張井明，鄔曉嵐，黃 芳，沈甫明

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院藥學部，上海 200072)

出院帶藥是住院患者藥物治療過程中一個重要環(huán)節(jié)，是保證治療序貫性和完整性的重要步驟，也是容易發(fā)生安全隱患的一個節(jié)點[1]。出院帶藥不合理處方直接威脅到患者的用藥安全，直接或間接地為臨床用藥安全帶來巨大的隱患[2]。對出院帶藥處方進行有效管理和干預，可以有力促進藥物治療的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性，提高患者的就醫(yī)滿意度[3]。同濟大學附屬第十人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等法律法規(guī)[4-5]，結(jié)合實際情況建立了適合我院的處方點評制度，定期對出院帶藥處方進行處方點評，并對點評結(jié)果進行歸納分析。除不合理處方外，還存在潛在相互作用的處方，因此，為保障出院患者的用藥安全、有效，需要調(diào)劑藥師和臨床藥師加強合作，針對不合理處方，調(diào)劑藥師加強審核并及時干預；針對存在潛在相互作用的處方，需要臨床藥師發(fā)揮作用，做好出院患者的用藥教育[6]。為了解我院出院帶藥處方存在的問題，本研究抽取近年來我院出院帶藥處方進行統(tǒng)計分析并提出干預措施，以促進處方規(guī)范管理和出院患者合理用藥。

1 資料與方法

抽取2019年3月至2020年2月我院出院帶藥處方6 000張。依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、藥品說明書和公開出版的藥學書籍等，結(jié)合我院實際工作情況，對出院帶藥不合理處方及潛在相互作用處方進行分類匯總、統(tǒng)計分析。統(tǒng)計并分析出院帶藥不合理處方類型、發(fā)生科室等，找出規(guī)律并給出整改意見；發(fā)現(xiàn)存在潛在相互作用的處方，并對其分析歸納。

2 結(jié)果

2.1 出院帶藥不合理處方的類型分布

抽取的2019年3月至2020年2月我院6 000張出院帶藥處方中，不合理處方105張，占總處方數(shù)的1.75%。出院帶藥不合理處方中，服藥劑量不合理處方占比最大，共60張，占不合理處方數(shù)的57.14%，占總處方數(shù)的1.00%；其次為用法不適宜處方，共19張，占不合理處方數(shù)的18.10%，占總處方數(shù)的0.32%，見表1。用法不適宜處方主要包括服藥時間不合理處方和服藥方法不合理處方，服藥方法不合理處方為1張?zhí)幏介_具阿司匹林腸溶片掰開服用；其余18張為服藥時間錯誤處方，服藥時間錯誤處方涉及藥品見表2。

表 1 出院帶藥不合理處方的類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational discharge prescription with drugs

表2 服藥時間錯誤處方涉及藥品Tab 2 Prescription of incorrect medication time involving drugs

2.2 出院帶藥不合理處方的科室分布

105張?zhí)幏匠鲈簬幉缓侠硖幏焦采婕?6個科室，整體來看，外科出院帶藥不合理處方所占比例較高(66張，占62.86%)，其中泌尿外科出院帶藥不合理處方所占比例最高(17張，占16.19%)，其次為骨科(15張，占14.29%)；內(nèi)科出院帶藥不合理處方所占比例<40%(39張，占37.14%)，主要涉及消化內(nèi)科(12張，占11.43%)、呼吸內(nèi)科(8張，占7.62%)和心內(nèi)科(8張，占7.62%)。出院帶藥不合理處方的科室分布見圖1。

圖1 出院帶藥不合理處方的科室分布Fig 1 Distribution of clinical departments of irrational discharge prescription with drugs

2.3 常見存在潛在藥物相互作用的處方

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，237張?zhí)幏街械乃幬锿瑫r使用存在潛在相互作用風險，占總處方數(shù)的3.95%，主要涉及的藥物為抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥和霧化吸入藥等。常見存在潛在藥物相互作用的處方見表3。

表3 常見存在潛在藥物相互作用的處方Tab 3 Prescription with common potential drug interactions

2.4 不合理處方案例分析

2.4.1 用藥劑量不合理處方：(1)案例1，處方開具邁之靈片，

口服，10片，1日1次。經(jīng)查，邁之靈片的藥品說明書中建議服藥劑量為1～2片，1日2次，過量服用會增加不良反應發(fā)生的可能，造成胃腸道、肝腎等功能損傷，存在潛在的醫(yī)療風險。(2)案例2，患者為18個月齡的幼兒，處方開具阿奇霉素干混懸劑，口服，0.25 g，1日1次。阿奇霉素干混懸劑的藥品說明書中建議用藥劑量為10 mg/kg，1日1次，連用3 d；或者第1日10 mg/kg，頓服，第2—5日5 mg/kg。超劑量服用阿奇霉素，會加重胃腸道、肝腎功能、心臟等的不良反應，建議根據(jù)藥品說明書推薦劑量及患兒體重合理確定給藥劑量。(3)案例3，診斷為丹毒，處方開具阿莫西林膠囊，0.5 g，1日1次。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》及藥品說明書，阿莫西林為時間依賴性抗菌藥物，減少日用藥次數(shù)無法滿足殺菌要求，反而容易引起耐藥菌的產(chǎn)生，建議給藥劑量為0.5 g，1日3次或者1日4次。

2.4.2 用法不適宜處方：用法不適宜處方主要包括一些不能掰開的緩釋片或者腸溶片掰開服用，該服藥方法不合理。(1)案例1，處方開具阿司匹林腸溶片，口服，50 mg(1/2片)，1日1次。經(jīng)查藥品說明書，為減少藥物在胃內(nèi)釋放，廠家將劑型做成腸溶片，可以大大減少胃部不良反應，如果掰開服用會破壞腸溶片功能，造成藥物釋放大大加快，故用法不適宜，建議餐前整粒吞服。(2)案例2，處方開具阿倫磷酸鈉維D3片，1片，1日1次。該藥半衰期較長，正確的服用方法應該為1周1次，為減少藥物對食管的刺激作用，建議晨起空腹口服，服藥后至少0.5 h內(nèi)禁止飲食、臥床。(3)案例3，處方開具琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，1日1次，碾服。藥品說明書的用法為1日1次，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎服用。對于不能吞咽的患者，可將片劑自然溶于水中，通過鼻飼給藥，不要攪拌，不要破壞微球釋藥小體，不然達不到緩釋效果。

2.4.3 服藥時間不合理處方：有些藥物空腹服用有利于吸收與利用，胃酸或者食物會影響藥物的生物利用度，如左甲狀腺素片、丁苯酞軟膠囊和桉檸蒎腸溶軟膠囊；有些藥物餐后服用是為了利用食物中的某一成分更好地溶解吸收藥物或者避免藥物對胃腸道的刺激等不良反應，如食物中的油脂有利于伊曲康唑的溶解吸收；有些藥物餐前服用是為了快速進入腸道而減少胃部不良反應，如阿司匹林腸溶片；有些藥物特定時間段服用是為了更好地發(fā)揮作用，如阿卡波糖餐前或者隨第一口飯服用可以更好地抑制α-葡萄糖苷酶活性，達到降低血糖的目的，辛伐他汀晚間服用可以更有效地降低膽固醇等的含量。

2.4.4 聯(lián)合用藥不適宜處方：(1)案例1，處方同時開具奧美拉唑腸溶膠囊和氯吡格雷片。氯吡格雷為前藥，需經(jīng)CYP2C19酶代謝為活性物質(zhì)才可發(fā)揮作用，而奧美拉唑和艾司奧美拉唑等可以抑制該酶活性，從而減弱氯吡格雷抗血小板聚集的功能，增加心血管風險，建議不要聯(lián)合應用，可以換用其他質(zhì)子泵抑制劑，如泮托拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑等[7]。(2)案例2，高血壓患者，處方同時開具硝苯地平控釋片和苯磺酸氨氯地平片。上述2種藥品均屬鈣通道阻滯劑，藥理作用相同，聯(lián)合應用降壓效果不能顯著加強，但副作用可能會大幅增加，因此，同一類型抗高血壓藥不建議聯(lián)合應用。(3)案例3，關節(jié)炎患者，出院時處方同時開具新癀片和布洛芬緩釋膠囊。新癀片成分中含有吲哚美辛，與布洛芬同屬非甾體抗炎藥，兩者聯(lián)合應用會增加胃腸道出血、肝腎功能損傷等風險，故不建議聯(lián)合應用。

2.4.5 其他不合理處方情況：其他出院帶藥不合理處方包括超療程處方、無臨床診斷以及用法、用量未書寫完整等。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)院的發(fā)展，手術患者、住院患者增多，出院帶藥處方數(shù)也逐年增加，增加了出院帶藥不合理處方的風險。出院帶藥治療環(huán)節(jié)是患者住院治療的延續(xù)，大多數(shù)患者在出院后仍需要依靠藥物治療以鞏固療效，而出院帶藥不合理處方可能造成療效不佳、患者出現(xiàn)不良反應甚至重新入院[8]。因此，為患者提供合理的出院帶藥并做好用藥宣教是保證患者出院后合理用藥的關鍵。通過本次出院帶藥處方分析發(fā)現(xiàn)，出院帶藥不合理處方主要包括服藥劑量不合理處方、用法不適宜處方、聯(lián)合用藥不適宜處方和超療程處方等，服藥劑量不合理處方所占比例最大，存在醫(yī)師開具處方不夠細心、?？漆t(yī)師對其他科室常用藥品不夠熟悉的情況。存在潛在藥物相互作用的處方雖然不是不合理處方，但是該類處方所占比例明顯高于不合理處方。由于臨床醫(yī)師的工作重點是疾病的診斷和治療，對藥品相互作用、不良反應等藥學知識掌握不夠全面；護士由于工作的局限性，對藥品知識缺乏專業(yè)化的了解，向患者告知的出院帶藥信息一般不包含用藥禁忌、劑量調(diào)整和藥物相互作用等，可能會導致患者盲目用藥。因此，出院患者的用藥宣教需要臨床藥師提供專業(yè)化的用藥指導。

針對出院帶藥不合理處方，應加強處方質(zhì)量的管理，醫(yī)院醫(yī)務處和藥學部應完善處方點評制度，將出院帶藥處方納入常規(guī)處方點評項目。調(diào)劑藥師應借助信息化手段對不合理出院帶藥處方進行干預，發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時與臨床醫(yī)師溝通，請其修改處方或重新開具處方，以提高出院帶藥處方的合理率[9]。有研究針對不合理處方采用帕累托分析法，找出主要因素，并積極干預，可有效提高出院帶藥處方合理率[10-11]。借助處方前置審核技術、“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術手段，提高出院帶藥處方的合理率、提升藥事服務水平是一大趨勢[12-13]。針對存在潛在藥物相互作用的處方，臨床藥師應發(fā)揮專業(yè)特長，在臨床上除了向醫(yī)師提供用藥建議外，也可直接向出院患者提供更為專業(yè)的用藥宣教[14]。臨床藥師通過向出院患者提供用藥教育指導單，可以從服藥時間、服藥順序、藥品儲存條件、服藥期間飲食注意事項和如何減少藥品不良反應等方面進行出院帶藥宣教，既可以減少類似于表3中藥物同時服用發(fā)生的相互作用，又可以提高患者的服藥依從性。相關研究結(jié)果表明，臨床藥師參與出院帶藥用藥教育工作，有助于加深醫(yī)患之間的信任度，降低患者的用藥風險[15-16]。如何保證出院患者藥物使用安全、有效，盡量減少藥物相互作用、不良反應，需要調(diào)劑藥師和臨床藥師共同努力、分工協(xié)作，既要保障處方的合理性又要保障用藥的合理性。出院患者的合理用藥是藥學工作人員一直思考的問題，也是持續(xù)改進的項目。