超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于頭面部手術(shù)患者的效果觀察

(1.本溪市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154000)

星狀神經(jīng)節(jié)又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯主要通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)，阻斷神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)起到麻醉或者鎮(zhèn)痛的作用，是目前臨床上疼痛科常用的麻醉和治療方法之一[1-3]。臨床研究顯示，在術(shù)前行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能有效阻斷神經(jīng)通路對(duì)疼痛的傳導(dǎo)，起到抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)及調(diào)節(jié)免疫功能等作用[4-6]。目前，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在臨床上應(yīng)用較為廣泛，主要用于麻醉及鎮(zhèn)痛；但尚缺乏其對(duì)頭面部手術(shù)患者呼吸、循環(huán)、免疫功能、炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果及麻醉相關(guān)并發(fā)癥影響的相關(guān)研究，而圍術(shù)期上述指標(biāo)均與患者的康復(fù)密切相關(guān)。因此，本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)頭面部手術(shù)患者呼吸、循環(huán)、免疫功能、炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響進(jìn)行探討，以期為頭面部手術(shù)患者手術(shù)麻醉及術(shù)后疼痛管理等提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1～12月于本溪市中心醫(yī)院行頭面部手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例；平均年齡(42.34±11.78)歲；術(shù)前疾病部位：鼻腔疾病21例、耳道疾病10例、其他部位9例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)8例。觀察組男23例，女17例；平均年齡(42.50±11.55)歲；術(shù)前疾病部位：鼻腔疾病22例、耳道疾病10例、其他部位8例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷明確，有手術(shù)指征；②年齡18～65歲；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②有認(rèn)知功能、聽力、語言等障礙；③處于妊娠期及哺乳期；④合并惡性腫瘤；⑤穿刺部位有感染或者有局部腫塊；⑥凝血功能異常；⑦有精神病史；⑧對(duì)本研究使用藥物過敏；⑨合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙性疾病。2組患者性別、年齡、術(shù)前疾病部位及ASA分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本溪市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均在全身麻醉下行手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.05 μg·kg-1、順阿曲庫銨2 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管下機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL·kg-1， FiO250%，呼吸頻率12～16次/分鐘，PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持用藥為瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1，BIS維持在40～60。

觀察組在麻醉誘導(dǎo)前行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，選擇右頸部為穿刺部位，在超聲探頭下觀察到C6神經(jīng)根及橫突基底部、頸靜脈、頸動(dòng)脈、頸長肌、甲狀旁腺，選擇5 cm 25G穿刺阻滯針，從頸外側(cè)進(jìn)針，以平面內(nèi)進(jìn)針法穿刺，經(jīng)過椎前筋膜直至頸長肌前方的星狀神經(jīng)節(jié)，如輕輕回抽無回血，可繼續(xù)在超聲監(jiān)測下注入0.2%羅哌卡因5 mL，退出穿刺阻滯針后適當(dāng)壓迫穿刺部位，以防出現(xiàn)局部淤血和血腫。穿刺阻滯后常規(guī)觀察15 min，如患者出現(xiàn)霍納綜合征表現(xiàn)(阻滯側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、鼻塞、眼結(jié)膜充血等)則為穿刺阻滯成功。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前不進(jìn)行任何阻滯麻醉干預(yù)。

2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為氫嗎啡酮1 mg·kg-1+右美托咪定5 mg，以生理鹽水稀釋至100 mL；鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景劑量2 mL·h-1，單次按壓給藥劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后不再單獨(dú)給予其他任何鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前、拔管時(shí)及術(shù)后1 h的呼吸及心率變化；于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d采用酶聯(lián)免疫吸附法測定并比較2組患者免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)G、IgA、IgM及血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)變化；采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分比較2組患者術(shù)后24 h、48 h疼痛程度，0分為完全無痛，10分為最痛，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；觀察2組患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中心動(dòng)過速、呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血及術(shù)后感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組呼吸及心率變化情況

2組患者術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前、拔管時(shí)及術(shù)后1 h的呼吸頻率組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。2組患者術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前的心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，拔管時(shí)及術(shù)后1 h的心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組不同時(shí)點(diǎn)的心率組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)的心率組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.192，P<0.05)，見表2。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)呼吸頻率變化情況次/分鐘)

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)心率變化情況次/分鐘)

2.2 2組免疫功能相關(guān)指標(biāo)變化情況

2組患者術(shù)前1 d的IgG、IgA、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后3 d的IgG、IgA、IgM低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后3 d的IgG、IgA、IgM低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組IgG、IgA、IgM變化情況

2.3 2組炎癥指標(biāo)變化情況

2組患者術(shù)前1 d血清TNF-α及IL-6比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后3 d血清TNF-α及IL-6高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后3 d血清TNF-α及IL-6高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組血清TNF-α及IL-6變化情況

2.4 2組疼痛程度比較

術(shù)后24 h、48 h，觀察組疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組VAS評(píng)分比較分)

2.5 2組圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 2組圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n=40，例(%)]

3 討論

頭面部的血運(yùn)較為豐富，在行手術(shù)治療時(shí)容易出血，且頭面部手術(shù)需要采用全身麻醉，會(huì)對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能造成影響，尤其在行鼻腔等部位手術(shù)治療時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響到患者呼吸和循環(huán)波動(dòng)[7-10]。疼痛已經(jīng)被列為第五大生命體征，圍術(shù)期疼痛的預(yù)防也是改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要內(nèi)容之一，頭面部手術(shù)后疼痛是引起患者術(shù)后不適的最常見原因，尤其鼻腔等手術(shù)后受腫脹等影響，患者疼痛更為明顯[11-12]。雖然疼痛不可避免，但是可通過術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物、針灸鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等措施針對(duì)性地減輕患者術(shù)后疼痛感。臨床研究顯示，手術(shù)及麻醉藥物等因素會(huì)影響到患者免疫功能[13-17]，使患者在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)免疫抑制，隨著患者身體的恢復(fù)，免疫功能可逐漸恢復(fù)正常，如免疫功能恢復(fù)正常的時(shí)間較長或者持續(xù)處于免疫抑制狀態(tài)則會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)。手術(shù)刺激和創(chuàng)傷還可導(dǎo)致LI-6和TNF-α等促炎因子在早期大量釋放[18-20]，兩者共同作用可增加毛細(xì)血管通透性，調(diào)控淋巴細(xì)胞的分化增生等，加快炎癥反應(yīng)。由于手術(shù)麻醉方式及麻醉藥物的影響，患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，因此預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是圍術(shù)期的主要工作內(nèi)容之一。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是通過C6或C7進(jìn)針星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行麻醉阻滯，此方法對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，如不能準(zhǔn)確穿刺則可能會(huì)損傷周圍神經(jīng)或器官，同時(shí)，麻醉藥物可能會(huì)彌散到周圍組織，引發(fā)各種并發(fā)癥。因此，近年來常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，以準(zhǔn)確定位，提高麻醉阻滯的成功率。臨床研究顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)阻斷交感神經(jīng)后可改善患者血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)自然愈合，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有穩(wěn)定作用，還能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[1-3,21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組圍術(shù)期呼吸頻率均無明顯變化，這可能是因?yàn)?組患者均采用全身麻醉下氣管插管機(jī)械通氣，因此術(shù)前有無星狀神經(jīng)節(jié)阻滯并不會(huì)影響患者圍術(shù)期呼吸功能。本研究對(duì)2組患者圍術(shù)期心率變化進(jìn)行了監(jiān)測，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者圍術(shù)期心率波動(dòng)較大，觀察組患者無明顯波動(dòng)，表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可維持患者圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定。本研究還對(duì)2組患者圍術(shù)期免疫功能和炎癥反應(yīng)變化進(jìn)行了監(jiān)測，結(jié)果顯示，頭面部手術(shù)患者術(shù)后早期均有促炎因子升高和免疫功能抑制，證實(shí)免疫功能抑制和炎癥反應(yīng)是頭面部手術(shù)患者圍術(shù)期的特征之一，但是觀察組免疫功能抑制程度相對(duì)較輕，促炎因子上調(diào)幅度小于對(duì)照組，表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在一定程度上可調(diào)節(jié)圍術(shù)期免疫功能，而且也有助于減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，這對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)有益[23-24]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后24 h、48 h觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，而2組圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯未明顯增加麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，因此該麻醉方式安全有效。

綜上所述，頭面部手術(shù)患者術(shù)前實(shí)施超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，減輕圍術(shù)期免疫抑制及炎癥反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對(duì)呼吸功能影響較小，且不會(huì)增加圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥。