胡國強(qiáng) 薛寶山 劉際石 李陸寧

1.河北省石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科，河北石家莊 050051；2.河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口 075000；3.河北保定第一中心醫(yī)院康復(fù)科，河北保定 071000

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA），中醫(yī)又稱為“膝痹”或“筋痹”，是指膝關(guān)節(jié)面軟骨退行性病理改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]。KOA 往往進(jìn)展緩慢，隨著時(shí)間推移逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，導(dǎo)致患肢活動(dòng)不利，嚴(yán)重者完全喪失活動(dòng)能力[2]。在我國此病發(fā)病率與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，此病為中老年人常見和較難治的一種骨性關(guān)節(jié)病[3]。本研究通過比較人體弓弦力學(xué)理論指導(dǎo)下的針刀與傳統(tǒng)針刺治療KOA 的效果，探討治療KOA 的更優(yōu)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—11 月就診于河北省石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科的KOA 患者共60 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為針刀組和針刺組，每組30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2018 年版）[1]。①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者（≥50 歲）；④晨僵≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床及X 線檢查，符合①+②條或①+③+④+⑤條或①+④+⑤條，可診斷KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA 患者；②年齡50～70 周歲；③意識(shí)清醒，具有平穩(wěn)生命體征，能了解相關(guān)情況；④自愿簽署知情同意書[4]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)服用其他影響療效的藥物；②其他疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、骨腫瘤、半月板損傷等；③合并其他系統(tǒng)疾病，病情嚴(yán)重；④膝關(guān)節(jié)變形且髕骨活動(dòng)受限；⑤未配合完成問卷調(diào)查；⑥因各種原因未完成治療療程[3，5-6]。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組操作（1）充分暴露患膝，屈膝30°，膝下墊枕。（2）定點(diǎn)：①脛側(cè)副韌帶起點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)；②脛腓側(cè)副韌帶及髂脛束選一最痛點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)；③髕骨上緣約2～3 cm 處，股四頭肌腱處定點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)；④髕骨尖處定一點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)；⑤鵝足腱在脛骨內(nèi)側(cè)髁下2～3 cm 處用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)；⑥髕骨內(nèi)側(cè)緣及外側(cè)緣髕周支持帶處各定一點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)。（3）在標(biāo)記處，用碘伏消毒2 遍，鋪無菌洞巾，注射1%鹽酸利多卡因注射液1.5 mL 局部浸潤(rùn)麻醉。（4）用“華友牌針刀”Ⅰ型3 號(hào)、4 號(hào)直形針刀。（5）操作：第一支針刀松解脛側(cè)副韌帶的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀垂直于皮膚，緩慢進(jìn)針，當(dāng)?shù)断掠许g性感時(shí)，即到達(dá)脛側(cè)副韌帶，先縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 以內(nèi)，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，再提插切割2～3 刀，范圍0.5 cm 以內(nèi)。第二支針刀松解髕內(nèi)側(cè)支持帶的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀垂直于皮膚，緩慢進(jìn)針，當(dāng)針下有韌性感時(shí)，即到達(dá)髕內(nèi)側(cè)支持帶，先縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 以內(nèi)，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，再提插切割2～3 刀。第三支針刀松解髕韌帶的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀垂直于皮膚，緩慢進(jìn)針，當(dāng)?shù)断掠许g性感時(shí)，即到達(dá)髕韌帶，再深入針刀1 cm，縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 之內(nèi)。第四支針刀松解髕外側(cè)支持帶的粘連和瘢痕，操作方法同第二支針刀法。第五支針刀松解腓側(cè)副韌帶的粘連和瘢痕，操作方法同第一支針刀法。第六支針刀松解股四頭肌肌腱的粘連和瘢痕，刀口線與人體矢狀軸方向一致，針刀體與皮膚垂直，緩慢進(jìn)針，當(dāng)針下有韌性感時(shí)，即到達(dá)股四頭肌肌腱[2]，先縱疏橫剝3 刀，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，再提插切割2～3 刀，范圍0.5 cm 之內(nèi)。第七支針刀松解鵝足腱的粘連和攣縮，刀口線與人體矢狀軸一致，針刀體垂直于皮膚，緩慢進(jìn)針，當(dāng)針刀到達(dá)骨面時(shí)，稍提針刀做縱疏橫剝2～3 刀，范圍0.5 cm 之內(nèi)。以上7 支針刀操作完畢后，拔出針刀，局部壓迫止血3～5 min，然后用無菌紗布覆蓋針眼包扎。療程：7 d 治療1 次，共治療2 次。

1.3.2 針刺組操作 ①體位：患者仰臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)。②選穴：犢鼻穴、血海穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、足三里穴、梁丘穴、內(nèi)膝眼、阿是穴。③采用75%酒精進(jìn)行局部消毒。④針具：采用0.25 mm×40 mm 針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無菌針灸針。醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020 號(hào)），采用指切進(jìn)針法，行平補(bǔ)平瀉手法，行針得氣并留針30 min。⑤出針，用棉簽按壓局部止血。療程：每周連續(xù)針刺5 次，1 次/d，休息2 d，共治療10 次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺模擬評(píng)分法（VAS）在A4 紙上打印一段10 cm 橫線，從左至右依次為0～10 分，疼痛程度從左至右依次遞增。讓患者根據(jù)自身情況選擇數(shù)值并標(biāo)記。醫(yī)師根據(jù)數(shù)值進(jìn)行匯總。0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，但尚能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為較強(qiáng)烈的疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛呈正相關(guān)[4]。

1.4.2 西安大略和麥克馬斯大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中KOA 相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。采用WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)分。WOMAC 評(píng)分減少≥90%為臨床痊愈；WOMAC 評(píng)分減少60%～＜90%則為顯效；WOMAC 評(píng)分減少30%～＜60%則為有效；WOMAC 評(píng)分減少＜30%則為無效。總有效率=（痊愈+顯現(xiàn)+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較治療前降低，且針刀組均低于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分法；WOMAC：西安大略和麥克馬斯大學(xué)

2.2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

兩組60 例患者均全程配合治療，未出現(xiàn)脫落病例。針刀組總有效率高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

3 討論

KOA 的發(fā)病原因尚不十分明確，西醫(yī)認(rèn)為與外傷、過度勞累、不良走路姿勢(shì)、體重過重、長(zhǎng)時(shí)間下蹲、膝關(guān)節(jié)受涼有關(guān)[7]。從中醫(yī)角度來說，KOA 與十二經(jīng)筋關(guān)系密切。十二經(jīng)筋具有控制關(guān)節(jié)屈曲與伸直的作用，亦能維持人體運(yùn)動(dòng)功能?！端貑枴ゐ粽摗吩啤白诮钪魇抢麢C(jī)關(guān)也”[8]。人體膝部走行有六條經(jīng)筋，三陰三陽相互作用，剛?cè)岵?jì)，陰陽調(diào)和，共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，為膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)提供能量，并且保證了膝關(guān)節(jié)得以正常屈伸和運(yùn)動(dòng)。

《素問·痹論》云“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸……”，在《靈樞·經(jīng)筋篇》中則詳細(xì)記述了各條經(jīng)筋的循行，及經(jīng)筋發(fā)病特點(diǎn)，如足太陽經(jīng)筋病，出現(xiàn)腘攣；足少陽經(jīng)筋病，則會(huì)引膝外轉(zhuǎn)筋，膝部屈伸不利，腘筋急；又如足太陰之筋病變，會(huì)出現(xiàn)膝內(nèi)輔骨痛，等等[9-10]。由此可見，中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的一系列癥狀都與經(jīng)筋病理變化有著密切關(guān)系。

在人體弓弦力學(xué)理論中：股骨、髕骨、脛骨、腓骨組成膝關(guān)節(jié)弓的結(jié)構(gòu)[11]，而弦的結(jié)構(gòu)則由連結(jié)骨骼的韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉和滑囊組成[12]，弓和弦協(xié)調(diào)配合形成了弓弦力學(xué)結(jié)構(gòu)。在維持膝關(guān)節(jié)弓弦穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)的過程中，弦起著重要的作用[13-14]。

膝關(guān)節(jié)的弓弦力學(xué)失去動(dòng)態(tài)平衡，會(huì)引起膝周軟組織發(fā)生病理變化，這些病理變化產(chǎn)生后，機(jī)體會(huì)進(jìn)行代償性修復(fù)[15-17]，代償性修復(fù)以弦應(yīng)力集中點(diǎn)及弓弦結(jié)合部處為主[18]。這些點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)位置是指髕韌帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕外側(cè)支持帶、股四頭肌、鵝足腱等肌肉韌帶與骨的連接處，即弓弦結(jié)合部。這些弓弦結(jié)合部異常的應(yīng)力變化，即是引起軟組織粘連、攣縮、瘢痕等病理變化的原因，這些病理變化可影響膝關(guān)節(jié)的整體運(yùn)動(dòng)功能，從而出現(xiàn)KOA 的臨床癥狀。由此可見，膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，是KOA 形成的根本原因[19-22]。以弓弦力學(xué)為指導(dǎo)的針刀療法，治療KOA 具有明顯的優(yōu)勢(shì)。針刀以“針”的形式刺入膝關(guān)節(jié)周圍的弓弦結(jié)合部和弦的高應(yīng)力集中點(diǎn)，以“刀”的作用對(duì)局部病理組織如粘連、瘢痕等進(jìn)行直接的切、剝等操作[23]，對(duì)病變軟組織進(jìn)行松解，對(duì)軟組織的高應(yīng)力集中點(diǎn)進(jìn)行減壓治療[24-25]，調(diào)整膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)的整體力學(xué)結(jié)構(gòu)，使失去動(dòng)態(tài)平衡的膝關(guān)節(jié)重新恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[26]。另外，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍弓弦力學(xué)結(jié)構(gòu)的闡述，進(jìn)一步印證了《素問·脈要精微論》“膝為筋之府，經(jīng)筋結(jié)聚環(huán)周于膝，主束骨而利機(jī)關(guān)”的觀點(diǎn)。針刀就是把環(huán)聚于膝周的已經(jīng)發(fā)生病理變化的經(jīng)筋，按照弓弦力學(xué)的指導(dǎo)進(jìn)行切、剝等松解減壓治療，以達(dá)到恢復(fù)經(jīng)筋力學(xué)平衡狀態(tài)的目的，從而改善或消除KOA 的臨床癥狀。

針刺治療KOA，也能收到一定的治療效果，其是通過對(duì)經(jīng)穴的刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血，改善局部軟組織的氣血狀態(tài)，來實(shí)現(xiàn)治療的目的。但是，針刺不能有效地改善膝周軟組織的病理變化，如：粘連、攣縮、瘢痕，針刺只能改善局部軟組織的氣血運(yùn)行，緩解KOA 的臨床癥狀，不能改善膝關(guān)節(jié)的整體力學(xué)結(jié)構(gòu)，在改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能方面，還存在一定的不足。所以，從本研究結(jié)果來看，針刺組治療KOA 的近期效果遠(yuǎn)不如針刀組。

本研究結(jié)果顯示，以弓弦力學(xué)為指導(dǎo)的針刀治療KOA 方法，近期療效明顯優(yōu)于針刺組，但遠(yuǎn)期療效兩組都需要做進(jìn)一步研究。