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(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院/全軍重癥戰(zhàn)傷救治中心骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；3.天津醫(yī)院骨科，天津 300211)

后縱韌帶骨化是根據(jù)主要致病因素而命名的頸椎疾病，頸椎后縱韌帶骨化的病因至今尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)歸因于頸椎的退行性改變，也可能與糖、鈣代謝障礙及遺傳因素有關(guān)[1-2]。后縱韌帶骨化后會(huì)在長(zhǎng)軸方向和水平方向進(jìn)展，長(zhǎng)軸方向上后縱韌帶骨化會(huì)減少頸椎活動(dòng)度，加重頸椎的退行性變；水平方向上的后縱韌帶骨化會(huì)占據(jù)椎管前部空間，導(dǎo)致頸椎管狹窄，而脊髓被來自前方骨化的后縱韌帶擠壓，加之椎管后壁的阻擋，會(huì)出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，且隨著脊髓壓迫的加重最終會(huì)造成不可逆的損害[3-4]。目前頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)治療方式大體分為頸椎前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)，對(duì)于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者，臨床常傾向于選擇后路手術(shù)。下頸椎后路減壓融合術(shù)后，側(cè)塊螺釘只是起到臨時(shí)固定頸椎的作用，堅(jiān)強(qiáng)的植骨融合才是下頸椎后路融合術(shù)成功的關(guān)鍵。植骨方式主要有椎板間植骨、側(cè)塊表面植骨、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨。對(duì)于植骨骨質(zhì)選擇來說，自體松質(zhì)骨因含有骨誘導(dǎo)和骨引導(dǎo)因子、可提升植骨融合率而被視為最佳選擇[5-6]。椎板間及側(cè)塊表面植骨往往需要大量的松質(zhì)骨粒，而自體松質(zhì)骨粒有限，植骨量不足會(huì)形成假關(guān)節(jié)，導(dǎo)致下頸椎后路融合術(shù)失敗，且會(huì)隨著頸椎活動(dòng)應(yīng)力不均而加重頸椎退行性變[7]。為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，必須要有足夠的植骨面積，即需要大量松質(zhì)骨粒，這時(shí)候就需要使用人工骨代替完成植骨，然而使用人工骨植骨會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用，且植骨融合率低，臨床應(yīng)用受到一定限制。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨只需要少量松質(zhì)骨粒就可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合，且不需要人工骨代替，假關(guān)節(jié)發(fā)生率低，但僅見用于治療寰樞椎不穩(wěn)[8]，對(duì)于下頸椎后路融合術(shù)尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨應(yīng)用于下頸椎后路減壓融合術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年12月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科的多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者60例，均行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組患者行術(shù)中門軸側(cè)植骨、開門側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨；對(duì)照組患者行術(shù)中門軸側(cè)植骨、開門側(cè)側(cè)塊表面植骨。2組患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X射線、頸椎三維CT、頸椎MR平掃以明確診斷，部分患者加做過伸過屈位X射線檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段椎管變窄，明確診斷為多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥；②隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；③均有脊髓受壓癥狀，且呈進(jìn)行性加重；④伴外傷、不穩(wěn)，需行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎；②腫瘤或感染導(dǎo)致下頸椎不穩(wěn)；③保守治療有效或存在手術(shù)禁忌。2組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、失血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)過程

患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，頭部固定于頭架上并保持中立位，調(diào)整患者體位至頭高足低位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，于頸部后方C3～C7作正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜。縱切項(xiàng)韌帶及頸肌附著點(diǎn)，分別向兩側(cè)剝離，顯露C3～C7椎板。一般選擇觸摸C2棘突及C7棘突定位，難以觸摸分辨時(shí)可以進(jìn)行透視定位，避免因切口延長(zhǎng)導(dǎo)致過多的組織損傷。使用軟組織撐開器將肌肉及軟組織撐開保護(hù)，充分暴露術(shù)區(qū)。應(yīng)用Anderson置釘技術(shù)，依次于C3～C7雙側(cè)側(cè)塊以適當(dāng)角度用開口器開口、手鉆鉆孔、攻絲，然后涂抹骨蠟止血，制備釘?shù)纻溆谩?/p>

常規(guī)后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)：咬骨鉗咬除C2/C3和C6/C7棘上、棘間韌帶，修剪C3～C7棘突，避免棘突過長(zhǎng)影響椎板掀開，并于棘突根部打孔備用。用椎板咬骨鉗于雙側(cè)椎板開骨槽，選取壓迫較輕一側(cè)作為門軸側(cè)，保留內(nèi)層骨板，壓迫較重一側(cè)作為開門側(cè)，切開椎板全層骨質(zhì)。將咬下的椎板骨中的松質(zhì)骨粒留用。切開C2～C3、C6～C7間黃韌帶及開門側(cè)黃韌帶，剝離并切斷粘連帶后，將C3～C6椎板向門軸側(cè)掀起。術(shù)中可見減壓后脊髓較飽滿，搏動(dòng)好。門軸側(cè)擰入合適長(zhǎng)度側(cè)塊螺釘，適度折彎并安放連接棒，鎖緊螺帽。10號(hào)絲線穿過棘突根部孔道后懸吊并收緊、打結(jié)，將C3～C6椎板固定于連接棒上并維持開大狀態(tài)。

開門側(cè)處理：觀察組擰入合適長(zhǎng)度側(cè)塊螺釘，用絲錐反復(fù)旋入、旋出，破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨，適度折彎連接棒，安放連接棒并適度加壓，鎖緊螺帽；對(duì)照組擰入合適長(zhǎng)度側(cè)塊螺釘，將側(cè)塊表面皮質(zhì)骨打磨毛糙，安放適度折彎的連接棒，鎖緊螺帽。2組患者均采用C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)側(cè)塊螺釘位置良好，連接棒長(zhǎng)度及彎曲度合適。隨后用3 000 mL生理鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)，仔細(xì)止血，保證硬脊膜局部無(wú)致壓物。門軸側(cè)松質(zhì)骨粒植骨：觀察組開門側(cè)于絲錐破壞的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙內(nèi)植入松質(zhì)骨粒，表面覆蓋明膠海綿；對(duì)照組開門側(cè)于側(cè)塊表面植入松質(zhì)骨粒，表面覆蓋明膠海綿。2組患者切口內(nèi)均放置負(fù)壓引流管2根。由淺層到深層仔細(xì)止血，術(shù)區(qū)無(wú)肉眼可見出血，清點(diǎn)紗布及棉片數(shù)量無(wú)誤后逐層縫合切口，術(shù)畢?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉滿意，術(shù)后安返病房。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者均常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守抗菌藥物使用原則。術(shù)后第3天拔除雙側(cè)引流管，行頸椎正側(cè)位X射線檢查，影像結(jié)果示內(nèi)固定位置良好后囑患者佩戴頸托下地活動(dòng)，常規(guī)頸托固定3個(gè)月，之后去頸托行頸部康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位X射線，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查頸椎三維CT，之后每年復(fù)查頸椎正側(cè)位X射線。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及骨性融合情況[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況

術(shù)后患者癥狀均顯著改善，均未發(fā)生腦脊液漏。3例患者術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹：觀察組1例患者于術(shù)后3 d出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，于術(shù)后6周恢復(fù)；對(duì)照組1例患者于術(shù)后6 d出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，于術(shù)后8周恢復(fù)，1例患者于術(shù)后1周出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，于術(shù)后4周恢復(fù)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良：觀察組1例患者術(shù)后切口感染，經(jīng)過清創(chuàng)縫合處理后切口愈合良好；對(duì)照組1例患者術(shù)后切口延遲愈合，經(jīng)紅外線燈理療后切口愈合良好，另1例患者術(shù)后切口感染，經(jīng)過清創(chuàng)縫合處理后切口愈合良好。觀察組11例、對(duì)照組10例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度頸肩部軸性痛。于術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者內(nèi)固定位置良好。2組患者術(shù)后6、12個(gè)月JOA評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。患者術(shù)后6個(gè)月三維CT均可見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)、側(cè)塊表面明顯骨橋形成，骨性融合率為100%。

表2 2組手術(shù)前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較分)

2.2 典型病例

患者，男，47歲，因“外傷致四肢麻木無(wú)力1 d”入院。?？撇轶w：雙上肢、左下肢皮膚淺感覺遲鈍，三角肌左/右=4級(jí)/4級(jí)、肱二頭肌左/右=4級(jí)/4級(jí)、肱三頭肌左/右=2級(jí)/2級(jí)、屈腕肌左/右=2級(jí)/2級(jí)、屈指肌左/右=0級(jí)/0級(jí)、伸腕肌左/右=2級(jí)/2級(jí)、伸指肌左/右=0級(jí)/0級(jí)、手內(nèi)在肌左/右=0級(jí)/0級(jí)、下肢肌力左/右=5級(jí)/3級(jí)，四肢肌張力增高，肱二頭肌腱反射左/右=正常/正常、肱三頭肌腱反射左/右=活躍/活躍、橈骨膜倒錯(cuò)反射左/右=(+)/(+)、膝腱反射左/右=正常/活躍、跟腱反射左/右=正常/活躍，Hoffmann征左/右=(+)/(+)、Babinski征左/右=(-)/(+)，見圖1。入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌，于全身麻醉下行頸椎后路減壓融合術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后安返病房，術(shù)后2周拆線出院，見圖2。

a～d：術(shù)前MRI示多節(jié)段頸椎管狹窄，頸脊髓明顯受壓；e～h：術(shù)前三維CT示頸椎后縱韌帶骨化，多節(jié)段頸椎管狹窄圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

a～b：術(shù)后X射線示內(nèi)固定位置良好；c～h：術(shù)后6個(gè)月三維CT示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間形成牢固骨性融合圖2 術(shù)后影像學(xué)資料

3 討論

一直以來，無(wú)明顯癥狀的頸椎后縱韌帶骨化癥患者是否采取手術(shù)治療都存在爭(zhēng)論。當(dāng)脊髓嚴(yán)重受壓時(shí)，T2加權(quán)的MRI會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)，反映脊髓水腫或脊髓軟化，異常體感誘發(fā)電位反應(yīng)顯示延遲，再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，這些都是考慮預(yù)防性手術(shù)的適應(yīng)證[10]。目前頸椎后路手術(shù)大多采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，即非融合手術(shù)，可以達(dá)到脊髓減壓和保留頸椎部分活動(dòng)度的目的。對(duì)于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)的患者，臨床大多采用全椎板切除聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，充分減壓脊髓的同時(shí)可起到穩(wěn)定頸椎的作用，但全椎板切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)后頸脊髓后移程度較大，加之缺少椎板保護(hù)，術(shù)后形成的肌肉瘢痕會(huì)再次對(duì)頸脊髓造成壓迫,因此，C5神經(jīng)根易受牽拉而引起麻痹。本研究采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，與全椎板切除術(shù)相比,該術(shù)式在脊髓減壓的同時(shí)保留了后方椎板，保留下來的椎板可以防止肌肉瘢痕壓迫脊髓，從而起到保護(hù)脊髓的作用，并可將后移的頸脊髓約束在一個(gè)適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，降低過度牽拉引起C5神經(jīng)根麻痹的概率；而內(nèi)固定系統(tǒng)的預(yù)彎棒、旋棒等技術(shù)可以幫助頸椎恢復(fù)生理前凸，并對(duì)術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性重建起到關(guān)鍵作用，使得頸脊髓再損傷的發(fā)生率降低，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，這也說明了側(cè)塊螺釘內(nèi)固定的必要性[11]。雖然后路手術(shù)避免了許多前路手術(shù)存在的并發(fā)癥，但仍會(huì)出現(xiàn)明顯的術(shù)后頸肩部肌肉痙攣和疼痛、術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，其中C5神經(jīng)根麻痹最為常見，發(fā)生率為4.4%～7.2%[12-13]，其原因目前仍不清楚，但本研究盡量通過保護(hù)頸椎旁肌肉來減弱這種軸性疼痛[14]。

本研究對(duì)于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)的患者采用單開門椎管擴(kuò)大成形、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中釘棒系統(tǒng)只起到臨時(shí)固定頸椎的作用[15-16]。而堅(jiān)強(qiáng)的植骨融合才是下頸椎后路融合術(shù)成功的關(guān)鍵。自體松質(zhì)骨因具有成骨性、骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，故作為最佳選擇，但自體骨移植物的數(shù)量有限，而椎板間及側(cè)塊表面植骨往往需要大量的松質(zhì)骨粒，椎管擴(kuò)大成形術(shù)椎板開槽時(shí)椎板咬骨鉗咬下來的剔除軟組織的松質(zhì)骨粒通常無(wú)法滿足其植骨需要[9，15，17]。為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，需要大量松質(zhì)骨粒保障足夠的植骨面積，植骨量不足易導(dǎo)致融合率低而形成假關(guān)節(jié)，引起術(shù)后疼痛，且隨著長(zhǎng)期頸椎活動(dòng)應(yīng)力不均會(huì)加重頸椎退行性改變[8]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨所需植骨量少，且可以獲得較高的植骨融合率，因此不會(huì)受到該因素的限制。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性中起著重要的作用，不僅承擔(dān)著脊柱30%的負(fù)荷，還參與脊柱各個(gè)方向的活動(dòng)。有研究顯示關(guān)節(jié)突損傷是術(shù)后脊柱后凸的主要原因，若關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面部被切除范圍超過50%，則會(huì)導(dǎo)致脊椎明顯后凸和不穩(wěn)定[18]。通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)的植骨融合，限制關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，所以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)才是較為可靠的植骨部位。傳統(tǒng)下頸椎后路融合術(shù)中后外側(cè)植骨，也就是側(cè)塊表面植骨，因?yàn)橹补橇Ｎ挥趥?cè)塊表面，術(shù)中固定及術(shù)后患者體位變化均會(huì)導(dǎo)致植骨粒進(jìn)入椎管，從而壓迫頸脊髓，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨因植骨粒位于上下關(guān)節(jié)突之間，位置較牢固，不存在上述風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全。本研究采用的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨較側(cè)塊表面植骨具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)面小，不存在植骨粒進(jìn)入椎管壓迫頸脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，只需要少量松質(zhì)骨粒即可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合，不需要人工骨代替，植骨融合率高，假關(guān)節(jié)發(fā)生率低，可以達(dá)到下頸椎各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)穩(wěn)定。

對(duì)術(shù)后植骨融合情況的準(zhǔn)確評(píng)估一直是困擾術(shù)者的問題。改良的脊柱內(nèi)固定使融合評(píng)估更具挑戰(zhàn)性，因其具有放射性不透明的內(nèi)固定器械，會(huì)模糊融合骨塊的外觀，并且提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，即使植骨融合失敗，也可以限制頸椎的屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。這樣會(huì)誤導(dǎo)僅依靠頸椎X射線來判斷植骨融合情況的術(shù)者，得到與實(shí)際不相符的植骨融合率。因此，帶重建的頸椎三維CT已成為評(píng)價(jià)植骨融合是否成功的標(biāo)準(zhǔn)[9，19]。所以本研究要求患者術(shù)后必須復(fù)查頸椎三維CT，以作為觀察關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)骨性融合情況的關(guān)鍵證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨可達(dá)到緩解脊髓壓迫癥狀的目的，不會(huì)造成其他不良影響；采用JOA評(píng)分對(duì)患者身體狀況進(jìn)行評(píng)估，即采用17分制對(duì)頸脊髓病的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分級(jí)，可以幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者病情以便制訂合適的治療方案[20-22]。術(shù)后頸椎三維CT也可以從不同層面上觀察到植骨區(qū)骨橋形成，說明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨具有可行性，而重建的頸椎三維CT已成為評(píng)價(jià)植骨融合是否成功的標(biāo)準(zhǔn)，這種評(píng)判方法也被證實(shí)是真實(shí)可靠的[9]。

對(duì)于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)的患者，本研究采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，相較于全椎板切除聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)，其在減壓脊髓、穩(wěn)定頸椎的同時(shí)，還具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、能保護(hù)頸椎后方附件、降低C5神經(jīng)根麻痹風(fēng)險(xiǎn)、防止術(shù)后肌肉瘢痕形成造成脊髓二次壓迫的優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用前景良好。多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者采用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨，可以獲得較高的骨性融合率，所需植骨量少，且假關(guān)節(jié)發(fā)生率低，可以達(dá)到下頸椎各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)穩(wěn)定。因而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)植骨融合可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)側(cè)塊表面植骨融合，為進(jìn)一步研究關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間融合器奠定了理論基礎(chǔ)，提供了實(shí)踐參考[23]。但本研究也有局限性：病例數(shù)較少，均是多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)患者，未包含全部頸脊髓病需行下頸椎后路融合術(shù)的患者，且本研究的手術(shù)方式結(jié)合了頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和頸椎多個(gè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)于術(shù)者操作技術(shù)以及手術(shù)設(shè)備要求較高。