郭凱 姜鈞文

摘要：探討痰濕與心血管疾病各危險因素的相關性。通過分析歷代各醫(yī)家對痰濕的觀點和現(xiàn)代學者對痰濕的研究，分析痰濕在各危險因素生成和發(fā)展中的作用，從而為從痰濕防治心血管疾病提供理論依據(jù)和研究方向。

關鍵詞：痰濕;心血管疾病;危險因素

中圖分類號：R543?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0015-04

心血管疾病是包括高血壓、冠心病以及心衰等在內的一類疾病，由于目前人們不健康的生活方式和不友好的環(huán)境因素，其患病率逐年遞增，目前，心血管疾病已經(jīng)成為全世界人群死亡的首要原因，其死亡例數(shù)占全球總死亡率的32%，嚴重危害著人們的健康。心血管疾病的產(chǎn)生和發(fā)展是由遺傳決定的內部因素和環(huán)境等外部因素綜合作用的結果，這些危險因素分為主要危險因素，潛在危險因素和社會經(jīng)濟心理因素。其中，主要危險因素有：年齡、性別、家族史、高血壓、吸煙、高膽固醇、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白及糖尿病;潛在危險因素有：肥胖或超重、高甘油三酯血癥、血清Lp9（a）升高、凝血因子升高、慢性炎癥（hs-CRP升高）、血漿同型半胱氨酸升高及睡眠呼吸障礙、胰島素抵抗、糖代謝異常。對此類危險因素進行綜合干預，可以有效的降低心血管疾病的患病率和死亡率。本文旨在通過探討痰濕與心血管疾病各危險因素之間的關系，為心血管疾病的防治理念和遣方用藥提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)學對痰濕的認識

痰濕是由于人體津液代謝輸布失常而停聚所形成的病理性產(chǎn)物，清者為濕，濁者為痰，同時，其作為新的始動因素又引發(fā)機體各器官，各部位發(fā)病。關于痰邪致病，《景岳全書·雜證謨·痰飲》有曰：“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之?！薄峨s病源流犀燭》亦曰：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”;關于濕邪致病，朱丹溪認為“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，清代葉天士亦提到“吾吳濕邪害人最廣”?？芍禎裰虏V泛。同時，痰濕也是形成心血管疾病各危險因素的重要原因。

2 痰濕與心血管各危險因素的相關性

2.1 痰濕與血脂異常 血脂異常又稱為高脂血癥，其中膽固醇（TC），甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平與心血管疾病患病風險及其危險程度成正比，高密度脂蛋白（HDL-C）水平則與其成反比。血脂屬中醫(yī)的“膏脂”范疇，而血脂異常則對應中醫(yī)的“膏濁”范疇?！鹅`樞·五癃津液別》有曰：“五谷之津液和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”?？芍嘀侨梭w的營養(yǎng)物質之一，其形成來源于水谷之津液[1]。但是，由于外感和內傷等因素，膏脂生成過多而郁積于血脈，即為膏濁。

中醫(yī)認為，痰濕二邪皆是由于機體津液代謝輸布失常而停滯結聚所形成的病理產(chǎn)物，二者共同構成血脂異常的濁毒。正如《景岳全書·痰飲》所說：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病、津液敗而血氣即成痰涎”?！锻跏厢t(yī)存·肥人多痰》亦提到：“津液為脂膏，病則釀濕作痰”。蘇慶民等[2]將痰濕型體質患者的血脂水平與其他型體質患者作比較，研究發(fā)現(xiàn)疾濕型體質的TC、TG、VLDL-C水平顯著高于非疾濕型體質患者，而對于HDL-C水平而言，痰濕型體質則遠遠低于其他型體質。由此說明，中醫(yī)痰濕與機體脂質代謝水平有極大關聯(lián)。

2.2 痰濕與高血壓 高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合癥，常見臨床變現(xiàn)有頭暈、頭痛、頸項板緊、心悸等，甚至部分患者并無明顯的自我不適感覺。其作為心血管疾病的主要危險因素，危害程度極大。根據(jù)歷代醫(yī)家和現(xiàn)代學者的研究，可將其歸屬于中醫(yī)學中的“眩暈”“頭痛”范疇。對于高血壓的發(fā)病機制和治療方法的認識，現(xiàn)代多數(shù)學者從“諸風掉眩，皆屬于肝”或“肝風內動”觀點出發(fā)，強調平肝陽熄內風的治療方法。但是，高血壓作為多因素導致的終身疾病且在各類降壓藥干預的作用下，其病機和病程發(fā)展不會一成不變[3]。其中，痰濕在這一過程中，扮演了關鍵的角色。

關于痰濕和眩暈，中醫(yī)學認為，飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，阻礙脾胃運化，從而聚濕生痰，或正氣虧虛，運化無力，化生痰濕，痰阻中焦，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為眩暈。張仲景早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》一章中就提出重視痰濕與眩暈之間的關系，主張從痰濕來診治眩暈，開創(chuàng)“因痰致?！崩碚摷捌渲委煹南群?，如“肺中冷，必眩，多涎唾”，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”等。朱丹溪則在《丹溪心法·頭?！分忻鞔_提出“無痰則不作?！薄ｊP于頭痛和痰濕，明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·頭痛大法分內外之因》中提到：“頭痛自內而致者，氣血痰飲，五臟氣郁之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也?！闭J為頭痛的發(fā)生與痰濕有關。盧雙雙等[4]通過對944例高血壓患者進行中醫(yī)體質證型分類調查，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型體質人數(shù)占比在所有體質中所占比重最高?？梢姼哐獕旱陌l(fā)生與痰濕因素息息相關。

另外，痰濕對血壓的影響具有多面性。除了易引起血壓升高以外，還與脈壓差的大小和血壓變異性有關，這些都增加了心血管疾病的患病風險。李國林等[5]在應用西藥治療痰濕型高血壓患者的基礎上，加用了有化痰祛濕效果的半夏白術天麻湯，結果發(fā)現(xiàn)：無論是二十四小時收縮壓或舒張壓變異性，還是日內或夜間血壓變異性，其效果都有顯著的改善。從側面說明了痰濕是加大血壓變異性的重要因素。孫永芳等[6]通過研究高血壓患者脈壓與中醫(yī)體質的相關度，發(fā)現(xiàn)痰濕質人群較其他體質人群脈壓差值更大。說明了脈壓和痰濕的相關性。

2.3 痰濕與糖尿病 糖尿病歸屬于中醫(yī)學中的“脾癉”、“消渴”范疇。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代學者對消渴病的認識和治療多根植于首見在《太平圣惠方》的“三消”理論，但是，消渴病是一個具有多病因和復雜病機的慢性多系統(tǒng)疾病。對于消渴病的認識和治療不應拘泥于“三消”理論和“陰虛燥熱”。關于痰濕與消渴相關性的認識，最早可以追朔到《內經(jīng)·素問·奇病論篇》，其曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。指出過食肥甘厚味之品傷及脾胃運化功能，滋生痰濕發(fā)為消渴[7]。另外，張景岳在《景岳全書》中有言：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肺甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也”。指出消渴病多發(fā)生在肥貴人和形體肥胖之人中，而“肥人多痰濕”。到了清代則主張從痰濕論治消渴，如《醫(yī)醇謄義》將化痰祛濕之法應用于在上消和中消之中[8]。

痰濕之于糖尿病的致病機制，程漢橋[9]根據(jù)歷代醫(yī)家的觀點和現(xiàn)代研究做了如下總結：一則，痰濕的形成來源于津液，其形成之初便對人體津液形成了一定程度的耗傷，從而為消渴病的形成打下了基礎;再則，痰濕日久，郁而化火，火熱煎灼加重津液的耗傷;最后，痰濕日久閉阻經(jīng)絡，使津液無法按照正常路徑輸布，從而肌體失去津液濡養(yǎng)而為消渴。

此外，痰濕與糖尿病前期的糖調節(jié)受損狀態(tài)也有密不可分的關系。龐國明等[10]通過研究糖調節(jié)受損者的體質分布類型及其與胰島功能的關系，發(fā)現(xiàn)盡管痰濕質的胰島素分泌功能較非痰濕質無明顯減低，但胰島素抵抗較其他體質更加明顯。師林等[11]認為如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“脺（即胰腺）為脾之副臟”，胰腺和中醫(yī)的“脾”在解剖結構和功能上有密不可分的關系，而脾虛痰濕則是導致胰島素抵抗的重要原因。孟翔鶴[12]則基于痰濕質和糖尿病前期在治病因素，病機轉歸和生化基礎方面的聯(lián)系，指明痰濕質與糖尿病前期的相關性，從而提出從痰濕質入手，實現(xiàn)糖尿病的“未病先防”。

2.4 痰濕與高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸（HCY）是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物。Hcy在體內過度蓄積導致高同型半胱氨酸血癥（HHcy）的形成。HHcy本身沒有特異的癥狀和體征，但是其與冠心病，腦卒中有重大的聯(lián)系，是心腦血管疾病的獨立預測因子。關于HHcy，中醫(yī)對其并沒有專門的描述，但是根據(jù)其證候，則可知其在歷代文獻中早有記載，多散在于“心痛”，“真心痛”，“中風”，“眩暈”等病證門類中[13]。中醫(yī)認為痰濕是HHcy形成的重要因素。畢兵等[14]通過對514例高同型半胱氨酸血癥患者進行中醫(yī)體質分布研究，發(fā)現(xiàn)，痰濕質，血瘀質，濕熱質，陰虛質是HHcy的主要體質，其中，痰濕質所占比例最大。

在一定程度上，HHcy可看作是病理性痰濕的形成聚集。

從宏觀上看，痰濕和HHcy有相似的致病過程和并發(fā)癥：Hcy在人體內過度蓄積從而造成HHcy，HHcy作為有形之邪，其致病機制類似于痰濕停滯于身體各處：如果痰濕流注于經(jīng)脈，導致心脈痹阻則出現(xiàn)胸痛、心悸等;流注于腦絡，經(jīng)脈不通則出現(xiàn)頭痛，阻滯氣血運行則出現(xiàn)眩暈。痰濕引起胸痹、眩暈和中風的觀點與現(xiàn)代醫(yī)學認為HHcy引起冠心病、腦卒中的觀點極其吻合。

從微觀上看，HHcy和痰濕有共同的致病機制：（1）在氧化應激方面，HHcy通過氧化作用損傷血管內皮細胞，從而促進血小板的黏附和聚集，同時血管平滑肌由于刺激發(fā)生增生，血管功能出現(xiàn)異常，增加了血栓的形成。[15];而抗氧化能力減弱是痰濕體質形成的基礎，同時自由基造成的氧化損傷也可能是痰濕體質致病多樣性的內在機制[16]。（2）在血脂代謝方面，HHcy影響血脂代謝，二者呈正相關性[15，17];同時，血脂異常歸屬于中醫(yī)痰濁范疇，痰濕是形成血脂異常的主要致病因素。（3）在胰島素抵抗方面，HHcy可通過在脂肪組織中誘發(fā)內質網(wǎng)應激從而促進胰島素抵抗[18];而痰濕質的患者胰島素抵抗較其他中醫(yī)體質明顯。總之，HHcy和痰濕對血液生化學，血液流變學和自由基方面的影響相似。

2.5 痰濕和肥胖 肥胖是指一定程度的明顯超重與脂肪層過厚，是體內脂肪積聚過多而導致的一種狀態(tài)。正如清代汪宏所言：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養(yǎng)不齊，作息無度者，易致脂肥停積而成肥人”，指出“肥人多脂”，而脂膏與痰濕的關系，可依《王氏醫(yī)存·肥人多痰》中論述：“津液為脂膏，病則釀濕作痰”，脂質的病理性堆積形同于痰濕的積聚，由此可知，肥胖的形成與痰濕息息相關。中醫(yī)對肥胖的記載，最早可見于《靈樞·衛(wèi)氣失?！罚骸包S帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂，有膏，有肉。黃帝曰：別此奈何？伯高曰：腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉。”言明肥胖的形成與脂膏過度堆積有關。元代朱丹溪在《丹溪治法心要》亦提到“肥白人多痰濕”，明確指出痰濕是肥胖形成的主要病因。

盡管各學者對肥胖的病因和病機形成了多種認識，如：飲食不潔傷脾、脾胃虛弱、陽虛失化、情志失常，感受外邪和內生痰濕等，但是痰濕始終是這些因素引起肥胖的中間環(huán)節(jié)和重要環(huán)節(jié)[19]。如葉天士所言“凡論病，先論體質……所謂肥人之病，慮虛其陽”，“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕”，認為痰濕是連接陽虛和肥胖的中間環(huán)節(jié);宋朝楊仁齋則認為氣虛引起肥胖的過程離不開痰濕的形成，其觀念可見于其著作《仁齋直指方·水濕分治論》所述：“肥人氣虛生寒，寒生痰，濕生痰……故肥人多寒濕”。

2.6 痰濕與睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）主要表現(xiàn)為睡覺時打鼾伴有低通氣甚至呼吸暫停，輕則影響睡眠，重則引發(fā)心腦腎等一系列并發(fā)癥，是心血管疾病的重要危險因素。其在中醫(yī)學中屬“鼾癥”、“鼾眠”的范疇。關于鼾癥的發(fā)生，張景岳在《景岳全書》中這樣描寫：“脾胃虛弱，中氣不足，運化水濕失司，痰濕內生，循足太陰脾經(jīng)，痰濕搏擊于喉間，發(fā)為此病……痰如拽鋸”，認為鼾癥是脾虛生痰，上阻咽喉所致。清代李用粹也在《證治匯補·卷之二·痰癥》說：“升于肺，則塞竅鼾睡，喘息有聲，名曰中痰”。這些觀點均鍥合于王琦教授[20]所提的“痰濕體質是SAHS的發(fā)病土壤”的觀點，即：“各種原因導致痰濕壅盛，上阻于氣道致肺氣不利而發(fā)為呼吸困難”。陸軍[21]在常規(guī)西醫(yī)基礎上加用二陳湯和蒼術，厚樸，石菖蒲等中藥祛濕化痰來治療SAHS，取得了顯著療效。從側面論證了痰濕在SAHS發(fā)病中的重要性。

3 小結

心血管疾病的發(fā)生不是一簇而就的，其有一個發(fā)展的過程，各危險因素的存在會增加心血管疾病的患病幾率。通過對古代文獻和現(xiàn)代學者研究的分析，發(fā)現(xiàn)痰濕與心血管眾多危險因素的存在和發(fā)展有著較大的相關性。但是，不足之處在于目前仍然缺少準確的量化指標和相應的癥狀表現(xiàn)評分去評估痰濕嚴重程度對心血管各危險因素程度變化的影響。在心血管疾病的防治中，基于痰濕與各危險因素的關系，可以從中醫(yī)痰濕角度出發(fā)，實現(xiàn)心血管疾病的“未病先防，既病防變”。同時，疾病的發(fā)展是一個動態(tài)變化的過程，其病機也發(fā)生相應的變化，在防治過程中既要重視痰濕的影響，也不能過分強調痰濕而忽略了其他病邪的作用，從而對疾病的防治起到負面的作用。

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（收稿日期：2021-03-20）

第一作者簡介：郭凱（1995-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結合防治心血管疾病。

通信作者：姜鈞文，E-mail：386976648@qq.com