唐燕　廖若夷　楊媚月　劉彬　陳芊妤

〔摘要〕 目的 探討中醫(yī)護(hù)場理論指導(dǎo)下的癰疽仙方油劑對腹部手術(shù)術(shù)后切口脂肪液化的臨床療效。方法 將70例腹部手術(shù)術(shù)后切口脂肪液化的患者隨機(jī)分為觀察組（32例）和對照組（38例）。對照組給予常規(guī)換藥法，觀察組在其基礎(chǔ)上外敷癰疽仙方油劑，比較兩組患者切口視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）疼痛程度、患者舒適度量表（general comfort questionnaire， GCQ）評分、切口滲液量、切口面積、換藥次數(shù)以及切口愈合療效。結(jié)果 首次換藥2 h后，與治療前比較，兩組VAS評分降低，GCQ評分升高，且治療后觀察組較對照組改善更明顯（P<0.05）;干預(yù)1、2周后，兩組患者切口滲液情況皆好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）;干預(yù)2周后，兩組患者切口面積均顯著縮小，且觀察組切口面積小于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組切口愈合度為96.9%，高于對照組76.3%（P<0.05）;觀察組干預(yù)期間換藥次數(shù)少于對照組（P<0.05）。結(jié)論 腹部手術(shù)術(shù)后切口脂肪液化患者采用癰疽仙方油劑換藥，能夠有效緩解疼痛、減少滲液的生成、減少換藥次數(shù)、延長敷料的使用時間、加快切口愈合，從而提高患者身體舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 腹部手術(shù)切口;脂肪液化;癰疽仙方油劑

〔中圖分類號〕R248? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.025

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical effect of carbuncle fairy formula oil based on traditional Chinese medicine （TCM） Hu-Chang theory on the fat liquefaction of incision after abdominal operation. Methods A total of 70 patients with fat liquefaction of incision after abdominal operation were randomly divided into the observation group （32 cases） and control group （38 cases）. The control group was given the conventional dressing change method， and the observation group was externally applied with carbuncle fairy formula oil on the basis of the control group. The visual analogue scale （VAS） pain degree， general comfort questionnaire （GCQ） score， incision fluid volume， incision area， number of dressing changes and? incision healing efficacy were compared between the two groups. Results Two hours after the first dressing change， compared with before treatment， VAS score decreased and GCQ score increased in both groups， and the improvement was more obvious in the observation group than the control group after treatment （P<0.05）; after 1 and 2 weeks of intervention， the incision exudation of the two groups were improved， and the observation group was better than the control group （P<0.05）; after 2 weeks of intervention， the incision area of the two groups was significantly reduced， and the incision area of the observation group was smaller than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the incision healing in the observation group was 96.9%， which was higher than 76.3% in the control group （P<0.05）; the number of dressing changes in the observation group during the intervention period was less than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Patients with incision fat liquefaction of incision after abdominal operation can use carbuncle fairy formula oil to change dressings， which can effectively relieve pain， reduce the production of exudate， reduce the number of dressing changes， prolong the use time of dressings， and speed up the healing of the incision， thereby improving the comfort of the patient， which worthy of clinical application.

〔Keywords〕 abdominal incision; liquefaction of fat; carbuncle fairy formula oil

脂肪液化是腹部手術(shù)術(shù)后切口久不愈合的主要原因，多見于體型肥胖患者[1]，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前，認(rèn)為手術(shù)電刀高溫作用導(dǎo)致患者皮下脂肪組織損傷、細(xì)胞破裂變性、脂肪顆粒外溢，進(jìn)而分解成油滴狀，脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管凝固形成栓塞，加重血運(yùn)障礙[2-3]，從而導(dǎo)致切口脂肪液化。脂肪液化若未及時處理，壞死的脂肪組織將產(chǎn)生大量油性滲液，增加了切口感染的機(jī)會，減慢了切口愈合速度，嚴(yán)重影響患者身心健康，加重社會及家庭的負(fù)擔(dān)[4-5]?！白o(hù)場”一詞專屬于中醫(yī)外科學(xué)，“護(hù)”為保護(hù)，“場”為斗爭場所，護(hù)場的形成對外科疾病的治療至關(guān)重要，隨著護(hù)場理論的不斷發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)將護(hù)場的形成定義為正邪交鋒，正氣圍困邪氣，在疾病周圍形成一個防御系統(tǒng)，調(diào)動體內(nèi)正氣聚集，使邪氣無法繼續(xù)擴(kuò)散侵襲，從而在正邪交鋒中處于劣勢地位，進(jìn)而被消滅的過程[6]。為解決腹部手術(shù)術(shù)后脂肪液化的難題，本研究在中醫(yī)護(hù)場理論指導(dǎo)下，將自制藥癰疽仙方油劑應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后脂肪液化創(chuàng)面，觀察治療后患者疼痛、舒適度、不同時段滲液量、切口面積、換藥次數(shù)及切口愈合程度，現(xiàn)將方法與結(jié)果報道如下。

1 資料

1.1? 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科2018年1月至2019年6月75例腹部切口脂肪液化患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37例，對照組38例。觀察組3人因量表資料不全而剔除，2人因中途轉(zhuǎn)院而脫落，最終納入統(tǒng)計(jì)病例32例。觀察組男13例，女19例，年齡為35～56歲，切口長度為8.2～20.3 cm，寬度為2.1～5.2 cm;對照組男16例，女22例，年齡為32～59歲，切口長度為8.6～20.5 cm，寬度為2.1～4.9 cm。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、切口面積一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

（1）腹部手術(shù)術(shù)后3～7 d切口出現(xiàn)較多滲液，無紅腫熱痛等癥狀;（2）滲液可見大量漂浮的脂肪滴;（3）滲液鏡檢可見大量脂肪滴，培養(yǎng)液無細(xì)胞生長。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）單個切口;（3）手術(shù)均使用高頻電刀，縫合均采用相同材料的縫線;（4）患者BMI≥24 kg/m2;（5）依從性好，自愿參與本研究且簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠心病、肝腎功能損害者或合并有嚴(yán)重糖尿病者;（2）腸外營養(yǎng)或營養(yǎng)狀況差者;（3）接受放化療者。

1.5? 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）主動退出研究者;（2）納入研究但資料量表填寫不完整者;（3）個人原因出院或轉(zhuǎn)院者。

2 方法

2.1? 治療方法

所有患者術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛、抗炎、營養(yǎng)支持等治療。

2.1.1? 對照組? 采用常規(guī)換藥法：（1）根據(jù)切口脂肪液化程度拆開縫線;（2）0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，除去切口內(nèi)附著于皮下的脂肪滴;（3）棉球蘸凈滲液，若切口滲液偏少，則按壓切口將隱藏于皮下組織的滲液和液化脂肪擠凈;（4）1%碘伏消毒液消毒切口周圍皮膚（消毒直徑>10 cm），0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)腔，內(nèi)置凡士林引流條充分引流;（5）切口外敷無菌紗布固定。

2.1.2? 觀察組? 在常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上給予癰疽仙方油劑處理：（1）常規(guī)換藥法換藥;（2）癰疽仙方油劑“內(nèi)填外敷”，即采用無菌注射器抽取該油劑，依據(jù)創(chuàng)腔大小采用不同連接管將癰疽仙方油劑注入創(chuàng)內(nèi)，即創(chuàng)面大于15 cm×3 cm用無菌注射器連接吸痰管，小于15 cm×3 cm用無菌注射器連接尼龍針軟管將癰疽仙方油劑注入創(chuàng)腔，使整個創(chuàng)腔全部浸潤癰疽仙方油劑;（3）裁剪成條狀且浸滿癰疽仙方油劑的無菌紗布內(nèi)置于創(chuàng)腔充分引流;（4）將一塊浸潤滿癰疽仙方油劑的無菌紗布外敷切口;（5）油劑的用量根據(jù)切口大小及脂肪液化的嚴(yán)重程度而定。

癰疽仙方油劑為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)自制藥，獲國家發(fā)明創(chuàng)造專利[8]。藥物組成：蜈蚣、全蝎、水蛭、地龍各100 g，穿山甲20 g。制作方法：將藥材放入盛有2 000 g水的容器中浸泡24 h，然后將1 680 g麻油倒入容器進(jìn)行熬制，熬至藥枯水干，藥渣漂浮油上，滴油成珠，熄火，待油冷卻，濾去藥渣，依次倒入50 mL無菌容器，備用。本研究藥材全部由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室及本科室嚴(yán)格按照傳統(tǒng)工藝聯(lián)合制備，濃度為20%，生產(chǎn)批號為20180105，20190625。

護(hù)理人員定時觀察兩組患者切口敷料情況，敷料滲濕則及時更換。密切觀察患者創(chuàng)腔內(nèi)脂肪液化情況，若出現(xiàn)炎癥感染等并發(fā)癥及時處理。

2.1.3? 療程? 兩組患者均治療2周。

2.2? 評價方法

2.2.1? 首次換藥后舒適度及疼痛評估? 在患者首次換藥2 h后進(jìn)行問卷調(diào)查。舒適度評估采用朱婷[9]改良版Kolcaba舒適度量表（general comfort questionnaire， GCQ），共包括4個維度、25個條目，每個條目分為4個等級，從非常同意到非常不同意分別計(jì)1～4分，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。疼痛評估采用視覺模擬評分[10]（visual analogue scale， VAS），用0～10表示無痛到劇痛，疼痛程度從0～10逐漸增加。給患者一張標(biāo)有0～10 cm的標(biāo)尺，根據(jù)自我感覺選擇疼痛程度對應(yīng)的數(shù)字。

2.2.2? 切口滲液量評估? 根據(jù)切口敷料的滲透情況估計(jì)滲液量，分為無滲液、少量滲液、中量滲液、大量滲液。即敷料干燥為無滲液，24 h滲液<5 mL為少量，5～10 mL為中量，>10 mL為大量。

2.2.3? 切口面積變化? 通過測量干預(yù)前后切口面積來衡量切口愈合程度。即在消毒切口之后，用傷口尺紙測量切口長度和寬度，計(jì)算切口面積。切口面積=長度（cm）×寬度（cm）。

2.2.4? 換藥次數(shù)及切口愈合程度? 記錄兩組患者從開始干預(yù)到干預(yù)結(jié)束，總的換藥次數(shù)。切口愈合程度分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效，痊愈為切口肉芽組織長整齊，切口愈合完整，按壓無滲液流出;好轉(zhuǎn)為切口滲液明顯減少，肉芽組織新鮮紅活;無效為切口仍大量滲液流出，未長出新的肉芽組織，甚至患者病情加重[11]。

2.3? 質(zhì)量控制方法

本研究成立切口脂肪液化治療小組，共8名成員，包括1名國際傷口造口治療師、1名中醫(yī)外科醫(yī)生、5名經(jīng)過傷口專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員及1名護(hù)理研究生，確保換藥及評估的準(zhǔn)確度。參與本次研究的所有患者均采用單盲，患者不知道自己的分組情況。所有的換藥、切口滲液量估計(jì)、切口愈合時間、換藥次數(shù)及各種量表發(fā)放、回收均由治療小組成員完成。

2.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件進(jìn)行雙人錄入，SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料符合正態(tài)分布與方差齊性，采用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，若不滿足正態(tài)分布則采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1? 兩組患者VAS、GCQ評分比較

兩組患者換藥前，VAS、GCQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。首次換藥2 h后，兩組與治療前比較，VAS評分降低，GCQ評分升高（P<0.05）;且治療后觀察組較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3.2? 兩組患者切口滲液情況比較

兩組患者干預(yù)前切口滲液情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。觀察組患者干預(yù)1、2周切口滲液情況明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.3 兩組患者切口面積比較

兩組患者干預(yù)前切口面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者干預(yù)后切口長度、寬度均較干預(yù)前顯著縮短，面積明顯變?。≒<0.05）;且觀察組面積明顯小于對照組面積（P<0.05）。見表4。

3.4? 兩組患者換藥次數(shù)和切口愈合程度比較

觀察組患者換藥次數(shù)較對照組換藥次數(shù)明顯減少，且觀察組切口愈合程度達(dá)96.9%，明顯高于對照組的76.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

4 討論

術(shù)后切口脂肪液化是臨床常見的手術(shù)后并發(fā)癥，隨著居民生活水平不斷提高，肥胖、糖尿病以及老年就診者逐漸增多，其在臨床上越來越常見。切口脂肪液化若不及時處理將導(dǎo)致切口遷延難愈，繼發(fā)脂肪液化伴感染癥狀，甚至可引起各種嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、嚴(yán)重影響患者身心健康，加重家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。因此，對于脂肪液化應(yīng)當(dāng)做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，避免造成繼發(fā)感染等術(shù)后并發(fā)癥。

目前，針對切口脂肪液化的治療方法主要包括：常規(guī)清創(chuàng)置管引流[13]、負(fù)壓創(chuàng)面療法[14]、光線療法[15]、高滲糖胰島素應(yīng)用[16]、富血小板血漿[17]、高壓氧[18-19]、濕性療法[20]及中醫(yī)藥療法[21-22]等。盡管其治療方式很多，但大都存在其局限性，例如，對于術(shù)后臥床患者高壓氧治療極為不便，而對于術(shù)中行顯微皮瓣吻合術(shù)的患者，由于傷口周緣存在血管吻合口，負(fù)壓吸引極易導(dǎo)致血管危象。目前，對于脂肪液化并沒有規(guī)范化的臨床指南指導(dǎo)其治療及護(hù)理。因此，尋求一種盡可能簡便易行有效的治療護(hù)理方法，在盡可能減少患者不便的情況下，降低患者傷口疼痛、增加其舒適度、減少切口脂肪液化，從而盡可能減少術(shù)后感染等并發(fā)癥，是目前臨床迫切需要解決的問題。

近年來，中醫(yī)護(hù)場理論被廣泛運(yùn)用于腫瘤和糖尿病足等慢性創(chuàng)面治療中，且療效顯著[23-25]。在本研究中，課題組基于護(hù)場理論指導(dǎo)下的“癰疽仙方油劑”對腹部手術(shù)術(shù)后切口脂肪液化的臨床療效進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對照組比較，觀察組患者干預(yù)1、2周后切口滲液情況明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），干預(yù)后切口長度和寬度均顯著縮短，面積明顯變?。≒<0.05），切口愈合程度高于對照組（P<0.05），且觀察組患者換藥次數(shù)較對照組明顯減少，患者在換藥2 h后，腹部切口疼痛較對照組顯著減輕，舒適度明顯增強(qiáng)（P<0.05）。相對于以往臨床上常采用的“濕性療法”及“高滲糖胰島素應(yīng)用法”等，癰疽仙方油劑在減少滲出促進(jìn)愈合的同時，還具有減少術(shù)后傷口疼痛、提高舒適度的雙重作用。同時與“負(fù)壓引流法”需要重新造口放置引流管甚至引起皮瓣血管危象等嚴(yán)重并發(fā)癥[26]比較，癰疽仙方油劑只需腔內(nèi)注射及填塞，具備得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。而相對于“高壓氧療法”，癰疽仙方油劑更加適合需要臥床制動的患者。

綜上，癰疽仙方油劑作為中藥復(fù)方劑，通過局部外敷被切口皮下組織吸收，能夠減少皮下脂肪組織被液化，為護(hù)場形成創(chuàng)造了有利條件。并且該油劑具有取材簡單、制作簡便、作用迅速等優(yōu)點(diǎn)，有較高的實(shí)用價值，值得臨床推廣。但是本研究尚未深入研究癰疽仙方油作用機(jī)制，仍需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳? 宇.袖珍負(fù)壓裝置的設(shè)計(jì)及在脂肪液化伴感染壞死傷口中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（2）：246-248.

[2] HARTIALA O， MAGNUSSEN C G， BUCCI M， et al. Coronary heart

disease risk factors， coronary artery calcification and epicardial fat volume in the Young Finns Study[J]. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging， 2015， 16（11）： 1256-1263.

[3] 張? 欣，金? 琳，趙麗敏，等.皮下持續(xù)負(fù)壓引流對預(yù)防肝癌手術(shù)肥胖患者切口脂肪液化和感染的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（2）：381-384.

[4] OSTERHOFF G， BURLA L， WERNER C M L， et al. Role of pre-operative blood transfusion and subcutaneous fat thickness as risk factors for surgical site infection after posterior thoracic spine stabilization[J]. Surgical Infections， 2015， 16（3）： 333-337.

[5] 趙毅濤，楊鐵毅，張? 巖.手術(shù)后切口脂肪液化防治的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（1）：97-101.

[6] 宋紫臨，胡凱文，周? 天，等.“護(hù)場”理論指導(dǎo)下氬氦刀治療晚期肺癌臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（10）：4768-4770.

[7] 滕? 莉.藻酸鹽敷料聯(lián)合滲液吸收貼用于術(shù)后切口脂肪液化換藥[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（20）：32-33.

[8] 楊媚月，張志國，張文興，等.一種改良癰疽仙方油劑及其制備方法： CN108186684B[P].2020-04-21.

[9] 朱? 婷，劉紅霞，胡文君，等.改良舒適度量表在加速康復(fù)外科護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（12）：1138-1140.

[10] 曹桂英，李東雅，鄧? 燦.艾灸合暖宮貼干預(yù)寒濕凝滯型痛經(jīng)的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，40（5）：602-606.

[11] 孟曉紅，袁秀群，蔡? 文.水膠體敷料防治全膀胱切除術(shù)后腹部切口脂肪液化的效果[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（16）：33-36.

[12] 劉敏琴.藻酸鹽敷料應(yīng)用于術(shù)后切口脂肪液化效果觀察的Meta分析[J].心理月刊，2020，15（4）：7-9，12.

[13] 管廷進(jìn)，鄭良國，孫? 鵬，等.腰椎間盤術(shù)后切口早期脂肪液化或感染的診治[J].中國骨傷，2014，27（5）：433-436.

[14] STEINGRIMSSON S， GOTTFREDSSON M， GUDMUNDSDOTTIR I， et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections[J]. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery， 2012， 15（3）： 406-410.

[15] 呂曉寧，李鳴皋.遠(yuǎn)紅外線生物學(xué)效應(yīng)及其在組織修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（46）：9147-9150.

[16] SHI Z J， MA L， WANG H， et al. Insulin and hypertonic glucose in the management of aseptic fat liquefaction of post-surgical incision： A meta-analysis and systematic review[J]. International Wound Journal， 2013， 10（1）： 91-97.

[17] ROUBELAKIS M G， TROHATOU O， ROUBELAKIS A， et al. Platelet-rich plasma （PRP） promotes fetal mesenchymal stem/stromal cell migration and wound healing process[J]. Stem Cell Reviews and Reports， 2014， 10（3）： 417-428.

[18] 張國華.高壓氧聯(lián)合中藥加壓外敷對肥胖孕婦剖宮產(chǎn)切口脂肪液化的影響[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2018，25（6）：382-385.

[19] 黃? 毅，周宏勝，徐小玉.高壓氧治療腹部切口脂肪液化的療效觀察[J].井岡山學(xué)院學(xué)報，2009，30（4）：98，104.

[20] 吳仙蓉，馮曉薇，商昌珍.濕性愈合敷料在腹部切口脂肪液化中的應(yīng)用及療效觀察[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2012，6（2）： 181-183.

[21] 馮? 宇，周? 靜，潘立茹.大黃、芒硝聯(lián)合紅外線治療腹部手術(shù)切口脂肪液化的臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（6）：1150-1152.

[22] 趙毅濤，楊鐵毅，張? 巖.手術(shù)后切口脂肪液化防治的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（1）：97-101.

[23] 徐? 強(qiáng)，張朝暉.護(hù)場理論在治療糖尿病足創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].新中醫(yī)，2012，44（2）：1-2.

[24] 彭? 娟，張朝暉，孫玉芝，等.基于“護(hù)場”理論探討糖尿病足感染期內(nèi)治法[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（1）：48-50.

[25] 孫玉芝，張朝暉，馬? 靜，等.基于護(hù)場理論探討二期縫合促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（6）：560-562.

[26] 艾丹紅.股前外側(cè)（?。┢ぐ暌浦残g(shù)后血管危象的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2015（4）：22-24.