新生兒紅斑狼瘡15例臨床分析及文獻(xiàn)回顧

王 靜，尹瑞瑞，張芙蓉

新生兒紅斑狼瘡 (neonatal lupus erythematosus，NLE)是一種少見的累及胎兒和新生兒的獲得性自身免疫性疾病[1]，由 McCuistion和Schoch[2]于1954年首次報(bào)道，常表現(xiàn)為皮膚環(huán)形紅斑和（或）先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。有關(guān)此病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況，國內(nèi)外大樣本的研究仍較少。本文回顧性分析徐州市兒童醫(yī)院皮膚科15例新生兒紅斑狼瘡患兒的臨床特征、治療及隨訪情況，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，為新生兒紅斑狼瘡早期準(zhǔn)確的診治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例收集

收集近5年來就診于徐州市兒童醫(yī)院皮膚科的15例NLE患兒臨床資料，詳細(xì)記錄就診時(shí)間、患兒皮損出現(xiàn)及消退時(shí)間、母嬰病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟彩超、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體）等一般資料。囑患兒每3個月復(fù)診1次，記錄患兒皮膚及系統(tǒng)治療及恢復(fù)情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①新生兒出現(xiàn)先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)伴有母親或（和）新生兒SSA抗體和（或）SSB抗體陽性；②新生兒出現(xiàn)經(jīng)皮膚科專家和（或）組織病理學(xué)確定與NLE相關(guān)的皮膚損害，同時(shí)伴有母親或（和）新生兒SSA抗體和（或）SSB抗體陽性。滿足上述任何一條即可診斷為NLE[1]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

15例患兒中男4例，女11例，男女比例為1:2.75；就診年齡8 d～3個月；15例患兒母親中有4例確診為干燥綜合征，11例無任何不適。

2.2 臨床表現(xiàn)

皮膚表現(xiàn)：本組患兒皮損類型可分為兩型，即環(huán)狀水腫性紅斑型（13例）和脂溢性皮炎型（2例）。皮損位于頭面部14例，其次非暴露部位：軀干部3例，足跖4例，雙側(cè)腹股溝區(qū)1例。皮損主要表現(xiàn)見圖1～圖3。臟器受累：無臟器受累6例，7例出現(xiàn)血液系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為輕到中度貧血；4例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶輕到中度升高；3例出現(xiàn)心臟受累，其中1例為竇性心動過緩，完全左束支傳導(dǎo)阻滯；1例房間隔缺損；1例卵圓孔未閉。

圖1 新生兒紅斑狼瘡患兒面部皮損（脂溢性皮炎型）

圖3 新生兒紅斑狼瘡患兒面部、軀干、會陰部、足跖皮損（環(huán)狀水腫性紅斑型）

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患兒抗核抗體（ANA）均陽性，比值1:100～1:1 600，單純抗Ro/SSA抗體陽性7例，單純抗La/SSB抗體陽性4例，同時(shí)出現(xiàn)抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性4例，1例抗Sm陽性。所有患兒梅毒血清學(xué)檢查均陰性，真菌鏡檢陰性。15例患兒母親ANA均陽性，抗體滴度呈現(xiàn)不同程度的升高，同時(shí)伴有抗Ro/SSA抗體和（或）抗La/SSB抗體陽性（表1）。

表1 15例新生兒紅斑狼瘡患兒及母親臨床表現(xiàn)及抗體檢查

2.4 治療及隨訪

所有患兒皮損給予弱效糖皮質(zhì)激素軟膏聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）外用治療，并囑避免日曬，在6個月～1.5年均達(dá)到了治愈。部分患兒繼發(fā)色素沉著、色素減退、皮膚輕度萎縮等。2例脂溢性皮炎型患兒皮損消退時(shí)間均＞1歲，1例患兒在1歲隨診時(shí)面部皮損痊愈后出現(xiàn)了口唇的毛細(xì)血管擴(kuò)張。在目前隨訪的2～5年，4例干燥綜合征母親在外院接受口服藥物治療，病情控制良好。所有患兒及無癥狀NLE母親均未發(fā)生其他系統(tǒng)性自身免疫病，但經(jīng)復(fù)查有部分NLE母親ANA滴度仍未降至正常，繼續(xù)跟蹤隨訪中。系統(tǒng)治療：1例患兒竇性心動過緩、完全左束支傳導(dǎo)阻滯，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，目前患兒2歲，一直口服地高辛維持治療；7例輕中度貧血患兒，給予口服藥物；4例肝功能異?；純涸诒８沃委熀筠D(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常水平。

圖2 新生兒紅斑狼瘡患兒面部皮損（環(huán)狀水腫性紅斑型）

3 討論

目前認(rèn)為NLE是一種發(fā)生在嬰兒的亞急性皮膚紅斑狼瘡，其發(fā)病率有種族差異性，美國為1/2萬，我國的發(fā)病率尚未見報(bào)道。NLE好發(fā)于女性患兒，本研究中男女之比值為1: 2.75。

NLE的皮膚損害多樣化，皮損形態(tài)有靶型水腫性紅斑、紫癜、水皰、細(xì)碎鱗屑、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，好發(fā)于面部，尤其是眶周部位。光敏感在NLE中非常普遍，NLE可表現(xiàn)為短暫日曬后累及生殖器和足跖的非典型靶樣皮損，表明紫外線照射可使NLE皮損進(jìn)一步加重，盡管皮損通常分布在曝光部位，但紫外線照射對皮膚NLE的形成并不是必需的因素[3]。然而太陽的暴露與NLE皮損發(fā)生的關(guān)系仍然是NLE的一個獨(dú)特表現(xiàn)。皮損可以在出生時(shí)即存在，本研究即有1例患兒皮損僅位于足跖非曝光部位。既往報(bào)道的NLE多表現(xiàn)為水腫性紅斑，本研究中有13例患兒均為此型。但有2例患兒就診時(shí)表現(xiàn)為紅斑及油膩性鱗屑，外院多次誤診為濕疹，筆者將之命名為脂溢性皮炎型，在以往文獻(xiàn)未見報(bào)道。此型患兒皮損早期表現(xiàn)為紅斑鱗屑，類似脂溢性皮炎的表現(xiàn)，但仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)伴有皮膚萎縮和色素減退。隨診發(fā)現(xiàn)此型皮損不易消退，1歲后仍表現(xiàn)出明顯的瘢痕及色素異常。紅斑水腫性皮損消退后部分患兒遺留毛細(xì)血管擴(kuò)張，一般沒有瘢痕，但脂溢性皮炎型可能存在瘢痕和色素異常。皮損經(jīng)治療后均在6個月～1.5歲以內(nèi)消退。部分患兒皮損消退后遺留色素沉著、色素減退和皮膚輕度萎縮等。有報(bào)道表明這種NLE后期出現(xiàn)的皮膚后遺表現(xiàn)可能會長期存在[4]。

NLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心臟損害，美國的發(fā)生率約為60%[2]，而我國心臟損害僅為12.61%[5]，這種差異性可能是由于我國自身抗體檢測尚未納入常規(guī)產(chǎn)檢范圍[6]。NLE心臟病變病死率較高，在美國病死率約為20%，大約2/3的患兒需要安裝起搏器。本研究中只發(fā)現(xiàn)1例并發(fā)竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患兒，家長拒絕安裝起搏器，一直口服地高辛維持治療，現(xiàn)仍在繼續(xù)隨訪中。嚴(yán)重的并發(fā)癥除了心臟傳導(dǎo)阻滯外，也有一些罕見的并發(fā)癥報(bào)道，如新生兒紅斑狼瘡患兒并發(fā)廣泛性主動脈瘤、單側(cè)胸大肌萎縮[7,8]。也有報(bào)道NLE患兒同時(shí)出現(xiàn)了自身免疫性耳聾[9]，這些罕見的并發(fā)癥也表明NLE發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。本研究中并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的患兒僅表現(xiàn)為足底散在紅斑，而3例嚴(yán)重皮膚損害的患兒系統(tǒng)并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。杜甜甜等[10]報(bào)道1例全身多發(fā)皮損的NLE患兒亦未出現(xiàn)系統(tǒng)性損害，表明皮損的嚴(yán)重程度與患兒的臟器損害程度并沒有呈現(xiàn)一定的關(guān)聯(lián)性。

目前與NLE相關(guān)的抗體主要為抗SSA和抗SSB抗體，也有抗U1-RNP抗體、Ro52抗體的相關(guān)報(bào)道。本組患兒中仍以SSA和SSB抗體陽性為主，研究發(fā)現(xiàn)所有非暴露部位皮損和脂溢性皮炎型的患兒均出現(xiàn)了抗SSA抗體陽性伴或不伴抗SSB抗體陽性，由此推測脂溢性皮炎型和非暴露部位的患兒皮膚表現(xiàn)與抗SSA抗體相關(guān)性更密切。國外文獻(xiàn)報(bào)道261例NLE患兒皮膚的表現(xiàn)與抗SSB抗體水平的升高有關(guān)[11]，該文獻(xiàn)沒有具體說明不同的部位是否存在一定的抗體差異性。由于本研究例數(shù)較少，不同類型、部位的皮膚表現(xiàn)與抗體的相關(guān)性仍值得進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)表明引起組織損傷的內(nèi)耳感覺上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的自身抗體與抗SSA抗體有交叉反應(yīng)，推測抗SSA抗體引起內(nèi)耳損害的發(fā)病機(jī)制可為NLE的發(fā)病機(jī)制提供重要線索[9]。

NLE需要與濕疹、蕁麻疹、體癬、先天性梅毒、多形紅斑、Stevens-Johnson綜合征（SJS）、先天性大皰表皮松解癥、金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征等鑒別[12-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道NLE的皮膚表現(xiàn)為SJS，即SJS樣紅斑紅斑狼瘡（LE），原因可能是由LE自身抗體介導(dǎo)引起基底細(xì)胞破壞和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，而不同于真正的SJS發(fā)病機(jī)制[15]。也有報(bào)道NLE的皮膚表現(xiàn)被誤診為Sweet綜合征[16]。

由于該病的病程比較短，部分患兒很容易被忽視，或由于該病臨床認(rèn)識不足出現(xiàn)了部分漏診、誤診，且目前我國自身抗體檢測尚未納入常規(guī)產(chǎn)檢范圍，NLE在我國的發(fā)病率可能會更高。因此提倡在我國對自身抗體檢測納入孕婦常規(guī)產(chǎn)檢及對高危患者孕16～28周每周檢查胎兒超聲心動圖，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)是至關(guān)重要且有效的。確定NLE風(fēng)險(xiǎn)患兒和對有風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行充分篩查必將是一項(xiàng)包括皮膚科、新生兒科、產(chǎn)科、心臟科、兒科、風(fēng)濕科等多學(xué)科協(xié)作的工作，明確診斷后應(yīng)終生隨訪。