醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理策略探討

程智華

摘要：近年來，我國新醫(yī)保不斷推進(jìn)，醫(yī)保的使用和管理水平大幅度提高，但是，醫(yī)保制度的改革是一項(xiàng)長期的事業(yè)，醫(yī)保的管理也要不斷深化和加強(qiáng)，更好的為民眾服務(wù)，進(jìn)行精細(xì)化管理，提高醫(yī)保管理水平十分重要，文章將簡要分析，為推進(jìn)我國醫(yī)保制度的完善提供一些參考和啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保;精細(xì)化管理;內(nèi)涵;必要性;措施

【中圖分類號】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-407-01

新醫(yī)改改革背景下，我國的醫(yī)保建設(shè)不斷完善，覆蓋率大幅度提升，基本解決了民眾看病難、看病貴的問題，但是，醫(yī)院在醫(yī)保的管理中依然存在不少問題，影響了醫(yī)保的使用效益，甚至造成了醫(yī)保資源的浪費(fèi)，正視醫(yī)院醫(yī)保管理上的問題，推進(jìn)醫(yī)保管理的精細(xì)化，提高醫(yī)保的使用綜合效益十分必要。

一、醫(yī)院醫(yī)保管理精細(xì)化的內(nèi)涵

精細(xì)化管理是從經(jīng)濟(jì)學(xué)衍生出來的管理理念，被廣泛的運(yùn)用到各個(gè)行業(yè)的管理活動(dòng)中，強(qiáng)調(diào)閉環(huán)管理中，以“精”、“準(zhǔn)”、“嚴(yán)”、“細(xì)”管理和改善每一個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，講究管理的高效化、精準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化，以多種手段提高管理效率，實(shí)現(xiàn)效益的最大化。醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理，就是引入精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)，將醫(yī)院數(shù)字化和醫(yī)保部門信息互聯(lián)互通，通過PDCA（Plan，Do，Check，?Act，即沃特·阿曼德·休哈特提出的循環(huán)管理手段：計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理）管理手段，對醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化管控。

二、醫(yī)院醫(yī)保進(jìn)行精細(xì)化的必要性

當(dāng)前的醫(yī)療市場，很多醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)利用信息化手段開展醫(yī)療服務(wù)，比如就診前預(yù)約、歷史消費(fèi)記錄提示、就診時(shí)醫(yī)保違規(guī)預(yù)警、診后行為數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院系統(tǒng)連接，顯示患者的就診歷史記錄、醫(yī)保基金剩余費(fèi)用等信息給醫(yī)生，便于醫(yī)生預(yù)審，減少重復(fù)開藥或單詞藥量超過等，同時(shí)，醫(yī)院的HIS預(yù)審系統(tǒng)，能提示藥品的用藥原則，藥量等，如果開藥和診斷不符合，可及時(shí)給醫(yī)生預(yù)警，對門診處方藥的開具也具有監(jiān)管作用?；颊唠x院后，智能采集的患者行為數(shù)據(jù)分析、就診信息可形成報(bào)表，便于醫(yī)院加強(qiáng)違規(guī)行為的監(jiān)控等等，這些，都是精細(xì)化醫(yī)保管理應(yīng)用的典型。在醫(yī)院醫(yī)保管理中采用精細(xì)化管理，是提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，體改服務(wù)質(zhì)量獲得患者信任、促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保的科學(xué)合理利用，推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要手段，應(yīng)積極加強(qiáng)推廣和運(yùn)用。

三、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理措施

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理，對快速那推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)代化十分重要，應(yīng)多層面加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高醫(yī)院醫(yī)保的管理水平。

1、完善醫(yī)院醫(yī)保的組織管理體系

醫(yī)院醫(yī)保管理很長時(shí)間是只由一個(gè)單獨(dú)的部門管理的，通常稱醫(yī)保辦、或者醫(yī)保室，隨著我國醫(yī)療改革的推進(jìn)，醫(yī)保受到重視，一些醫(yī)院開始重視醫(yī)保辦的建設(shè)，會(huì)從臨床學(xué)、麻醉學(xué)、藥學(xué)、信息部等抽調(diào)人手進(jìn)行醫(yī)保的管理，并適當(dāng)?shù)暮臀飪r(jià)部開展合作，但是這樣的合作是不夠深入的，加強(qiáng)醫(yī)保管理的精細(xì)化管理，必須建立職責(zé)明確、分工清楚的組織管理體系，所以，整合醫(yī)院資源，建立分管院長——醫(yī)保綜合辦——各臨床科室主任——臨床醫(yī)生——護(hù)士長——護(hù)士的由上而下的清晰的縱向管理組織體系十分重要，并且，為了醫(yī)保管理工作的深化，在醫(yī)院的質(zhì)量管理委員會(huì)中納入醫(yī)保辦，加強(qiáng)醫(yī)保辦和門診部、藥劑部、護(hù)理部、設(shè)備科、院感科、病案室、信息科、設(shè)備科你、財(cái)務(wù)室和其他部門的信息溝通和合作制度，保障醫(yī)保信息和更新、共享、醫(yī)保計(jì)劃的執(zhí)行、監(jiān)督、考核，促進(jìn)醫(yī)保管理的全面、細(xì)化、科學(xué)。

2、完善管理制度的建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理，除了宣傳教育加強(qiáng)意識建設(shè)，還必須有相應(yīng)的制度保障。制定完善的、具有高度實(shí)用性的、可操作性強(qiáng)的管理制度，并跟蹤推進(jìn)這些制度的切實(shí)實(shí)行十分重要。應(yīng)積極收集各部門的意見，充分考慮醫(yī)院的情況，經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的討論，院長辦公室的審定簽發(fā)，然后在全醫(yī)院積極宣傳推廣實(shí)行，用制度保障醫(yī)院醫(yī)保管理工作的規(guī)范性。

3、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保的信息化管理

精細(xì)化管理是一種力求高效的管理理念，二十一世紀(jì)是信息和高新技術(shù)手段的世紀(jì)，醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理，必須緊跟時(shí)代步伐，采用現(xiàn)代化管理手段加強(qiáng)醫(yī)保管理的質(zhì)量和效率，所以，為醫(yī)院醫(yī)保辦配置計(jì)算機(jī)、先進(jìn)的管理系統(tǒng)、具有較高技能能力和專業(yè)醫(yī)保知識的人才十分重要。當(dāng)前，HIS系統(tǒng)（Hospital Information System）十分受歡迎，在推進(jìn)醫(yī)院的信息化管理方面發(fā)揮著重要作用，應(yīng)積極推進(jìn)HIS系統(tǒng)的普及，尤其是基層醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)通訊網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，充分利用系統(tǒng)收集醫(yī)院內(nèi)各科患者的信息，為臨床醫(yī)治、藥品科、醫(yī)保辦的治療和用藥提供提供參考，促進(jìn)醫(yī)保使用的規(guī)范化和醫(yī)療活動(dòng)的科學(xué)性。

4、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作相關(guān)人員的培訓(xùn)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員的水平對管理工作質(zhì)量具有直接影響，必須注意提高。醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作，醫(yī)院醫(yī)保方案的實(shí)行隨國家政策的變動(dòng)而變動(dòng)，這就要求醫(yī)保管理相關(guān)工作人員要能及時(shí)、熟練的掌握、執(zhí)行國家不斷更新的醫(yī)保政策。醫(yī)院應(yīng)制定定期、不定期的醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃看，及時(shí)學(xué)習(xí)國家的醫(yī)保新政策，將工作人員的工作表現(xiàn)納入綜合考評中，實(shí)行責(zé)任制，獎(jiǎng)懲分明，促使工作人員提高自身的醫(yī)保綜合服務(wù)能力，更好的為患者服務(wù)。

5、協(xié)調(diào)好醫(yī)院、醫(yī)保和患者間的關(guān)系

醫(yī)保制度下，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保辦實(shí)行和管理醫(yī)保相關(guān)制度，開展醫(yī)保管理工作，患者接受醫(yī)保服務(wù)，三者之間聯(lián)系密切，但是實(shí)際工作中，彼此之間經(jīng)常存在這樣那樣的矛盾，比如醫(yī)保審核扣款不協(xié)調(diào)、醫(yī)保基金的管理各方合作不足、醫(yī)院內(nèi)部各科室對重大醫(yī)保問題意見不一、和患者溝通不暢等問題，加強(qiáng)各部門之間的溝通協(xié)調(diào)，建立以患者利益為中心，患者需求為目標(biāo)的溝通體系，相互理解，相互體諒，通過規(guī)章制度來解決常規(guī)問題，通過質(zhì)量管理委員會(huì)來審定重大醫(yī)保事件等，是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理精細(xì)化、專業(yè)化、規(guī)范化管理的重要保障，應(yīng)予以重視。

結(jié)語：醫(yī)院醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要部分，對國家、對醫(yī)院、對患者意義重大，采用精細(xì)化管理理念，提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量十分重要，文章從醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的內(nèi)涵、必要性出發(fā)，選取了組織管理體系建設(shè)、制度建設(shè)、信息化建設(shè)、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)、協(xié)調(diào)醫(yī)院、醫(yī)保和患者間的關(guān)系五個(gè)方面的措施進(jìn)行了論述，文章的研究值得行業(yè)醫(yī)保管理工作者參考和借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]張發(fā)順. 醫(yī)院精細(xì)化管理的分析及實(shí)踐探究[J]. 管理觀察， 2015， （36）： 184-5.

[2]張芳芳. 淺談精細(xì)化管理在醫(yī)院中的有效實(shí)施[J]. 統(tǒng)計(jì)與管理， 2017， （12）： 163-4.

[3]楊潔， 郭瑞. 試析新形勢下醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理[J]. 管理觀察， 2017， （20）： 137-9.

[4]高翠娥， 趙玉蘭， 陳建紅， 等. 公立醫(yī)院醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與示范應(yīng)用[J]. 中國藥業(yè)， 2018， 27（23）： 66-9.

[5]吳旭東， 陳慶瑩， 宮明. 現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2017， 34（01）： 83-6.

[6]ACM， WHS， LARRY C， et al. Global Advances in Value-Based Payment and Their Implications for Global Health Management Education， Development， and Practice[J]. Frontiers in public health， 2018， 6.