萬成樂，金 雷，楊 劍，項芳芳

（淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 淮南 232052）

大腸息肉指生長自大腸黏膜且隆起于黏膜表面的病變，是惡性病變的重大潛在因素，被認為是癌前病變，及時對大腸息肉進行有效的治療對降低大腸癌變具有重要意義[1]。臨床將直徑超過2 cm的息肉判定為巨大息肉，息肉越大病變的可能性越大，因此受到臨床重視。內(nèi)鏡下高頻電切除是治療大腸息肉的首選治療手段，可有效預防大腸癌發(fā)生。粗蒂息肉有滋養(yǎng)血管，因此采用內(nèi)鏡下高頻電切除治療大腸粗蒂息肉時有一定出血風險，且息肉直徑越大，出血風險越高。研究發(fā)現(xiàn)[2]，當息肉直徑≥2.0 cm時經(jīng)內(nèi)鏡治療的延遲性出血危險比直徑＜2.0 cm的息肉高4倍以上。而內(nèi)鏡下止血較困難，一旦發(fā)生出血，就需轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷較大的外科手術。專家指出[3]，大腸巨大粗蒂息肉并非內(nèi)鏡治療的絕對禁忌癥，通過有效手段進行預處理可有效降低出血風險。鈦夾和尼龍繩套扎是內(nèi)鏡下治療的兩種息肉預處理方法，效果均獲得認可，但有關二者的并發(fā)癥對照觀察仍較為缺乏，尼龍繩或金屬鈦夾的選擇也缺乏共識。本研究以80例大腸巨大粗蒂息肉病人為例，觀察鈦夾和尼龍繩預處理下的內(nèi)鏡下高頻電切除治療的并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016-10～2018-10來本院就診并治療的80例大腸巨大粗蒂息肉病人的臨床資料。

（1）納入標準：①因大便性狀改變、腹瀉、便血等癥狀來本院就診并經(jīng)腸鏡檢查和病理診斷為大腸息肉，且直徑＞2 cm；②單發(fā)息肉，息肉切除術前經(jīng)常規(guī)組織學檢查排除癌變，無需轉(zhuǎn)外科切除；③年齡＞18歲；④無手術禁忌癥；⑤臨床資料完整；（2）排除標準：①內(nèi)鏡下治療不耐受者；②合并心、肝、肺等臟器疾病者；③伴精神疾患或溝通障礙者；④伴惡性腫瘤者；⑤伴嚴重系統(tǒng)性疾病者；⑥伴凝血障礙者；⑦合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前24 h進流質(zhì)食物，術前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進行腸道準備。所有病人均在術前完善血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖等相關檢查確認無禁忌癥。術前肌肉注射山莨菪堿注射液緩解腸道痙攣。金屬鈦夾組在內(nèi)鏡探查到息肉后安裝金屬鈦夾（HX-610-135型），經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入止血夾裝置器，將鈦夾充分打開，在距息肉基底部0.2～0.4 cm處將息肉蒂部垂直夾住，對稱放置至少2枚鈦夾阻斷血流。尼龍繩組探查到息肉后利用內(nèi)鏡活檢孔道插入已經(jīng)安裝尼龍繩（奧林巴斯MAJ-254尼龍繩）的套扎器（奧林巴斯HX-20L-1），調(diào)整內(nèi)鏡使尼龍繩張開并將粗蒂息肉基底部套住，緩慢收緊尼龍繩（3～5 min），待息肉由紅變紫后釋放尼龍繩線圈，將套扎器拔出。插入高頻電圈套器于金屬鈦夾上緣或尼龍繩結扎處上方約5 mm處將息肉套住并緩慢收緊，高頻電輸出功率40 W，電凝電切去除息肉。切除息肉送病理學檢查。術后臥床休息8 h，禁食1天，適當補液，應用頭孢類抗生素72 h預防感染。

1.2.2 療效評價 均于術后1周進行腸鏡復查并參照《消化道良性隆起病的灶內(nèi)鏡診斷標準及評價》[4]進行評價：（1）完全切除：病變基底部為正常黏膜下固有肌層，息肉完全切除無殘留；（2）無效切除：息肉切除不完整，復查時原切除病灶處發(fā)現(xiàn)殘留。

1.2.3 并發(fā)癥判定[5]（1）早期出血：手術過程中或術后24h內(nèi)的出血；（2）遲發(fā)性出血：術后25h～7天內(nèi)出現(xiàn)的消化道出血，即出現(xiàn)下述中至少2種癥狀：出現(xiàn)大便常規(guī)隱血陽性、黑便、便血等癥狀、腸鏡下可見出血、血紅蛋白下降超過2 g/dL；（3）穿孔：腹痛經(jīng)平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體或經(jīng)手術證實有穿孔；（4）感染：出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞37.5℃。

1.2.4 隨訪結果 所有病人均進行了隨訪，以出院為隨訪起點，間隔6個月后回院復查1次腸鏡，截至2019年12月，記錄復發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（n，%）來表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，比較采取t檢驗，檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

根據(jù)病人預處理方式的不同分為鈦夾組（43例）和尼龍繩組（37例）。兩組病人一般資料的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組一般資料的比較（n，%）

2.2 治療效果

鈦夾組和尼龍繩組完全切除率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組病人治療效果的比較（n，%）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

鈦夾組出血原因主要為鈦夾固定不牢固或脫落，予鈦夾夾閉殘端并予氬離子凝固術或金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面等處理；尼龍繩組出血原因主要為尼龍繩脫落，均予以鈦夾止血。鈦夾組1例病人感染的原因在于基礎疾病多、年齡較大且創(chuàng)面大，予常規(guī)+喹諾酮抗感染進行處理；尼龍繩組1例病人感染的原因在于腸道清潔欠佳，才采取了常規(guī)抗感染進行處理。鈦夾組和尼龍繩組早期出血、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人治療效果的比較（n，%）

2.4 隨訪復發(fā)情況

截至2019年12月，鈦夾組和尼龍繩組隨訪時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鈦夾組隨訪期間1例病人復發(fā)，時間為隨訪18個月（第3次復查時）。尼龍繩組復發(fā)2例，復發(fā)時間為隨訪18個月和24個月，復發(fā)病人均為無效切除病人，予以內(nèi)鏡下酌情切除或電凝燒灼處理。鈦夾組和尼龍繩組復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組隨訪結果的比較（n，%）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[6]，大腸息肉體積越大，惡變概率就越高，因此，對大腸巨大息肉應該保持高度重視并及時治療，避免演變成嚴重后果。以往臨床并不推薦對大腸巨大息肉采取內(nèi)鏡下切除，因息肉蒂頸較粗，電切時出血的可能性較大[7]。但隨著內(nèi)鏡技術的提高，其適應證不斷擴大，內(nèi)鏡下高頻電切除術也逐漸替代外科治療，手術創(chuàng)傷減輕，治療費用減少，受到病人歡迎。但受到大腸彎曲多、蠕動性大等因素的影響，內(nèi)鏡下切除大腸巨大息肉仍有一定難度和風險[8]。

本研究中病人均采取了內(nèi)鏡下高頻電切除治療，鈦夾組和尼龍繩組的完全切除率分別為97.67%和94.59%，完全切除率較高。高頻電切法利用高頻電流的熱效應促進組織凝固、壞死以切除息肉，無效切除的原因可能與部分息肉圈套不完全而出現(xiàn)殘留有關[9]。資料顯示[10]，較大的大腸粗蒂息肉采取單純內(nèi)鏡下高頻電切除治療的出血或腸穿孔發(fā)生率在10%～20%。本組資料顯示，內(nèi)鏡下高頻電切除治療前通過金屬鈦夾預處理后的早期出血率和遲發(fā)性出血率分別為2.33%和4.65%，經(jīng)尼龍繩預處理后的早期出血率和遲發(fā)性出血率均為5.40%，與以往數(shù)據(jù)相比遲發(fā)性出血率有所降低，這一結果說明對于大腸巨大粗蒂息肉病人而言，內(nèi)鏡下金屬鈦夾鉗夾或尼龍繩套扎均可有效阻斷息肉滋養(yǎng)血管，較好的結扎息肉根部，通過有效的預先結扎減少了出血并發(fā)癥[11]。Matsumoto M等的研究還發(fā)現(xiàn)[12]，大腸巨大息肉于術后用鈦夾夾閉可進一步預防息肉遲發(fā)性出血。但本研究病人均只進行了預處理，因而無法驗證上述研究。本研究所有出血病人均通過鈦夾夾閉殘端或創(chuàng)面、氬離子凝固術等進行了處理，處理過程中發(fā)現(xiàn)病人的鈦夾或尼龍繩已部分或完全脫落，考慮與息肉切除后，結扎部位變得松弛而影響了預防止血的效果。另外，鈦夾組和尼龍繩組病人的遲發(fā)性出血均出現(xiàn)在切除后3～6天，提醒我們要提高防范預防意識，留意遲發(fā)性出血的危險時間窗。穿孔是大腸巨大息肉的一個嚴重并發(fā)癥，多因切除深度把握不足，切除過深引起[13]。本研究中鈦夾組和尼龍繩組均未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，原因在于采用金屬鈦夾鉗夾或尼龍繩套扎實現(xiàn)了預先結扎，而結扎時肌層完整，僅黏膜及其下層產(chǎn)生缺血性壞死，結扎后1～4天內(nèi)會發(fā)生局部黏膜炎性反應、肉芽組織增生及壞死組織脫落，在創(chuàng)面淺表處形成潰瘍，并逐漸被瘢痕組織取代而愈合，從而避免了腸穿孔的發(fā)生[14,15]。

隨訪結果顯示，息肉殘留是造成復發(fā)的主要原因，因此電切除過程中應把握好切除深度。息肉蒂較長時可保留約0.5 cm的蒂，保證殘基長度；蒂較短時圈套應盡量接近息肉側(cè)，保證殘留蒂長度。結合本次研究，筆者體會到，與尼龍繩相比，鈦夾具有使用方便且不受息肉頭端大小限制的優(yōu)勢。但普通金屬鈦夾最大可張開至1.2 cm，對巨大息肉而言，鈦夾無法一次夾閉根部，需至少2枚金屬鈦夾才可完全阻斷其滋養(yǎng)血管。當?shù)俨窟^粗時，鈦夾個數(shù)太多，可能造成鈦夾不牢固的情況，增加遲發(fā)性出血風險。因此二者在大腸巨大息肉中的應用各有其優(yōu)點，可視實際情況確定。

鈦夾和尼龍繩進行預先結扎過程中應注意：（1）準確、牢固的放置鈦夾是確保預防出血的關鍵，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道送出金屬鈦夾后要充分打開鈦夾，調(diào)節(jié)方向并結合實際情況于殘端兩側(cè)水平對放鈦夾或垂直對縫式放置鈦夾封閉殘端；（2）放置鈦夾后行息肉切除時需通電，此時高頻圈套器應勒緊，若勒得不緊，鈦夾夾住部分就會產(chǎn)生熱變性，圈套器若再接觸鈦夾，鈦夾也將通電，應引起注意；（3）息肉根部結扎后，應確保高頻電切割點和尼龍繩保持一定距離，以免病變殘端預留過少造成尼龍繩脫落；（4）應用尼龍繩結扎時要把握好力度，用力過大易因機械性勒斷息肉而造成大出血。

綜上所述，內(nèi)鏡下尼龍繩套扎或金屬鈦夾鉗夾輔助高頻電切除治療大腸巨大粗蒂息肉均具有較高的有效性與安全性，出血風險低，療效肯定，可結合實際情況選擇。一般的粗蒂息肉可優(yōu)先選擇金屬鈦夾，操作更方便；當?shù)俨窟^粗時，可換用尼龍繩進行預防性套扎。