29例中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件回顧性分析

宋 鑒，劉 佳

中醫(yī)外治療法是指運用中藥或有關治療操作，直接施于病變外表或病變部位,以達到治療目的的一種治療方法[1]；而醫(yī)源性損傷是指在醫(yī)療上由于某些器械故障、操作不當或使用某些醫(yī)療材料造成的皮膚損傷[2]，醫(yī)源性燙傷屬于醫(yī)源性損傷的一種。在護理不良事件中，燙傷發(fā)生頻率不僅高，而且較機械創(chuàng)傷更為復雜、治療難度大[3]。隨著中醫(yī)護理技術的不斷發(fā)展，隨身灸、拔火罐、中藥熱敷等中醫(yī)熱療護理技術被廣泛應用于臨床，由中醫(yī)外治療法引起的燙傷也在不斷發(fā)生，本研究旨在對貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院發(fā)生的中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件進行回顧性分析，并提出具體改善措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2018年1月1日—2020年8月1日，貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院上報了29例中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件。發(fā)生燙傷的病人中，男15例，女14例；年齡≤60歲病人13例，61～79歲病人11例，≥80歲病人5例；病人基礎疾病為高血壓7例，糖尿病5例，濕疹4例，帶狀皰疹3例，甲狀腺功能減退2例，阿爾茨海默癥2例，腰椎間盤突出癥致肢體麻木1例，腦梗死后遺癥肢體偏癱1例，左側顳頂葉占位1例，類風濕性關節(jié)炎1例，人流術后2 h內病人1例，剖宮產術后6 h內病人1例；發(fā)生燙傷的時間為02:00～04:00 1例，08:00～10:00 2例，10:00～12:00 12例，12:00～14:00 2例，14:00～16:00 8例，16:00～18:00 4例。發(fā)生燙傷的中醫(yī)外治法主要為拔罐9例，中藥濕熱敷5例，艾灸4例，中藥熱奄包3例，中藥熏洗3例，中藥塌漬、中藥封包、藥棒穴位按摩、蠟療及TDP烤燈治療各1例。

2 燙傷原因分析

通過臨床資料分析可知，因60歲以上老年病人皮膚熱敏性下降[4]而成為中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷的主要人群。燙傷集中在10:00～12:00及14:00～16:00發(fā)生，此時段為中醫(yī)外治最集中的時段，因護理人員評估不到位、操作不規(guī)范、巡查宣教不及時等易導致燙傷。

2.1 護理人員因素 ①護理人員評估不到位：29例燙傷事件中，對病人評估不到位導致的燙傷有18例。②操作不規(guī)范：引起燙傷的中醫(yī)外治法為拔罐、中藥濕熱敷、艾灸、中藥熱奄包、中藥熏洗、中藥塌漬、中藥封包、藥棒穴位按摩、蠟療及TDP烤燈治療。在29例燙傷事件中，因護理人員操作時未嚴格控制治療溫度、治療時間，或因拔罐時乙醇棉球過濕、火源在罐口停留時間較長，艾灸時未及時彈去艾灰而引起的燙傷有7例。③巡查宣教不及時：29例燙傷事件中，2例病人治療時不慎將艾灸盒打翻；2例病人私自將烤燈治療時間延長，造成燙傷。

2.2 病人因素 ①病人行為因素：在29例燙傷事件中，因病人自行調控溫度、延長治療時間而致燙傷有3例。②病人基礎疾病因素：回顧發(fā)現(xiàn)，因病人疾病導致肢端感覺麻木、偏癱、溫度感覺遲鈍、意識障礙、認知障礙等而發(fā)生的燙傷有7例。

2.3 流程因素 我院在中醫(yī)治療操作過程中缺乏針對預防燙傷的流程規(guī)定，因操作過程中未及時檢測皮膚溫度、詢問病人感受而發(fā)生的燙傷有3例。

2.4 環(huán)境因素 在中醫(yī)熱療法操作中，由于未使用溫控設備、未使用高危報警警示、無監(jiān)測皮膚溫度儀器、操作用物損壞等而發(fā)生的燙傷有4例。

3 討論

3.1 燙傷與護理人員行為相關性 通過梳理，發(fā)現(xiàn)燙傷與護理人員行為相關性最為密切，表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1.1 操作前未評估或評估不全 有研究表明，通過預見性護理能夠最大限度地降低燙傷發(fā)生率[5]。我院因無統(tǒng)一的燙傷因素評估量表可供護理人員使用，導致護理人員在操作前對病人未進行全面的評估，無法做到預見性護理。另外，護士在進行中醫(yī)外治操作時，常常流于形式，而忽略了評估的重要性，進而未采取針對性的措施預防燙傷。

3.1.2 治療過程中觀察不及時不全面 護士未觀察病人治療局部情況和詢問病人感受，或觀察詢問不及時。隨著護理服務范疇的不斷擴大，護理人力資源配置不足問題日益突出[6]，在治療高峰時段，護士忙于應付崗位職責，對治療過程中的環(huán)節(jié)掉以輕心，不能嚴格按標準規(guī)范流程進行操作、詢問及觀察。

3.1.3 未進行宣教或宣教不及時不全面 中醫(yī)外治療法的治療溫度、時間及距離需根據(jù)治療需要和病人皮膚及自主感受及時調整，而護理人員對燙傷影響因素掌握不全，未向病人做好健康宣教，明確交代注意事項、禁忌要點等，導致病人出現(xiàn)私自調整治療時間、治療溫度等情況。

3.2 燙傷與疾病相關性 在29例燙傷事件中，高發(fā)燙傷的病人基礎疾病依次為高血壓、糖尿病、濕疹、帶狀皰疹、甲狀腺功能減退及阿爾茨海默癥。高血壓為誘發(fā)腦出血及腦梗死的常見因素，增加了病人肢體麻木及致殘風險[7]，因此高血壓合并腦出血及腦梗死后遺癥病人肢體麻木、溫度感覺減退，易被燙傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)會使病人肢體神經(jīng)感覺功能退化，且DPN早期發(fā)病隱匿，不易察覺，病人對溫、痛覺感覺減退甚至缺失[8]，易致燙傷發(fā)生。據(jù)臨床資料記載，水痘-帶狀皰疹病毒具有蝕神經(jīng)性可致皮膚發(fā)生感染[9-10]；濕疹因炎癥引起局部皮膚損傷；合并有甲狀腺功能減退的病人因長期皮膚干燥、瘙癢[11]，增加皮膚敏感及易損性；因此上述疾病病人在中醫(yī)外治法等外力作用下增加了皮膚損害的可能。對于患阿爾茨海默癥的病人來說，其自主意識、認知功能受疾病影響會發(fā)生改變[12]，進而導致對此類病人進行治療時配合度不高，行中醫(yī)熱療時易被燙傷。

3.3 燙傷與操作項目相關性 通過回顧分析，發(fā)現(xiàn)燙傷與實施的中醫(yī)外治法具有直接相關性，進行拔罐、灸法、蠟療、中藥熱敷、中藥封包、中藥塌漬、中藥熏洗及TDP烤燈時應尤其重視操作規(guī)范，加強詢問、巡視及觀察。

3.3.1 拔罐 ①罐口溫度過高：操作者將火苗停留在罐口時間較長；②在進行閃罐操作時未及時更換火罐；③留罐時間較長：留罐時間宜少于15 min，若時間過長易形成水皰；④酒精棉偶爾出現(xiàn)棉屑，或酒精蘸取過多，易造成燙傷[13]。

3.3.2 蠟療、中藥熱敷、封包、塌漬及熏洗 ①未針對性進行實時皮膚溫度監(jiān)測：蠟療的最佳治療溫度為表面溫度45～50 ℃，中心溫度為50～55 ℃[14]；而中藥熱敷類治療直接接觸病人皮膚的藥品溫度為35～45 ℃[15]，治療中若未對病人局部溫度進行實時監(jiān)測易造成燙傷。②環(huán)境溫度高：進行蠟療時，石蠟熱容量大導熱性小，冷卻時體積縮小，能放出大量熱能，若環(huán)境溫度高，蠟塊散熱慢，易造成低溫燙傷。③時間過長：蠟療的治療時間在20～30 min[16]，中藥熱敷類治療時長一般為20～40 min，若時間過長易造成燙傷。

3.3.3 灸法 包括艾條灸、隔物灸、藥棒灸、隨身灸在內的灸療。①施灸距離過近、時間過長：隨著施灸時間增長，體表溫度越高，不同穴位出現(xiàn)皮膚燙傷和灼燒的例數(shù)越多[17]。②灸盒或包布破舊：灸盒或包布破舊易發(fā)生燃燒的艾灰漏出，造成燙傷。

3.3.4 TDP烤燈 ①時間過長：TDP烤燈治療時間根據(jù)病人病情而定，一般宜少于45 min[18]，且需隨時觀察病人具體的皮膚情況，謹防燙傷。②距離過近：TDP烤燈治療距離根據(jù)治療需要進行及時調整，距離過近會引起燙傷。

3.4 燙傷與管理因素相關性

3.4.1 未針對性評估、溫度控制及測溫儀器不齊全、治療室擁擠 我院無燙傷危險因素評估量表可供護理人員使用，因此護士執(zhí)行中醫(yī)外治療法前未對病人的基礎疾病、溫度覺、意識狀態(tài)、肢體感覺、認知功能狀況等進行全面客觀評估，對燙傷的風險預見性不足，從而導致燙傷事件發(fā)生。另外，護理部未統(tǒng)一全院中醫(yī)熱療技術使用溫度控制及測溫儀器，導致治療時測溫不及時；同時，我院中醫(yī)治療室空間狹小，護理人員及病人在治療時難以平靜，護理人員忙碌所帶來的急躁使細心程度下降，增加病人受傷害風險。增加管理杠桿，加大管理力度，改善中醫(yī)治療環(huán)境，也是減少燙傷事件發(fā)生的重要途徑。

3.4.2 護理質量管理環(huán)節(jié)缺失 缺乏對護理人員進行中醫(yī)外治療法的過程監(jiān)控，未能及時發(fā)現(xiàn)操作過程中的漏洞，未針對每一項中醫(yī)外治療法建立環(huán)節(jié)管理制度，進行科學化管理，從而出現(xiàn)護士在治療過程中出現(xiàn)操作不規(guī)范、觀察宣教不及時不全面的情況。

4 結論

針對我院發(fā)生的中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷事件，采取以下措施以減少燙傷事件的發(fā)生。

4.1 制定科學合理的評估量表 使用燙傷危險因素評估量表可使護理人員知曉不同的病人存在的燙傷潛在危險以及可能發(fā)生燙傷的原因，并根據(jù)原因采取針對性的護理預防措施。分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治醫(yī)源性燙傷與病人年齡、既往史、意識、感覺、自理能力、基礎疾病、依從性、皮膚情況及中醫(yī)外治方式有關。因此，筆者在2018年申曌[19]應用于臨床的燙傷危險因素評估量表的基礎上進行了一定修改，根據(jù)影響因素制訂適宜我院使用的中醫(yī)外治燙傷危險因素評估量表，并應用于臨床，見表1。責任護士在病人進行中醫(yī)外治之前需采用該量表進行評分，根據(jù)病人的情況逐項評分，符合1項即得該項目的分值，不符合得0分，總分為每個項目得分相加；每采取一項熱源治療即得3分；總分≥4分的病人被視為高危人群，應采取針對性護理措施。

表1 中醫(yī)外治燙傷危險因素評估量表

4.2 建立中醫(yī)治療護理巡視單 為避免因護理人員巡視不足或巡視不到位導致治療時間、溫度等不合理而造成燙傷，建立我院中醫(yī)治療護理巡視單，其中包括病人皮膚狀況、皮膚溫度、病人自主感受、巡視時間、護士簽名5個條目。在移動護士站中設置巡視模塊，對于中醫(yī)治療的病人，責任護士應每10 min巡視1次，并及時觀察記錄。

4.3 針對不同的中醫(yī)外治方式采取相應的預防燙傷措施

4.3.1 溫度監(jiān)控 為臨床科室配置專用的水銀溫度計及溫控報警儀器，嚴格控制治療溫度，凡進行中醫(yī)熱療的病人，必須進行皮膚溫度實時監(jiān)控。并規(guī)范蠟塊表面溫度為45～50 ℃，直接接觸皮膚的藥液藥包溫度為38～43 ℃。高危病人在此基礎上降低治療溫度2～5 ℃。

4.3.2 特殊病人禁止中醫(yī)熱療操作 對于術后進行中醫(yī)外治操作的病人，受手術麻醉方式、麻醉藥物、手術時間及個體差異影響，麻醉后清醒時間不同[20]?；诖?，規(guī)定我院實施麻醉、神經(jīng)阻滯術后6 h內的病人及依從性極差、不能配合治療者，禁止進行中醫(yī)熱療操作；局部麻醉術后4 h內病人，局部麻醉區(qū)域禁止中醫(yī)熱療[21]。

4.4 開展護理安全教育及巡查 積極開展中醫(yī)護理安全查房，規(guī)范操作環(huán)境要求，檢查中醫(yī)治療用物老舊、破損程度，并建立相關獎懲制度。在29例中醫(yī)外治燙傷事件中，有27例當事人為初級職稱護士，因此為加強護士責任心，開展護士職業(yè)道德教育，并進行針對性情景模擬考核，在護士排班方式上以“老帶新”的方式進行排班。

4.5 開展同質化培訓 針對性建立《預防燙傷健康宣教手冊》，按中醫(yī)治療的種類以圖片、漫畫等形式告知病人在進行中醫(yī)外治療法時應注意的治療過程、注意事項、配合要點、不良反應應對方法等。建立并完善中醫(yī)外治療法的標準作業(yè)流程(SOP流程)，同時在全院范圍內開展中醫(yī)治療同質化培訓，以加強治療過程中護理人員操作規(guī)范性、觀察要點明確性以及宣教內容的完整性，從而規(guī)范護理人員的行為，并針對性進行同質化考核。

4.6 加強科內三級質量控制 在各臨床護理單元建立科室三級護理質量控制架構，明確中醫(yī)外治療法質量控制要點。要求責任制組長每日巡查責任護士中醫(yī)治療質量并做好監(jiān)控記錄，護士長每周不定時隨機抽查責任組長、責任護士護理質量。做好病人對護理人員的滿意度調查，使中醫(yī)護理質量管理分層有序進行。

4.7 積極改善中醫(yī)治療環(huán)境 受醫(yī)院建設面積影響，難以在原有的治療環(huán)境中進行治療區(qū)域面積擴大，因此要求護理管理者通過改進中醫(yī)護理治療區(qū)域的布局和軟硬件設施，采用治療預約制度，分時段對病人進行分批治療，減少病人等待時間，同時最大限度地降低因環(huán)境擁擠嘈雜、護士操作不便等而引起的病人傷害風險。

綜上所述，本研究通過不斷的回顧、追溯、分析、討論，從而不斷完善護理安全相關制度及流程規(guī)范，通過采取有效的管理措施，使用科學的評估工具，加強護士責任心，幫助臨床不斷減少燙傷事件的發(fā)生，真正保障病人及醫(yī)務人員的安全。