單佳妮，汪天林，趙水愛，范禮云，劉 蕾

（國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052）

病毒感染是導(dǎo)致兒童上呼吸道感染的主要原因，常見病毒包括流行性感冒病毒（influenza virus，F(xiàn)lu ）A、FluB、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）和腺病毒（adenovirus，ADV）等。采用膠體金等方法進(jìn)行病毒抗原檢測(cè)，操作方便、耗時(shí)短，可用于呼吸道病毒感染的早期診斷，在臨床被廣泛使用[1-2]。用于病毒檢測(cè)的上呼吸道樣本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽吸取物；下呼吸道樣本主要包括痰液、氣管吸出物、支氣管肺泡灌洗液等。由于患兒下呼吸道樣本的獲取存在一定困難，尤其是門診或輕癥患兒，并不適合收集其下呼吸道樣本，臨床上常采集此類患兒上呼吸道樣本進(jìn)行檢測(cè)[3-4]。

口咽拭子采樣時(shí)能夠直視，大多采集者習(xí)慣于采集口咽拭子樣本。秦笙等[5]發(fā)現(xiàn)，診斷RSV感染時(shí)，鼻咽拭子病毒培養(yǎng)陽性率和病毒核酸檢測(cè)陽性率均高于口咽拭子。但膠體金免疫分析法對(duì)鼻咽拭子、口咽拭子樣本病毒抗原檢出率的具體影響未見相關(guān)報(bào)道。本研究采用膠體金法快速檢測(cè)同時(shí)采集于同一患兒口咽拭子和鼻咽拭子樣本中FluA、FluB、RSV和ADV抗原，比較2種樣本病毒抗原陽性檢出率，為臨床選擇樣本類型提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月1—20日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院發(fā)熱和呼吸道門診的上呼吸道感染患兒199例，其中男117例、女82例，年齡（68±35）個(gè)月，所有患兒均無口腔、鼻腔活動(dòng)性出血。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格者采集樣本。（1）口咽拭子樣本采集。采集者左手持無菌壓舌板壓住患兒舌頭，右手將無菌拭子棒從口腔插入，以咽后壁、顎扁桃體的充血部位為中心，摩擦3次，采集黏膜上皮細(xì)胞，盡量避免碰到唾液。（2）鼻咽拭子樣本采集。采集者左手托住患兒下巴，右手將無菌拭子棒插入患兒鼻腔，拭子朝向外耳方向，感覺有阻力后轉(zhuǎn)動(dòng)拭子并取出。采集成功后將拭子棒浸入裝有樣本保護(hù)液的采集管中，密閉后送檢。

采集同一患兒口咽拭子樣本（A管）和鼻咽拭子樣本（B管），按照隨機(jī)分配的原則確定不同患兒采集口咽拭子和鼻咽拭子樣本的先后順序。樣本采集后置于試劑盒配套的病毒保護(hù)液中立即送檢，30 min內(nèi)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。為避免檢驗(yàn)人員主觀因素對(duì)結(jié)果判定的影響，檢驗(yàn)人員不知A管和B管的樣本來源。

采用膠體金免疫分析法檢測(cè)送檢樣本中的病毒抗原，包括FluA、FluB、ADV（1～8、11、19、37、55共12個(gè)血清型）、RSV（A、B 2個(gè)亞型）抗原，試劑盒購自杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行配對(duì)四格表資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算2種樣本檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)性的Pearson列聯(lián)系數(shù)。Pearson列聯(lián)系數(shù)為0～1，愈近于0，說明幾乎沒有關(guān)系；愈近于1，說明2種樣本的檢測(cè)結(jié)果相關(guān)關(guān)系愈密切。

2 結(jié)果

2.1 口咽拭子和鼻咽拭子樣本病毒檢出率比較

同一患兒口咽拭子與鼻咽拭子樣本膠體金免疫分析法病毒抗原檢測(cè)結(jié)果顯示，鼻咽拭子FluA、FluB、RSV、ADV和4種病毒總檢出率高于口咽拭子（P<0.05）；RSV和ADV 2種樣本病毒檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 口咽拭子和鼻咽拭子病毒陽性檢出率比較 %

2.2 口咽拭子與鼻咽拭子樣本病毒檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性分析

2種樣本的抗原檢測(cè)結(jié)果存在相關(guān)性，F(xiàn)luA、FluB、RSV、ADV和4種病毒合計(jì)Pearson列聯(lián)系數(shù)分別為0.545（χ2=84.06，P<0.01）、0.576（χ2=98.90，P<0.01）、0.607（χ2=115.88，P<0.01）、0.369（χ2=31.42，P<0.01）和0.458（χ2=52.77，P<0.01）。列聯(lián)系數(shù)不高主要是因?yàn)榇嬖谳^多鼻咽拭子陽性而口咽拭子陰性結(jié)果。ADV的列聯(lián)系數(shù)最低，相關(guān)程度不如其他病毒，是因?yàn)槌?例患兒鼻咽拭子陽性口咽拭子陰性外，鼻咽拭子陰性口咽拭子陽性患兒有5例。如以鼻咽拭子病毒抗原檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，口咽拭子FluA、FluB、ADV、RSV的敏感性和特異性分別59.7%和97.1%、61.9%和99.4%、45.5%和97.3%、75.0%和99.5%。口咽拭子與鼻咽拭子病毒抗原檢測(cè)相關(guān)性結(jié)果見表2。

表2 口咽拭子與鼻咽拭子病毒檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性

3 討論

呼吸道感染是兒科常見疾病，要做到精準(zhǔn)治療，病原學(xué)診斷非常重要。采用膠體金法檢測(cè)呼吸道分泌物樣本中的常見上呼吸道病毒抗原，耗時(shí)僅30 min，尤其適用于門、急診。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2016年5月—2017年4月通過膠體金法檢測(cè)了34 961例門、急診呼吸道感染患兒FluA、FluB、RSV和ADV抗原，4種病毒的陽性率為39.8%。膠體金法臨床準(zhǔn)確性較高，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，以逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，膠體金法檢測(cè)FluA的敏感性為84.1%、特異性為95%；檢測(cè)FluB的敏感性為85.7%、特異性98.7%[6]。楊慧等[2]發(fā)現(xiàn)，在甲型、乙型流行性感冒病毒的檢測(cè)中，膠體金法與熒光聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果的一致性較好，同時(shí)具有良好的敏感性和特異性。

臨床上檢測(cè)病毒抗原時(shí)常采集咽拭子樣本，選擇口咽拭子或鼻咽拭子樣本常根據(jù)采樣人員的個(gè)人習(xí)慣，隨意性較大。本研究同時(shí)采集同一患兒口咽拭子和鼻咽拭子樣本，采用膠體金法檢測(cè)FluA、FluB、ADV、RSV抗原，2種樣本的檢測(cè)結(jié)果雖存在相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)程度不高，主要是因?yàn)榇嬖谳^多（40個(gè)）鼻咽拭子陽性，而口咽拭子陰性結(jié)果。因此，口咽拭子和鼻咽拭子樣本并非可以相互取代，建議臨床對(duì)高度疑似病例采用2根拭子依次采集其鼻咽拭子和口咽拭子樣本，置于同一病毒保護(hù)液中送檢，以提高檢出率。有研究結(jié)果顯示，多數(shù)呼吸道病毒的主要感染復(fù)制部位為后鼻咽部纖毛柱狀上皮細(xì)胞，其次為前鼻孔和口咽部纖毛上皮細(xì)胞[7]，不同病毒的復(fù)制部位特性也值得進(jìn)一步研究。

本研究中，鼻咽拭子4種病毒合計(jì)陽性率較口咽拭子高14.7%。其中，F(xiàn)luA、FluB鼻咽拭子陽性率分別較口咽拭子高10.6%、3.6%。本研究FluA、FluB檢出率較高，可能與流行性感冒流行季有關(guān)。RSV、ADV鼻咽拭子的檢出率雖高于口咽拭子，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和陽性例數(shù)過少有關(guān)，需在RSV、ADV流行時(shí)期積累資料做進(jìn)一步評(píng)估。

在歐美地區(qū)，鼻咽拭子檢測(cè)法在臨床實(shí)踐中被認(rèn)為是診斷呼吸道病毒感染最好的方法[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中鼻甲拭子與鼻咽拭子相比，通過實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄定量聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)得的RSV病毒載量相似[9]，證實(shí)了通過鼻腔采樣檢測(cè)病毒的可靠性。結(jié)合本研究結(jié)果，在兒童中取單個(gè)咽拭子樣本檢測(cè)呼吸道病毒時(shí)，應(yīng)選擇采集鼻咽拭子，不建議采集口咽拭子，由于少數(shù)病例鼻咽拭子陰性而口咽拭子陽性，建議對(duì)于特殊病例用2根拭子分別采集其鼻咽拭子和口咽拭子樣本混合于樣本保護(hù)液后送檢，以提高病毒檢出率。