周建鵬,韓春如,謝春香,賈鵬,李明
(1.青海省黃南州公安局,青海 黃南 811399;2.青海省黃南州公安局澤庫縣公安局,青海 澤庫 811400;3.青海省黃南州同仁市公安局,青海 同仁 811399;4.四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院,四川 成都 610041)
患者女,38 歲,既往體健,無腹部外傷史及手術(shù)史。1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適,當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為膽囊結(jié)石,服藥治療后緩解(具體治療不詳)。此后病情反復發(fā)作,2 d 前上述癥狀再次出現(xiàn)而就診于甲醫(yī)院。??魄闆r:右上腹輕微壓痛,Murphy 征(+),腹部叩診呈鼓音,余陰。實驗室檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L ↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶76U/L ↑;淀粉酶126.0U ↑。彩超提示膽囊結(jié)石。初步診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。入院后醫(yī)方予以補液,抗感染等對癥支持治療。次日,患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)中見:膽囊壁與大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸粘連廣泛,膽囊三角區(qū)粘連重,解剖欠清,肝緣與大網(wǎng)膜粘連重,將膽囊完全包裹;膽囊稍腫大,囊壁充血水腫、增厚;膽囊內(nèi)有一枚約2.0cm 橢圓形褐色結(jié)石,質(zhì)硬,膽汁清亮。依次探查肝臟、胰、十二指腸未見異常。術(shù)中用紗布推開周圍腸管,分離腹腔粘連帶,分離顯露膽囊頸部,剪開膽囊三角區(qū)前漿膜層,鈍性分離,顯露膽囊管,在膽囊管上方分離出膽囊動脈,予以結(jié)扎、切斷。離膽總管約0.5cm 處鉗夾、切斷膽囊管,殘端予絲線縫扎及結(jié)扎加固;離肝臟約2cm 處切開膽囊漿膜層,自膽囊底逆行剝離膽囊至膽囊頸部,游離取出膽囊,縫合膽囊床,無活動出血。膽囊床下置入一血漿引流管由右側(cè)腹壁戳孔引出。術(shù)后予以禁食、止血、補液、頭孢美唑抗感染和對癥支持等治療。術(shù)后次日患者出現(xiàn)鞏膜輕微黃染,復查肝功示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶770U/L ↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶574U/L ↑,總膽紅素166.1μmol/L ↑,直接膽紅素138.5μmol/L ↑,間接膽紅素27.6μmol/L ↑,醫(yī)方考慮術(shù)后急性肝功異常,與家屬溝通后,建議轉(zhuǎn)乙醫(yī)院進一步檢查治療。
術(shù)后次日患者轉(zhuǎn)入乙醫(yī)院。查體:T36.8℃,P78 次/min,R18 次/min,BP138/94mmHg。專 科 情況:皮膚鞏膜黃染,右上腹壓痛,余陰。次日CT 片、MRI 片示:右上腹局部少量積液,見引流管影,膽囊及膽囊管缺失,膽道系統(tǒng)顯示不清(圖1)。入院后4d 在全麻下行剖腹探查+膽道探查引流+腹腔膿腫引流術(shù)。術(shù)中見:原手術(shù)引流管自劍突下稍偏右戳孔引出,大網(wǎng)膜、十二指腸球部、結(jié)腸肝曲粘連于肝門及膽囊床,原術(shù)區(qū)形成直徑約7cm 包裹性積液,內(nèi)有稍渾濁、淡黃色膿性液體約20mL;暴露原術(shù)區(qū)、解剖肝十二指腸韌帶及第一肝門,見術(shù)區(qū)可吸收夾6 枚,最下3 枚夾于膽囊管、膽總管、右肝后支膽管進入肝總管斷端,中間2 枚夾于肝總管及右肝前支膽管-左肝管匯合部,最上1 枚夾于右肝后支膽管斷端(圖2);取出所有吸收夾后探查膽囊管低位匯入肝總管,右肝前支膽管與左肝管匯合形成肝總管,右肝后支膽管單獨匯入肝總管;肝總管內(nèi)徑約4mm,探條探查近、遠端暢,右肝后支膽管斷端直徑約3mm,膽管壁血供不佳,綜合患者術(shù)中情況,行肝總管T 管引流+右肝后支膽管置管引流術(shù)。術(shù)后18d 患者黃疸癥狀消失,相關(guān)輔助檢查未見明顯異常。3 個月后,患者在全麻下行右肝后支膽管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。10+月復查肝功示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.00U/L ↑,堿性磷酸酶248.00U/L ↑,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶393.00U/L ↑,余肝功能指標在正常范圍?;挤秸J為甲醫(yī)院的診療行為存在過錯致其右肝后支膽管損傷伴肝功異常,由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。
圖1 乙醫(yī)院入院次日腹部CT 及MRI 示
圖2 患者變異膽道示意圖
受檢人自行步入檢查室,神清語晰,問答切題,查體合作。查體右側(cè)肋緣下皮膚見一23.6cm×(0.1~0.2)cm 的“C”形瘢痕。皮膚鞏膜無黃染,右上腹壓痛,輕度反跳痛,全腹軟,未見胃腸型及蠕動波,Murphy 征(-)。四肢關(guān)節(jié)活動未見異常,四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在,病理反射未引出。本次鑒定復查肝功示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.00U/L ↑,堿性磷酸酶248.00U/L ↑,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶393.00U/L ↑,余肝功能指標在正常范圍。
甲醫(yī)院對患者的診療行為主要存在以下過錯:甲醫(yī)院術(shù)前準備不足,對人體膽道解剖系統(tǒng)認識欠清晰,對膽囊炎癥及周圍粘連評估不足,手術(shù)方式選擇缺乏靈活應變;而患者自身膽道系統(tǒng)存在解剖學變異且術(shù)區(qū)粘連嚴重,亦會增大手術(shù)難度;術(shù)中手術(shù)操作不符合手術(shù)規(guī)范,以致患者右肝后支膽管斷裂,而后醫(yī)方采用可吸收夾夾閉的方法,導致膽汁無法排出,造成皮膚鞏膜黃染及肝功異常;術(shù)后未就夾閉患者膽管操作及可能導致的后果與患方進行充分溝通。上述過錯與患者變異肝右后支膽管損傷而行肝右后支膽管-空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)之間存在一定因果關(guān)系。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)是目前治療膽囊結(jié)石和急、慢性膽囊炎的常用術(shù)式。膽管損傷是LC 術(shù)中的常見嚴重并發(fā)癥,其中發(fā)生于右肝管的損傷約占膽管損傷的1.74%[1]。相關(guān)學者認為[2],膽道系統(tǒng)變異、膽囊與周圍組織粘連嚴重、術(shù)中出血、膽囊壁增厚等是加大LC 手術(shù)難度、增加膽管損傷風險的主要原因。膽道系統(tǒng)變異并不少見,發(fā)生率為10%左右[3],而右肝后支膽管變異最為常見,變異率為4.8%~8.4%[4],損傷發(fā)生率達6%~9%[5]。有學者將右肝后支膽管變異分為Ⅰ~Ⅳ型,Ⅱ型為膽囊管開口于膽總管上,而肝右后支膽管在膽囊管開口近端匯入肝總管(圖2)[6]。
目前,膽管損傷分類方法尚不統(tǒng)一,其中Stewart-Way 分類法[7]依據(jù)膽管損傷機制和部位將其分為Ⅰ~Ⅳ類,其中Ⅳ類損傷為錯誤識別右肝管或變異右肝后支膽管為膽囊管或術(shù)者在膽囊三角深處解剖時,造成右肝管或變異右肝后支膽管部分損傷或橫斷(約60%的Ⅳ類損傷伴有右肝動脈損傷)。膽管損傷的診斷一般建議結(jié)合臨床、實驗室和影像學檢查進行綜合判斷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography,ERCP)[8]可用于評估損傷部位附近的膽管,但是一種有創(chuàng)檢查,且可能導致胰腺炎等多種并發(fā)癥。磁共振胰膽管造影術(shù)(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP)[9]作為一種非侵入性膽道造影技術(shù),Jablonska 等視其為診斷膽管損傷的金標準。手術(shù)治療的目標是重建膽管以使膽汁流向消化道,Roux-en-Y 吻合術(shù)[10]、膽總管端端吻合術(shù)[11]等是最常用的膽腸吻合術(shù)式。
本例右肝后支膽管變異類型屬Ⅱ型,其損傷按Stewart-Way 分類法屬Ⅳ類損傷(不伴右肝動脈損傷),醫(yī)方術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝后支膽管損傷后并未及時中轉(zhuǎn)開腹修復膽管損傷或置管引流,而用6 枚可吸收夾夾閉損傷部位膽管和鄰近正常膽管,以致造成膽汁排出通道完全閉塞、肝內(nèi)膽汁淤積,是造成患者術(shù)后早期梗阻性黃疸和急性肝功損害進行性加重的重要原因。患者LC 術(shù)后次日即轉(zhuǎn)院,及時去除可吸收夾(若去除吸收夾不及時,勢必會引起膽汁回流而使膽道壓力增加,最終導致膽管破裂發(fā)生膽漏),行膽汁引流,未見肝纖維化、肝壞死等嚴重肝損害。術(shù)后患者術(shù)區(qū)包裹膿性積液20 mL,提示其已出現(xiàn)腹腔感染等近期并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定后,患者適時行Roux-en-Y 吻合術(shù)后黃疸癥狀消失、肝功能逐漸恢復正常,提示患者目前恢復尚可[12]。
首先,本例患者術(shù)區(qū)廣泛粘連且解剖層次不清,選擇腹腔鏡下分離嚴重粘連的膽囊、肝外膽管,必然存在操作時間延長、肝外膽系正常構(gòu)型分布和潛在變異直觀評估困難、操作時誤傷膽管風險大且難以發(fā)現(xiàn)等不利因素。
其次,患者存在膽道系統(tǒng)解剖變異,右肝后支膽管未與右肝前支膽管匯合,而是在膽囊管開口近端直接匯入肝總管,走行上與膽囊管平行毗鄰,術(shù)中結(jié)扎、切斷膽囊管同時極易誤傷右肝后支膽管。忽視人群中并不少見的潛在膽道系統(tǒng)變異分布,且缺乏應對類似本例復雜術(shù)區(qū)情況的科學處置策略和風險評估意識,亦是造成本例術(shù)中變異右肝后支膽管損傷的重要因素。
在解剖中準確的識別膽囊管和膽囊動脈是避免膽管損傷的關(guān)鍵[13]。詳細的影像學評估、充分的術(shù)前準備、合理的手術(shù)時機、術(shù)中規(guī)范的手術(shù)操作、靈活應變的術(shù)式選擇、術(shù)者豐富的操作經(jīng)驗及精湛的技術(shù)水平是避免膽囊切除術(shù)中損傷膽管的重要防范措施。為此,我們提出以下建議:(1)重視術(shù)前影像學及風險評估:①常規(guī)行CT 以明確患者是否合并有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥,完善術(shù)前MRCP 以辨認患者膽道解剖系統(tǒng),明確患者膽道解剖系統(tǒng)是否存在變異、變異屬何種類型;②根據(jù)患者的年齡、發(fā)病時間及相關(guān)影像學檢查,明確患者是否屬于高危人群,評估術(shù)區(qū)的粘連情況及手術(shù)風險,以此選擇合理的術(shù)式。(2)掌握合理的手術(shù)時機,靈活選擇手術(shù)方式:一般認為,膽囊炎急性發(fā)作48h以內(nèi),膽囊壁與周圍組織粘連較輕,膽囊三角分離較為容易,可擇機適時行LC;膽囊炎急性發(fā)作72h以后,膽囊可能與周圍組織粘連緊密,解剖層次欠清,分離較為困難,此時行LC 的手術(shù)難度將明顯增加,術(shù)中損傷膽管的風險也將增加,建議中轉(zhuǎn)開腹。尤其是缺乏腹腔鏡操作經(jīng)驗的年輕醫(yī)師,應根據(jù)自己的實際技術(shù)水平量力而行,合理選擇術(shù)式,如若腹腔鏡操作困難,可向上級醫(yī)師匯報或中轉(zhuǎn)開腹,以手術(shù)安全為主。(3)掌握規(guī)范的手術(shù)操作方法:①注意找準膽囊壺腹,以此為解剖分離膽囊的起點;②解剖分離膽囊時注意緊貼膽囊壁進行,循序漸進,注意每塊組織的走行及與周圍組織的關(guān)系,盡量使用鈍性分離,避免損傷周圍血管及膽管;③根據(jù)膽囊尋找膽囊管,若尋找困難,可采用逆行或順逆結(jié)合的方式完成膽囊切除。