xù)纖維顯示，斷裂處可見(jiàn)液體信號(hào)，間接征象為脛骨前移，外側(cè)半月板后角后移，另外移植物信號(hào)增高對(duì)前交叉韌帶損傷也有提示作用[10]。目前常采用信噪比來(lái)評(píng)估移植物，其能客觀反映移植物信號(hào)強(qiáng)度，不受MRI儀器等因素的影響。移植物信號(hào)強(qiáng)度變化和血管化程度相關(guān)，其信號(hào)增高趨勢(shì)和移植物彈性、負(fù)荷有關(guān)，移植物信號(hào)正常反映重構(gòu)后的特定結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[11-12]。MRI圖像上移植物低信號(hào)代表早期成形移植物，高信號(hào)代表新的修復(fù)組織，組織中水含量與血管增多[13]。

術(shù)后1年移植物信號(hào)增高的原因多樣，如移植物囊性及粘液樣變性、關(guān)節(jié)纖維化、移植物退變等，移植物信號(hào)增高可能對(duì)關(guān)節(jié)功能造成不利影響。蔡承魁等[14]研究發(fā)現(xiàn)移植物信號(hào)增高患者較信號(hào)良好患者的膝關(guān)節(jié)更為松弛，同時(shí)膝關(guān)節(jié)緊張度也有明顯的差異。本研究結(jié)果顯示，移植物信號(hào)良好組Lysholm評(píng)分、ROM、BBS評(píng)分、FAC評(píng)分及運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分高于移植物信號(hào)增高組。本研究中相關(guān)性分析結(jié)果顯示，移植物信噪比與患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、BBS評(píng)分、協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)能力呈正相關(guān)，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)治療效果與膝關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)顯示移植物信噪比具有相關(guān)性。

目前大部分重建術(shù)均在脛骨和股骨隧道固定移植物，骨隧道直徑早期和移植物直徑是一致，但是隨著時(shí)間推移，隧道壁逐步開(kāi)始硬化、增厚，形成骨-腱-骨移植物骨性愈合。邱洪九等[15]研究顯示交叉韌帶重建術(shù)后部分患者出現(xiàn)骨性隧道擴(kuò)大，且這一擴(kuò)大現(xiàn)象和骨性隧道愈合相關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后前交叉韌帶愈合受阻的因素也可能影響骨性隧道愈合，使得骨性隧道擴(kuò)大。本研究中移植物增高組脛骨與股骨前內(nèi)側(cè)、股骨后外側(cè)骨隧道擴(kuò)大和移植物信號(hào)增高存在相關(guān)性。

綜上所述，移植物信噪比高低與膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)治療效果存在相關(guān)性。