付 暉 李集源 張艷靜 張奕文 邢祖民

小兒鼾癥的常見病因是扁桃體肥大或合并腺樣體肥大所致的氣道狹窄，發(fā)病率為1%～3%[1]；如不及時治療可造成呼吸系統(tǒng)堵塞，影響患者生長發(fā)育、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能[2,3]。目前小兒鼾癥主要采用低溫等離子射頻消融術進行治療，雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但術后創(chuàng)面水腫及疼痛不適容易導致患者蘇醒期躁動、創(chuàng)面再出血甚至喉痙攣等不良反應[4,5]。納布啡是一種新型K類阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效果好、副作用小等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛用于小兒日間手術麻醉。本研究旨在初步探討納布啡在不同給藥時機對小兒鼾癥蘇醒期的影響。

材料與方法

一、一般資料

選取南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院2020年1月至9月收治的84例全身麻醉下行小兒鼾癥手術治療的患者作為研究對象，年齡4～8歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重14～30 kg。排除標準：對納布啡或者該藥中其他成分過敏；合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；合并肝腎功能不全。遵循隨機化原則將所有研究對象分為超前鎮(zhèn)痛組和術后鎮(zhèn)痛組，每組42例。本研究正式開始前已得到本院倫理委員會批準，并與入組患者家屬簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

所有患者常規(guī)禁食、禁飲。入室后開放靜脈通道，并滴注葡萄糖氯化鈉注射液，給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，給氧去氮2 min后，置入合適型號的氣管導管并連接麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1。根據(jù)術中情況調整麻醉藥物用量，維持合適麻醉深度。超前鎮(zhèn)痛組患者于手術開始前5 min給予納布啡0.1 mg/kg，術后鎮(zhèn)痛組患者于手術結束前5 min給予納布啡0.1 mg/kg。手術結束后，停用所有麻醉藥物，帶氣管導管至PACU進一步監(jiān)測和復蘇。待患者自主呼吸恢復，潮氣量達到拔管指征，拔除氣管導管，繼續(xù)監(jiān)護至患者滿足Aldrete評分≥9分時可送回病房。

二、觀察指標

記錄入室時(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術開始時(T2)、手術結束時(T3)、離開PACU時(T4)的HR、MAP、SpO2水平。記錄患者蘇醒時間和拔除氣管導管時間。記錄患者拔管后5 min(T5)、10 min(T6)、20 min(T7)的蘇醒期躁動情況。躁動評分采用鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)5分評分制：平靜睡眠計1分；清醒、平靜計2分；易怒、易激惹、哭喊計3分；難以安慰、無法控制的哭喊計4分；無法安靜、迷惑、譫妄計5分；3分以上判定為躁動[6]。記錄患者回病房后1 h(T8)、2 h(T9)、4 h(T10)術后疼痛情況，采用CHEOPS疼痛量表，分別從哭泣、面部表情、語言、軀體、四肢5個維度進行評估；得分越高表明該患者術后疼痛程度越嚴重，最高為10分。記錄患者術后24 h內出現(xiàn)的所有不良反應(包括惡心嘔吐、低氧血癥、喉痙攣、再出血等)。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、術中血流動力學指標比較

術后鎮(zhèn)痛組在T2時間點HR、MAP出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)，超前鎮(zhèn)痛組無明顯波動。兩組患者在各時間點的SpO2無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較(x±s)Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups of patients at different time points(x±s)觀察指標組別T0T1T2T3T4HR(次/min)超前鎮(zhèn)痛組術后鎮(zhèn)痛組115.7±10.7112.9±11.3107.5±8.9105.6±7.3105.9±10.8113.8±6.9*#113.3±10.2109.4±13.4107.5±8.8111.2±9.3MAP(mmHg)超前鎮(zhèn)痛組術后鎮(zhèn)痛組66.7±7.264.2±6.159.2±5.257.5±8.360.7±7.966.4±8.2*#58.0±7.160.3±7.957.4±9.159.2±8.3SpO2(%)超前鎮(zhèn)痛組術后鎮(zhèn)痛組97.7±2.398.0±2.099.1±0.9100.0±0.0100.0±0.099.5±0.5100.0±0.0100.0±0.096.5±3.595.5±4.5 注 *代表與超前鎮(zhèn)痛組相比P<0.05,#代表與T0時刻相比P<0.05

二、術后躁動情況

術后鎮(zhèn)痛組在T5、T6時間點躁動評分較超前鎮(zhèn)痛組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點躁動評分(分,x±s)Table 2 The agitation scores of the two groups of patients at different time points(point,x±s)組別躁動評分T5T6T7超前鎮(zhèn)痛組3.6±0.3 2.6±0.5 1.2±0.3術后鎮(zhèn)痛組4.2±0.5*3.4±0.7*1.3±0.4 注 *表示與超前鎮(zhèn)痛組相比P<0.05

三、術后疼痛情況

術后鎮(zhèn)痛組在T8、T9時間點CHEOPS疼痛評分較超前鎮(zhèn)痛組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛情況(分,x±s)Table 3 Postoperative pain in the two groups(point,x±s)組別疼痛評分T8T9T10超前鎮(zhèn)痛組3.1±0.3 2.8±0.52.6±0.4術后鎮(zhèn)痛組3.5±0.6*3.2±0.33.4±0.6 注 *代表與超前鎮(zhèn)痛組相比P<0.05

四、術后24小時內不良反應比較

兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超前鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)1例惡心，術后鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)1例惡心和1例喉痙攣。兩組均無一例出現(xiàn)低氧血癥。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]組別惡心嘔吐低氧血癥喉痙攣術野再出血超前鎮(zhèn)痛組1(2.4)0(0.0)0(0.0)0(0.0)術后鎮(zhèn)痛組1(2.4)0(0.0)1(2.4)0(2.4)

討 論

小兒鼾癥手術的圍術期麻醉管理要求較高，包括氣道和術后疼痛管理等。目前主要采用低溫等離子射頻消融術進行手術治療，但術后咽喉部水腫、疼痛等容易引起小兒躁動、上呼吸道梗阻，因此圍術期疼痛管理十分重要[7]。另外小兒離開家人陪伴容易產(chǎn)生恐懼感[8]。上述不良反應會對患者造成痛苦和危險，直接影響康復質量，與當今外科快速康復理念不符[9]。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激產(chǎn)生前提前給予鎮(zhèn)痛措施，阻止或減少外周傷害性電信號向中樞傳遞，使之下降至中樞敏化閾值以下[10,11]。超前鎮(zhèn)痛能減輕圍術期傷害性刺激，減少麻醉藥物用量，還能獲得良好的蘇醒效果和術后鎮(zhèn)痛效果[12]。

納布啡具有阿片類激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛作用，可與μ、κ和δ 受體結合，對μ受體呈拮抗作用，對κ受體呈激動作用[13,14]；具有起效快、鎮(zhèn)痛作用明確且持續(xù)時間長等特點[15]。此外，納布啡還可減輕炎癥反應,段鳳梅[16]通過觀察納布啡超前鎮(zhèn)痛對老年開胸手術患者圍術期炎性反應的影響，發(fā)現(xiàn)納布啡超前鎮(zhèn)痛可以調節(jié)免疫平衡，減輕患者圍術期炎癥反應。據(jù)研究報道，納布啡具有與嗎啡相同的鎮(zhèn)痛作用，但呼吸抑制作用較輕[17]；安全系數(shù)高，可緩解輕到中度的疼痛，并產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)靜作用，可用于小兒術后靜脈鎮(zhèn)痛、日間手術、無痛胃鏡檢查等[18,19]。

本研究結果顯示，兩組患者的不良反應發(fā)生率均較低，且未出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥等阿片類藥物常見的副作用，兩組患者的術后鎮(zhèn)痛效果良好，表明納布啡用于小兒鼾癥手術的圍術期鎮(zhèn)痛安全、有效[20]。然而，組間比較結果也顯示，超前鎮(zhèn)痛組患者在拔管后5 min、10 min兩個時間點的躁動評分和CHEOPS疼痛評分均優(yōu)于術后鎮(zhèn)痛組患者，表明納布啡超前鎮(zhèn)痛能獲得更優(yōu)的蘇醒質量，可能與納布啡超前鎮(zhèn)痛抑制了傷害性刺激的傳入、減少了外周和中樞的痛覺敏化以及減輕了機體炎癥反應有關。Yang[21]在小兒開腹手術中使用納布啡超前鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者術后疼痛及應激反應。另一方面，本研究中兩組患者術后不良反應發(fā)生率低，這可能與相對完善的鎮(zhèn)痛和平穩(wěn)的血流動力學狀態(tài)相關。既往Moyao等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，將納布啡與曲馬多分別用于小兒術后鎮(zhèn)痛的治療，對比發(fā)現(xiàn)雖然曲馬多具有顯著鎮(zhèn)痛效果，但是納布啡組的不良反應更少。

綜上所述，納布啡超前鎮(zhèn)痛用于小兒鼾癥手術能有效減輕術后疼痛，減少蘇醒期躁動的發(fā)生，縮短拔管時間和蘇醒時間，且無呼吸抑制等不良反應，是一種安全、有效的圍術期鎮(zhèn)痛管理方法。