醫(yī)療輔導(dǎo)游戲在急性白血病患兒PICC置管中的應(yīng)用效果

王敏華，楊 琦，劉倩倩，沈婷婷，任麗琴，郭 泉

白血病是兒童時(shí)期發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占兒童癌癥總體發(fā)病率的1/3[1-2]。我國(guó)當(dāng)前有白血病患兒200多萬(wàn)例，且每年增加3萬(wàn)例～4萬(wàn)例，其中急性白血病(acute leukemia,AL)患兒約占總數(shù)的97%，完全緩解率達(dá)90%，5年無(wú)病生存率也能達(dá)到75%以上[3-4]。AL的治療以化療為主，患兒需要長(zhǎng)期反復(fù)輸注各種化療藥物，而反復(fù)多次的靜脈穿刺會(huì)給患兒造成一定的生理痛苦和心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)能為患兒化療的實(shí)施提供一種安全有效的靜脈輸液途徑，既保護(hù)了患兒的血管，又可避免因頻繁穿刺給患兒帶來(lái)疼痛和恐懼[5]。PICC穿刺的成功率與患兒的依從性呈正相關(guān)，影響患兒依從性的主要因素有醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療操作[6-7]?；純涸谀吧尼t(yī)療環(huán)境中被動(dòng)接受有疼痛感的醫(yī)療操作時(shí)會(huì)感到害怕和焦慮，只能用哭鬧和抗拒來(lái)表達(dá)。Child Life是一個(gè)人文關(guān)懷組織，其主要工作是應(yīng)用治療性游戲、感覺(jué)表達(dá)等方式提高患兒對(duì)壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低患兒焦慮水平[8]。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)(child life specialist)作為Child Life組織的成員，關(guān)注患兒住院期間及其他診療、護(hù)理活動(dòng)中所伴隨的心理社會(huì)問(wèn)題，在患兒住院、手術(shù)治療的準(zhǔn)備中起到積極的作用[9]。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員將兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲用于靜脈穿刺、腰椎穿刺、術(shù)前訪視等方面[10-11]。2019年4月—2019年10月我科對(duì)30例白血病首次PICC置管病人在進(jìn)行常規(guī)健康教育的同時(shí)實(shí)施兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2019年10月某大學(xué)附屬兒童專(zhuān)科醫(yī)院血液科收治的60例初次診斷為急性白血病首次行PICC置管的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷符合第7版《實(shí)用兒科學(xué)》中急性白血病(acute leukemia,AL)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，需要靜脈輸注化療藥物；②年齡4～10歲；③病情穩(wěn)定；④首次行PICC置管；⑤征得患兒及父母同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定、智力低下或精神障礙者；②患兒或家屬拒絕參與者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例首次行PICC置管的急性白血病患兒分成研究組和對(duì)照組，每組30例。研究組：男19例，女11例；年齡4～10(4.00±2.57)歲；其中急性淋巴細(xì)胞性白血病20例，急性非淋巴細(xì)胞性白血病10例；置管穿刺部位為右臂25例，左臂5例，均為貴要靜脈穿刺。對(duì)照組：男17例，女13例；年齡4～10(4.60±0.77)歲, 其中急性淋巴細(xì)胞性白血病19例，急性非淋巴細(xì)胞性白血病11例；置管穿刺部位為右臂24例，左臂6例，均為貴要靜脈穿刺。所有PICC置管均由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士完成。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)的PICC維護(hù)，解釋PICC維護(hù)的重要性及日常維護(hù)注意事項(xiàng)，維護(hù)前指導(dǎo)患兒排空大小便，指導(dǎo)患兒取舒適臥位、制動(dòng)、配合護(hù)理，觀察患兒生命體征及血常規(guī)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，并配合做好護(hù)理。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上融入醫(yī)療輔助游戲。第1步，建立團(tuán)隊(duì)。選定的人員包括核心成員2人，助手3人，志愿者3人。核心成員為參加過(guò)醫(yī)療輔導(dǎo)游戲相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，其中1人為置管護(hù)士，助手為臨床護(hù)士。志愿者1人為病房學(xué)校老師。第2步，制訂相關(guān)制度，明確崗位職責(zé)。包括游戲輔導(dǎo)師、助手、志愿者的職責(zé)、游戲室的規(guī)章制度、清潔消毒制度、告家長(zhǎng)書(shū)、物品采購(gòu)制度等等。第3步，設(shè)計(jì)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲，包括“我是小護(hù)士”“小尾巴愛(ài)運(yùn)動(dòng)”“健康宣教小能手”。第4步，購(gòu)置物品。由核心成員羅列購(gòu)物清單、大家一起討論并確定購(gòu)置道具。第5步，尋找小模特，錄制模擬視頻。錄制PICC置管、日常維護(hù)及PICC運(yùn)動(dòng)操的視頻。第6步，開(kāi)展兒童醫(yī)療輔助游戲。①首次置管前開(kāi)展“我是小護(hù)士”活動(dòng)?；純捍_診后，即在親人陪伴下，在溫馨的病房學(xué)?；蛘叽策呁ㄟ^(guò)平板給予觀看置管、維護(hù)的全程視頻，這是小護(hù)士上崗前的培訓(xùn)。然后進(jìn)行一對(duì)一的“我是小護(hù)士”的游戲模擬活動(dòng)，讓患兒扮演護(hù)士，道具娃娃扮演病人角色，靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士扮演助手，教會(huì)患兒7步洗手法，然后模擬PICC置管、日常維護(hù)操作。通過(guò)這一模擬過(guò)程使患兒感受治療過(guò)程，減少陌生感，緩解緊張及恐懼感，提高自身的心理應(yīng)對(duì)能力。②置管后首次維護(hù)前，開(kāi)展“小尾巴愛(ài)運(yùn)動(dòng)”游戲。先在床邊觀看預(yù)先錄制的兒童PICC置管后的手臂運(yùn)動(dòng)操視頻，再由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范，教會(huì)患兒松-握拳活動(dòng)，手臂伸直-彎曲活動(dòng)及摸耳朵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次20下，監(jiān)護(hù)人和責(zé)任護(hù)士一起監(jiān)督執(zhí)行，完成任務(wù)后發(fā)放“大拇指”。置管初期，由于穿刺傷口未愈合，局部有疼痛，患兒害怕運(yùn)動(dòng)，在滲血量不多的情況下鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適度的手臂運(yùn)動(dòng)，可以避免靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。③PICC日常健康宣教。在病房學(xué)校先播放PICC日常維護(hù)視頻，然后監(jiān)護(hù)人和孩子為小組進(jìn)行知識(shí)問(wèn)答，表現(xiàn)好的發(fā)放“大拇指”，表現(xiàn)突出的獲得“健康宣教小能手”稱(chēng)號(hào)，發(fā)放小獎(jiǎng)狀。“大拇指”集滿一定數(shù)量可以在病房學(xué)校換取相應(yīng)大小的禮物。游戲結(jié)束后即由家長(zhǎng)掃描問(wèn)卷星二維碼進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①采用兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children)進(jìn)行評(píng)價(jià)。共10個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分制。從不是這樣計(jì)0分；有時(shí)是這樣計(jì)1分；一直是這樣計(jì)2分；分值越高表示越焦慮。依據(jù)兒童社交焦慮量表的中國(guó)城市常模[13]，量表總分≥8分時(shí)表明存在焦慮障礙的可能性，該量表Cronbach′s α值為0.76，重測(cè)信度為0.67。研究者于醫(yī)療輔導(dǎo)游戲后患兒首次置管前、首次維護(hù)前、置管1個(gè)月后各進(jìn)行1次調(diào)查，請(qǐng)家屬當(dāng)場(chǎng)完成并回收，3次問(wèn)卷的有效回收率均為100%。②導(dǎo)管維護(hù)的依從性：患兒安靜或稍有退縮，但能較好地配合計(jì)為好；患兒輕聲哭，有反抗，需輕微協(xié)助計(jì)為一般；患兒煩躁、哭鬧、強(qiáng)烈反抗，需要兩人約束等計(jì)為差。③患兒家長(zhǎng)的滿意度：置管2周后進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，滿意度問(wèn)卷由護(hù)士的置管和維護(hù)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士與患兒及家長(zhǎng)的溝通3項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，全部為單選題，根據(jù)其程度分為滿意、一般及不滿意3級(jí)評(píng)價(jià)，患兒家長(zhǎng)無(wú)記名填寫(xiě)。④患兒和家長(zhǎng)對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的知曉率：采用自行設(shè)計(jì)的PICC導(dǎo)管知識(shí)問(wèn)卷，全部為選擇題，部分以圖片形式，以百分制計(jì)算分?jǐn)?shù)。導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的知曉率=導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)得分/總得分×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒焦慮評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組患兒首次PICC維護(hù)依從性比較 單位：例

表3 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較 單位：例

表4 兩組患兒和家長(zhǎng)PICC維護(hù)知識(shí)知曉率比較 單位：例

3 討論

游戲是符合兒童天性的自然活動(dòng)[8]，美國(guó)游戲治療專(zhuān)家認(rèn)為玩具是兒童的詞匯，游戲是兒童的語(yǔ)言[14]。玩具能轉(zhuǎn)移患兒對(duì)應(yīng)激事件的注意力，游戲能把患兒內(nèi)在的焦慮和負(fù)性情緒釋放出來(lái)。醫(yī)療游戲是通過(guò)模擬臨床醫(yī)療場(chǎng)景、參與相關(guān)角色扮演，讓患兒熟悉并融入診療過(guò)程，以緩解不良感受帶來(lái)的醫(yī)療恐懼等，增加患兒對(duì)診療護(hù)理過(guò)程的依從性[15]。在初次診斷為白血病患兒的首次PICC置管前，面對(duì)陌生的環(huán)境、陌生的工作人員和各種操作帶來(lái)的疼痛，患兒會(huì)處在極度恐懼中。傳統(tǒng)的健康教育方式單一，僅對(duì)監(jiān)護(hù)者進(jìn)行面對(duì)面的告知或發(fā)放宣教材料，患兒只看到了醫(yī)生護(hù)士和家人的交流，或是一張冷冰冰的宣教單，而醫(yī)療輔導(dǎo)游戲是對(duì)患兒和監(jiān)護(hù)人進(jìn)行的游戲，參與性、互動(dòng)性和趣味性更強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)也更加形象。醫(yī)療輔導(dǎo)游戲讓護(hù)患雙方在愉快的環(huán)境中互相溝通、交流，用游戲的方式把治療過(guò)程表現(xiàn)出來(lái)，從而使患兒一方增加了對(duì)護(hù)士的熟悉感、安全感和親切感，有利于建立友情和信任，這些遠(yuǎn)比常規(guī)溝通、宣教更有溫度，更能打動(dòng)人心，更易使患兒接受。家長(zhǎng)擔(dān)憂減輕了，滿意度也相應(yīng)提高了。

本研究結(jié)果顯示，研究組在接受由置管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患兒開(kāi)展的醫(yī)療輔導(dǎo)游戲后，患兒在置管前和首次維護(hù)前焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)一對(duì)一的醫(yī)療輔導(dǎo)游戲互動(dòng)，患兒熟悉了PICC操作流程，在游戲中對(duì)PICC導(dǎo)管產(chǎn)生了好奇并接納這個(gè)導(dǎo)管，同時(shí)對(duì)護(hù)士不再陌生，喜歡并信任護(hù)士。在游戲中“小護(hù)士”會(huì)告知生病的寶寶，PICC穿刺會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)痛，但是能忍受，這樣患兒就有了一定預(yù)期，就能積極面對(duì)疼痛。盡管部分患兒還會(huì)退縮，但大部分患兒都能主動(dòng)配合，依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的學(xué)者的研究[16-18]是一致的。通過(guò)游戲互動(dòng)，家長(zhǎng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的渴求得到了滿足，也提升了家長(zhǎng)的照護(hù)意識(shí)和能力，家長(zhǎng)的焦慮也減輕了；同時(shí)家長(zhǎng)感受到了護(hù)士的專(zhuān)業(yè)程度，對(duì)置管護(hù)士和責(zé)任護(hù)士不再陌生，滿意度也提高了。研究組患兒家長(zhǎng)的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與Heilbrunn等[19]的研究結(jié)果一致。本研究選取比較外向、愿意表達(dá)的小朋友為“健康宣教小能手”，與首次置管的患兒互動(dòng)，通過(guò)同伴間的溝通，減輕了患兒對(duì)PICC導(dǎo)管的陌生感，在愉快的同伴互動(dòng)中獲得保護(hù)導(dǎo)管的日常知識(shí)[20]。通過(guò)在溫馨的病房學(xué)校進(jìn)行的知識(shí)問(wèn)答環(huán)節(jié)，促進(jìn)、檢驗(yàn)患兒和家長(zhǎng)對(duì)PICC日常維護(hù)知識(shí)的掌握情況，研究組患兒和家長(zhǎng)PICC維護(hù)知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

白血病患兒治療期間通常留置PICC導(dǎo)管半年至1年，本次研究由于時(shí)間有限，未對(duì)置管后期并發(fā)癥的發(fā)生率做出統(tǒng)計(jì)對(duì)比，且本研究醫(yī)療輔助游戲著重在白血病患兒PICC置管及首次維護(hù)時(shí)，樣本量少，在今后的研究中可以拓展到其他白血病患兒的其他操作和白血病患兒整個(gè)治療過(guò)程中。醫(yī)療輔導(dǎo)游戲是醫(yī)護(hù)人員和患兒家庭緊密配合的一個(gè)過(guò)程，是一種新的人文關(guān)愛(ài)實(shí)踐[21]，在兒科血液病房實(shí)施醫(yī)療輔導(dǎo)游戲深受患兒和家長(zhǎng)的喜愛(ài)，值得借鑒與參考。