張曉昊，張晶晶，崔 崢，魏京海，王曉玲#，趙立波

(1.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045)

隨著我國(guó)新醫(yī)改的不斷加深，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)亟待轉(zhuǎn)型。藥學(xué)服務(wù)從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[1]。醫(yī)院藥品供應(yīng)部門(mén)可利用完善的信息管理系統(tǒng)、科學(xué)的管理工具，在藥品供應(yīng)工作中不斷分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為合理用藥提供有效的依據(jù)。在藥品管理的分析方法中，最早也是最常用的方法為ABC分析法(activity based classification，簡(jiǎn)稱(chēng)ABC分析法)，其也被列為發(fā)展中國(guó)家促進(jìn)合理用藥十大建議之一[2]。但該分析法僅考慮數(shù)量與金額，無(wú)法將藥品與普通商品區(qū)分，不能兼顧到醫(yī)院的制度管理、臨床需求及藥品供應(yīng)狀況等方面[3]。因此，根據(jù)藥品對(duì)疾病診療作用的重要程度而產(chǎn)生的關(guān)鍵-基本-非基本藥物(vital essential nonessential，VEN)分析法逐步被應(yīng)用于藥品管理分析中。將ABC分析法與VEN分析法結(jié)合對(duì)藥品的采購(gòu)、供應(yīng)和使用進(jìn)行管理，更能兼顧用藥的有效性與經(jīng)濟(jì)性。本研究基于ABC分析法、VEN分析法和ABC-VEN矩陣分析法，對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取我院PIS系統(tǒng)中2018年9月至2019年8月門(mén)診及病房的西藥、中成藥處方和醫(yī)囑出庫(kù)數(shù)據(jù)(即藥品銷(xiāo)售數(shù)據(jù))，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型和銷(xiāo)售金額。

1.2 方法

1.2.1 ABC分析法：ABC分析法即ABC分類(lèi)庫(kù)存控制法，又稱(chēng)帕累托分析法，是對(duì)物品按照價(jià)值進(jìn)行分類(lèi)，繼而實(shí)施差異性管理的分析方法，是庫(kù)存管理的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)[4]。本研究對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行ABC分類(lèi)的具體實(shí)施步驟為，(1)將藥品銷(xiāo)售數(shù)據(jù)按通用名排序，通用名相同、劑型相同而規(guī)格不同的藥品記作1個(gè)品種。(2)計(jì)算每種藥品銷(xiāo)售金額占總銷(xiāo)售金額的百分比，即該品種的金額構(gòu)成比，金額構(gòu)成比=藥品銷(xiāo)售金額/藥品總銷(xiāo)售金額×100%，并將此構(gòu)成比按從高到低排序。(3)計(jì)算累計(jì)金額構(gòu)成比，并根據(jù)累計(jì)金額構(gòu)成比進(jìn)行分類(lèi)。累計(jì)金額構(gòu)成比≤80%的為A類(lèi)，藥品品種數(shù)應(yīng)占總品種數(shù)的10%～20%；累計(jì)金額構(gòu)成比>80%～<95%的為B類(lèi)，藥品品種數(shù)應(yīng)占總品種數(shù)的10%～20%；累計(jì)金額構(gòu)成比≥95%的為C類(lèi)，藥品品種數(shù)應(yīng)占總品種數(shù)的60%～80%。

1.2.2 VEN分析法：VEN分析法是按照世界衛(wèi)生組織的《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵-基本-非基本藥物目錄》[5]，根據(jù)藥物對(duì)健康的影響，將藥物分為關(guān)鍵藥物(vital drug)、基本藥物(essential drug)和非基本藥物(nonessential drug)3類(lèi)，故將該目錄簡(jiǎn)稱(chēng)“VEN目錄”。本研究對(duì)藥品進(jìn)行VEN分類(lèi)的具體步驟為，(1)將“1.2.1”項(xiàng)中所有藥品按VEN目錄分類(lèi)。(2)對(duì)于未納入VEN目錄的藥品，按照《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》[6](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基藥目錄”)和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》[7](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保目錄”)進(jìn)行分類(lèi)(盡管2019版醫(yī)保目錄已經(jīng)公布，但執(zhí)行日期為2020年1月1日，故仍使用2017版目錄對(duì)照)。其中，同時(shí)納入基藥目錄和醫(yī)保目錄的藥品，視同于可挽救生命，或臨床診療中的首選藥品或一線(xiàn)藥品，進(jìn)一步對(duì)應(yīng)到V類(lèi)(該分類(lèi)原則與我院新藥遴選原則一致)；單獨(dú)納入基藥目錄或醫(yī)保目錄的藥品，是可有效治療不太嚴(yán)重疾病、用于基礎(chǔ)醫(yī)療保健和臨床診療中的非首選或二線(xiàn)藥品，進(jìn)一步分為E類(lèi)；未納入基藥目錄或醫(yī)保目錄的藥品，是用于治療輕微或自限性疾病以及臨床效果欠佳、替代性較強(qiáng)的藥品，分為N類(lèi)。(3)對(duì)于分類(lèi)有爭(zhēng)議的藥品，可向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)專(zhuān)家請(qǐng)教咨詢(xún)。

1.2.3 ABC-VEN矩陣分析法：ABC-VEN矩陣分析法是將ABC分析法與VEN分析法結(jié)合，利用2個(gè)分析方法分別得到的結(jié)果組成ABC-VEN分類(lèi)矩陣表，從而將藥品分為AV類(lèi)、AE類(lèi)、AN類(lèi)、BV類(lèi)、BE類(lèi)、BN類(lèi)、CV類(lèi)、CE類(lèi)和CN類(lèi)9類(lèi)(第1個(gè)字母代表ABC分析法結(jié)果，第2個(gè)字母代表VEN分析法結(jié)果)。

2 結(jié)果

2.1 ABC分析結(jié)果

2018年9月至2019年8月我院門(mén)診及住院患兒共使用藥品698種，銷(xiāo)售金額66 932.21萬(wàn)元?；贏BC分析法，A類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比為15.90%，金額構(gòu)成比為79.85%；B類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比為20.20%，金額構(gòu)成比為15.10%；C類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比為63.90%，金額構(gòu)成比為5.05%，見(jiàn)表1。

表1 ABC分析結(jié)果Tab 1 Results of ABC analysis

2.2 VEN以及ABC-VEN矩陣分析結(jié)果

基于VEN分析法，V類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比為35.10%，金額構(gòu)成比為29.30%；E類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比為54.44%，金額構(gòu)成比為63.82%；N類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比為10.46%，金額構(gòu)成比為6.88%，見(jiàn)表2。結(jié)合ABC-VEN矩陣分析，CE類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比最高(為31.52%)，AN類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比最低(為0.86%)；AE類(lèi)藥品的金額構(gòu)成比最高(為51.76%)，CN類(lèi)藥品的金額構(gòu)成比最低(為0.66%)，見(jiàn)表3。

表2 VEN分析結(jié)果Ta2 Results of VEN analysis

表3 ABC-VEN矩陣分析結(jié)果Tab 3 Results of ABC-VEN matrix analysis

3 討論

在藥品庫(kù)存管理中，ABC分析法基于研究對(duì)象(藥品)的各類(lèi)構(gòu)成因素找到主要因素(金額)，將其分層管理，因此，ABC分析法被稱(chēng)為藥品供應(yīng)鏈成本分析法[8]。我院自2018年4月起，除特殊管理藥品和少量急救搶救藥品在一級(jí)庫(kù)有存儲(chǔ)以外，其余全部實(shí)現(xiàn)門(mén)診和住院藥房二級(jí)庫(kù)直送，庫(kù)存設(shè)置為參考各庫(kù)存地往期消耗數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)請(qǐng)領(lǐng)請(qǐng)購(gòu)。此舉實(shí)施1年后，全院藥品庫(kù)存平均周轉(zhuǎn)時(shí)間為3～7 d，極大加快了周轉(zhuǎn)，但同時(shí)暴露出采購(gòu)頻次過(guò)高導(dǎo)致批號(hào)零散、低價(jià)短缺藥品調(diào)價(jià)頻次高等問(wèn)題。通過(guò)本研究，可以進(jìn)一步優(yōu)化采購(gòu)管理流程，對(duì)于使用有規(guī)律的藥品、急救搶救藥品以及易發(fā)生短缺的某些B、C類(lèi)藥品[9]，調(diào)整為以往的靜態(tài)設(shè)置庫(kù)存上下限的采購(gòu)模式，或相對(duì)不占空間的藥品在一級(jí)庫(kù)適當(dāng)存儲(chǔ)，保證供應(yīng)的同時(shí)保證質(zhì)量。

本次的ABC分析中，A類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比和金額構(gòu)成比均在正常范圍內(nèi)，但品種數(shù)構(gòu)成比不高、金額構(gòu)成比接近高限，提示可能有部分價(jià)格高或用量大的品種集中存在。進(jìn)一步分析2018—2019年藥品銷(xiāo)售金額排序發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單月還是全年，排序居第1位的均為靜注人免疫球蛋白(pH4)，該藥屬于既價(jià)格高、用量大的藥品。該藥是提取自健康人血漿而制成的生物制劑，通過(guò)提高患者血液的免疫球蛋白G水平而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，從而提高患者機(jī)體抗感染能力。研究結(jié)果表明，靜注人免疫球蛋白(pH4)多用于兒童患者[10-11]。如通過(guò)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等手段充分評(píng)估該藥使用的合理性、是否可以替換為其他診療方法以減少該藥用量或替換為更經(jīng)濟(jì)的藥品，有可能對(duì)調(diào)整藥品花費(fèi)產(chǎn)生較大影響。同時(shí)，對(duì)于占用近80%資金的A類(lèi)藥品，應(yīng)在可確定配送企業(yè)配送能力的情況下，盡量降低庫(kù)存，加快周轉(zhuǎn)。

VEN分析是在不考慮費(fèi)用條件下，根據(jù)藥品的治療作用對(duì)其臨床診療的重要性進(jìn)行分析，常作為鑒別過(guò)度使用的藥品、尋找成本-效益更佳的替代藥品的策略之一[12]。本研究結(jié)果顯示，我院V、E類(lèi)藥品的總體品種數(shù)構(gòu)成比接近90%、金額構(gòu)成比>90%，與近年來(lái)國(guó)務(wù)院不斷頒布加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用以及將大量臨床診療用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍相符，應(yīng)盡量滿(mǎn)足該類(lèi)藥品在臨床的使用。N類(lèi)藥品的品種數(shù)構(gòu)成比、金額構(gòu)成比很低，僅分別為10.46%、6.88%。

將ABC分析與VEN分析結(jié)合進(jìn)行的ABC-VEN矩陣分析，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)院用藥目錄、促進(jìn)合理用藥監(jiān)管有很大益處[13]。CV、CE類(lèi)藥品大多價(jià)格低廉或用量小，但對(duì)臨床診療極其重要，一旦發(fā)生短缺可產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果；AN類(lèi)藥品多為“輔助用藥”，易導(dǎo)致不合理用藥、庫(kù)存控制不到位容易占用資金的品種，以往研究也多對(duì)上述3類(lèi)藥品進(jìn)行討論。根據(jù)本研究結(jié)果，除上述3類(lèi)藥品外，針對(duì)金額構(gòu)成比最高的AE類(lèi)藥品提出一些看法。(1)CV、CE類(lèi)藥品的管理：多數(shù)研究認(rèn)為，CV類(lèi)藥品周轉(zhuǎn)時(shí)間應(yīng)設(shè)置較高[13-15]。但本研究認(rèn)為要細(xì)化到品種分析。例如，本次分析中CV類(lèi)有11個(gè)中成藥，該類(lèi)藥品配送企業(yè)供貨充足、配送及時(shí)(我院與配送企業(yè)簽訂協(xié)議，正常工作日送貨時(shí)限為4～24 h)，因此，建議將其庫(kù)存限定為2～3 d量即可。而阿托品注射液、阿米卡星注射液、利多卡因膠漿和巰嘌呤片等品種為獨(dú)家生產(chǎn)企業(yè)，一旦斷貨，對(duì)診療工作影響巨大。該類(lèi)藥品除目前在二級(jí)庫(kù)儲(chǔ)存外，因不占用過(guò)多空間，可在一級(jí)庫(kù)存儲(chǔ)15～30 d量。CE類(lèi)藥品在診療作用方面不及V類(lèi)藥品，且大多供應(yīng)良好，可遵照目前二級(jí)庫(kù)5～7 d量的庫(kù)存。但結(jié)合我院臨床工作特點(diǎn)，也要具體分析到品種。例如，23個(gè)眼科外用藥因寒暑假期間眼科患兒驟增而用量增加明顯，此時(shí)庫(kù)存可調(diào)整上限至15 d量，其余時(shí)間仍可維持5～7 d量。尤其需要保證庫(kù)存充足的是阿托品眼用凝膠，該藥能夠麻痹睫狀肌，除散瞳外還可以使眼得到充分休息，因此暑期用量極大。(2)AN類(lèi)藥品的管理：根據(jù)本研究的分類(lèi)原則可知，AN類(lèi)藥品為資金占比大的非醫(yī)保、非基本藥物品種，是醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)管理、控費(fèi)工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的品種，也是醫(yī)院深化醫(yī)改工作中首先管控的品種[16-18]。本調(diào)查中，我院AN類(lèi)藥品有6個(gè)，分別為注射用磷酸肌酸鈉、注射用心肌肽、槐杞黃顆粒、歐龍馬滴劑、注射用頭孢孟多酯鈉和克拉屈濱注射液。管理難點(diǎn)在于注射用磷酸肌酸鈉、注射用心肌肽，上述2個(gè)藥品均為心肌保護(hù)藥，是常規(guī)意義上的“輔助用藥”，兩者金額構(gòu)成比合計(jì)2.51%。輔助用藥常被定義為可以提高患者對(duì)治療藥品的吸收、增強(qiáng)用藥效果，大多在心血管、腫瘤等長(zhǎng)期慢性病的治療中發(fā)揮一定的作用[19]。隨著我院將其列為重點(diǎn)監(jiān)控藥品加強(qiáng)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，以及2019年《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[20]的公布，目前該類(lèi)藥品的用量已呈降低趨勢(shì)。鑒于臨床使用限制的常態(tài)化管理，建議庫(kù)存調(diào)為2～3 d量。(3)AE類(lèi)藥品的庫(kù)存管理與合理使用：本次ABC-VEN矩陣分析中另一個(gè)值得注意的是AE類(lèi)藥品，71個(gè)品種占用了51.76%的資金。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，71個(gè)藥品中含中成藥12個(gè)(約占17%)?；趪?guó)家對(duì)中成藥管理力度的加大、該類(lèi)中成藥單價(jià)較高，加之市場(chǎng)供應(yīng)穩(wěn)定、配送及時(shí)，因此僅保留1～3 d量的庫(kù)存即可。

總之，如何平衡藥品的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與醫(yī)療價(jià)值已經(jīng)成為醫(yī)院藥品管理工作的重要組成部分，ABC-VEN矩陣分析結(jié)果有助于在資金有限的條件下給予患者更好的治療，同時(shí)對(duì)藥品進(jìn)行精細(xì)化管理。本次分析未能更加詳細(xì)地從臨床用藥角度分析，隨著研究的更加深入，現(xiàn)在已有研究者在ABC-VEN矩陣分析基礎(chǔ)上加入解剖學(xué)-治療學(xué)-化學(xué)(anatomical therapeutic chemical，ATC)分類(lèi)[16]或限定日劑量(defined daily dose，DDD)來(lái)對(duì)某類(lèi)藥品進(jìn)行分析[21]。今后應(yīng)定期進(jìn)行此類(lèi)分析，調(diào)整藥品目錄及庫(kù)存，在保證藥品供應(yīng)的同時(shí)以多項(xiàng)手段促進(jìn)臨床合理用藥。