馬海龍，孫培淇，華 晟

（聯(lián)勤保障部隊第九四一醫(yī)院心胸外科 青海 西寧 810007）

連枷胸是指由于閉合性胸部損傷引起多處肋骨骨折，導致胸壁失去支持而內陷，容易引起呼吸困難等癥狀的疾病。此類損傷多合并肺挫傷，因此患者容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥，病死率較高[1]。不及時救治可能導致患者血流動力學異常以及呼吸衰竭，從而出現死亡結局。機械通氣是目前臨床糾正連枷胸患者呼吸狀況的重要方法，但是長時間有創(chuàng)機械通氣可能導致呼吸機相關性肺炎發(fā)生率升高，增加患者的病死率[2]。為了提高患者的存活率，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，需要采取更加有效的機械通氣治療方法。序貫機械通氣是指先進行有創(chuàng)機械通氣之后在患者符合無創(chuàng)通氣指征后改為無創(chuàng)機械通氣的模式，能夠幫助患者更早脫機，進一步提高臨床治療效果[3]。為了評估序貫機械通氣的治療效果，本文選取2015 年1 月—2020 年10 月60 例醫(yī)院收治連枷胸患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2020 年10 月60 例我院收治連枷胸患者為研究對象，其中男性36 例，女性24 例；年齡為22 ～82 歲，平均年齡（45.8±5.2）歲。納入標準為：ICU 收治閉合性胸部創(chuàng)傷引起連枷胸且并發(fā)呼吸衰竭的患者，符合機械通氣指征[4]；患者和家屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：合并嚴重顱腦外傷、嚴重腹腔臟器損傷、顏面部畸形無法使用面罩通氣的患者、需要行手術治療的患者。根據機械通氣方法的不同分為觀察組（采取序貫機械通氣治療，共計30 例）和對照組（采取有創(chuàng)機械通氣治療，共計30 例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均采取相同的干預措施，包括抗休克、局部加壓包扎、鎮(zhèn)痛、糖皮質激素、抗生素、營養(yǎng)支持以及胸腔引流等措施。

對照組采取有創(chuàng)機械通氣治療，先使用氣管插管機械通氣，當患者符合以下3 個條件后切換為無創(chuàng)通氣：（1）X 線胸片提示患者肺挫傷有所改善；（2）神志清晰且能夠配合無創(chuàng)通氣治療；（3）鎮(zhèn)痛藥物支持下創(chuàng)傷引起的疼痛癥狀緩解且不影響自主呼吸。無創(chuàng)通氣采用鼻面罩雙水平氣道正壓通氣模式，根據患者的呼吸狀況調整吸氣壓力與吸氧濃度，血氧飽和度≥95%且動脈血二氧化碳分壓在30 ～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時采用呼氣末正壓模式，之后逐漸縮短無創(chuàng)通氣時間以及吸氣壓力水平至每天無創(chuàng)通氣時間＜2 h，吸氣壓力為10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時可停止無創(chuàng)機械通氣。

觀察組采取序貫機械通氣治療，使用氣管插管機械通氣，采取壓力支持通氣模式，潮氣量在8 ～10 mL/kg，呼吸頻率＜28 次/min，之后逐漸降低吸氣壓力支持水平至≤8cmH2O，血氧飽和度≥95%且動脈血二氧化碳分壓在30 ～50 mmHg 時可拔管，在穩(wěn)定1 h 后確定患者有自主排痰能力后，實施口腔護理后拔管。

1.3 觀察指標

兩組患者治療前后血氣指標（動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓）的變化，同時比較兩組患者在有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU 住院時間以及呼吸機相關肺炎發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療前后血氣指標比較

兩組患者治療前后血氣指標均有顯著好轉，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組之間均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣指標比較（± s，mmHg）

表1 兩組患者治療前后血氣指標比較（± s，mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。*與治療前比較，*P ＜0.05。

動脈血氧分壓組別 例數動脈血二氧化碳分壓治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 54.82±4.63 85.41±5.65* 34.52±2.23 40.13±4.85*對照組 30 54.78±4.56 85.63±5.43* 34.43±2.18 40.22±4.45*t 1.241 1.325 1.223 1.286 P 0.115 0.123 0.113 0.119

2.2 兩組患者各觀察指標比較

觀察組患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU 住院時間以及呼吸機相關肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各觀察指標比較

3.討論

連枷胸由于胸壁支持缺失導致通氣功能受到影響，同時由于患者多合并肺挫傷、血氣胸等并發(fā)癥，且肺挫傷的出現會影響患者的呼吸功能，加重了呼吸困難的癥狀，因此患者多合并低氧血癥[5]。為了進一步改善連枷胸患者的血氣狀況，需要采取有效的支持措施。

機械通氣是目前臨床糾正呼吸困難的重要方法，能夠有效穩(wěn)定秀碧，糾正呼吸運動異常情況，增加肺通氣量以及氣體交換量，減輕肺水腫癥狀，改善患者的氧合指數，減少二氧化碳潴留[6]。但是機械通氣也存在一定的缺陷，主要集中在應用時間過長可能導致呼吸機相關性肺炎發(fā)生率升高，對患者的預后造成較大的影響，因此需要采取有效的干預措施來進一步降低機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預后情況。

有創(chuàng)機械通氣能夠固定胸痹并改善肺泡萎縮的癥狀，是目前連枷胸患者機械通氣治療首選方法。無創(chuàng)通氣能夠有效保留人體自主呼吸功能，從而降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。雖然國外有學者主張采取無創(chuàng)機械通氣治療，但是由于早期患者可能由于劇烈的疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥物影響呼吸功能，同時害怕咳嗽排痰增加疼痛，因此呼吸道分泌物排出困難，限制了無創(chuàng)通氣的應用。而序貫通氣策略的應用能夠將兩種通氣方式的優(yōu)點集合起來，先通過有創(chuàng)機械通氣來改善患者的臨床癥狀，在患者符合無創(chuàng)通氣指征時改為無創(chuàng)通氣，進一步緩解呼吸機疲勞，同時也能夠達到固定胸壁的效果，縮短人工氣道的應用時間，進一步降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[7]。

連枷胸患者由于呼吸運動異常導致呼吸受限、咳嗽無力、肺活量減少，非順應性下降，同時由于縱膈擺動受限導致回心血量下降，同時胸壁由于缺乏有效的支持出現塌陷的情況，容易導致肺靜脈壓升高，引起急性肺水腫，加重了肺損傷的病理變化，因此連枷胸與肺挫傷的發(fā)生對患者的呼吸以及循環(huán)功能造成了較大的影響。不同的機械通氣治療方案有著不同的效果，為了比較上述兩種方法的應用效果，本次研究通過對照觀察發(fā)現，兩組患者治療前后血氣指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間治療前后比較，無顯著差異（P＞0.05）。由此可見，無論是序貫通氣還是有創(chuàng)機械通氣均能夠有效改善患者的血氣指標；觀察組患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU 住院時間以及呼吸機相關肺炎發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），這說明序貫機械通氣能夠顯著縮短患者機械通氣時間，降低機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，機械通氣治療能夠顯著改善連枷胸患者的血氣指標，其中序貫機械通氣治療的應用效果要明顯高于單純有創(chuàng)機械通氣治療，能夠有效縮短患者機械通氣時間，降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，值得應用。