劉芳 羅珺鈺 羅耀輝 羅銓

摘要：骨質(zhì)疏松癥為臨床難治疾病。羅銓教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的主要病因先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，久病失治，老年衰退所致。發(fā)病機(jī)制主要為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。腎虛精虧為本，腎虛不能溫煦脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛;腎虛陰精不足，精不能生血，形成肝腎陰虛;最終：腎虛—脾腎陽(yáng)虛，腎虛—肝腎陰虛;而血瘀為主要病理產(chǎn)物，乃本虛標(biāo)實(shí)之癥。其辨證論治以：辨病因、辨氣血陰陽(yáng)、辨虛實(shí)為主，攻補(bǔ)相結(jié)合。形成治療本病的獨(dú)特診治經(jīng)驗(yàn)，取得顯著的臨床療效。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);羅銓

中圖分類號(hào)：R683?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）07-0004-04

羅銓教授系云南省名中醫(yī)，全國(guó)第二、三批及云南省首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受云南省政府特殊津貼。羅銓教授在60余年的教學(xué)臨床工作中，精研古籍，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證推崇“扶正祛邪，調(diào)理氣血”，主張中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合以達(dá)創(chuàng)新?，F(xiàn)總結(jié)羅銓教授對(duì)“骨質(zhì)疏松癥”的診治經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織纖維結(jié)構(gòu)退化為特征，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致骨的脆性增加，骨力學(xué)強(qiáng)度下降，載荷承受力降低，易于發(fā)生細(xì)微骨折或完全骨折的一種全身性骨代謝疾病。[1]可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。[2]本病屬于中醫(yī)學(xué)中 “骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中提及：“五臟所主…腎主骨”，故中醫(yī)認(rèn)為人體骨骼問(wèn)題與腎息息相關(guān)。

導(dǎo)師羅銓教授認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的主要病因先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，久病失治，老年衰退所致。發(fā)病機(jī)制主要為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。早在黃帝內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·痿論》中有記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！盵3]即骨痿因腎虛精虧而致，以腎虛為本，腎虛不能溫煦脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛;腎虛陰精不足，精不能生血，形成肝腎陰虛;最終：腎虛—脾腎陽(yáng)虛，腎虛—肝腎陰虛。而血瘀為主要病理產(chǎn)物，乃本虛標(biāo)實(shí)之癥。

1 辨癥要點(diǎn)

1.1 辨病因 腎虛為本，腎乃先天之本，且在中醫(yī)學(xué)理論中，腎與骨的關(guān)系密切，在人體生長(zhǎng)發(fā)育中，腎均處于重要的地位?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》中提到：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也;其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣”[4]。其中明確提到腎與骨的密切聯(lián)系?！夺t(yī)經(jīng)釋義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！眲t強(qiáng)調(diào)了精、髓、骨、腎之間的聯(lián)系。腎主骨生髓，腎虛精虧則骨髓空虛，出現(xiàn)腰膝酸軟、行動(dòng)困難等表現(xiàn)。

腎虛—脾腎陽(yáng)虛：腎為先天之本，腎陽(yáng)是陽(yáng)氣之根本，脾陽(yáng)依靠腎陽(yáng)的溫煦才能運(yùn)化水谷精微，運(yùn)化水濕。脾為氣血生化之源，后天之本，脾運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)全身，腎中所藏之元?dú)鉃橄忍於鴣?lái)，為推動(dòng)臟腑功能起著關(guān)鍵性的作用。而脾的主要功能就是通過(guò)吸收外來(lái)營(yíng)養(yǎng)而轉(zhuǎn)化成自身營(yíng)衛(wèi)之氣且充養(yǎng)先天。李中梓《醫(yī)宗必讀·痿》曰：“陽(yáng)明虛則血?dú)馍伲荒軡?rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”[5]。脾胃虛弱，氣血不能濡養(yǎng)宗筋，進(jìn)而發(fā)生足痿?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分兄赋觯骸捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，足為骨蝕，令人骨髓空虛?！逼⒛I兩臟相互依賴，若腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，或脾陽(yáng)久虛不能溫養(yǎng)腎陽(yáng)，則最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。

腎虛—肝腎陰虛：腎藏精，肝藏血，精能生血，血能化精，故“精血同源”、“肝腎同源”。血的化生，有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛，亦有賴于血液的滋養(yǎng)。若先天稟賦不足，或年老精血虧損，腎虛陰精虧損，精不能生血，導(dǎo)致肝血不足，形成肝腎陰虛。

瘀血為病理產(chǎn)物，瘀血是人體正常氣機(jī)失去平衡之后而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致疾病的重要原因之一，對(duì)骨病也有明顯影響。《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”可見(jiàn)氣血精微可濡養(yǎng)全身筋骨。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出了“瘀血致痹”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為瘀血可以導(dǎo)致骨痹等痹癥的發(fā)生[6]?！断戮怼け园Y有瘀血說(shuō)》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，總名曰痹癥。”若氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻塞，可致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛、萎廢不用，發(fā)為骨質(zhì)疏松。

1.2 辨氣血陰陽(yáng) 該病多發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年患者，氣血陰陽(yáng)的虛損與該病密切相關(guān)。辨證過(guò)程中與臟腑辨證緊密結(jié)合。如脾腎陽(yáng)虛可見(jiàn)：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸軟，雙膝行走無(wú)力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。治宜補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨;肝腎陰虛可見(jiàn)：腰膝酸痛，手足心熱，下肢抽筋，彎腰駝背，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨;氣滯血瘀：骨節(jié)刺痛，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，多有骨折史，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀。治宜理氣活血，化瘀止痛。辨證過(guò)程中以五臟辨證為主，結(jié)合氣血津液及八綱辨證。

1.3 辨虛實(shí)，攻補(bǔ)有度 脾腎陽(yáng)虛：治宜補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨，方用右歸丸;肝腎陰虛：治宜滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨，方用左歸丸;氣滯血瘀者，選用活絡(luò)效靈丹加減，理氣活血，化瘀止痛。

2 辨證論治

導(dǎo)師根據(jù)“骨痿者補(bǔ)腎以治之”的治療原則，臨床分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀等型。脾腎陽(yáng)虛者，治宜補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨;肝腎陰虛：治宜滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨;氣滯血瘀者，治宜理氣活血，化瘀止痛。

2.1 脾腎陽(yáng)虛 癥見(jiàn)：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸軟，雙膝行走無(wú)力，彎腰駝背，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢為甚，小便頻多，腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。治療原則：補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨。常用方藥：右歸丸。臨證虛寒證候明顯者，可加用仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、干姜等輔以溫陽(yáng)散寒。

2.2 肝腎陰虛 癥見(jiàn)：腰膝酸痛，膝軟無(wú)力，手足心熱，下肢抽筋，彎腰駝背，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)絕，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療原則：滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨。常用方藥：左歸丸。臨證加木瓜、枸杞子、桑葚子、旱蓮草、女貞子，以滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋骨;陰虛火旺證明顯者，可加知母、黃柏。

2.3 氣滯血瘀 骨節(jié)刺痛，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，骨折，多有外傷或久病史，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀。治療原則：理氣活血，化瘀止痛。常用方藥：活絡(luò)效靈丹加減。骨痛以上肢為主者：酌加桑枝，姜黃;下肢為甚者：加獨(dú)活、防己以通絡(luò)止痛;久病骨節(jié)變形、痛劇者：選用蟲(chóng)類走竄通絡(luò)之品如：全蝎、蜈蚣、烏梢蛇，地龍，以通絡(luò)活血。

3 典型病案

3.1 病案1 馮某某，男，68歲，初診時(shí)間：2018年4月22日。因“骨質(zhì)疏松8年，胸腰椎多發(fā)骨折7月”就診?；颊?010年查體發(fā)現(xiàn)中度骨質(zhì)疏松，但未經(jīng)系統(tǒng)治療，僅間斷服用鈣劑。2017年8月提重物后腰痛，導(dǎo)致胸12椎體壓縮性骨折，僅服用骨化三醇等藥物進(jìn)行保守治療，并臥床3月，鍛煉后才勉強(qiáng)能進(jìn)行活動(dòng)。2018年1月活動(dòng)后腰痛，又出現(xiàn)腰3、腰5椎體壓縮性骨折?？滔拢盒匮巢刻弁矗p下肢冰冷、僵硬，食少便溏，腹脹，腰膝酸軟，雙膝行走無(wú)力，彎腰駝背，畏寒喜暖，遇冷加重，小便頻多。查體：T12—L5壓痛明顯，臀大肌深壓痛，仰臥挺腹試驗(yàn)（+），舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。腰椎MRI：“T12、L3、L5壓縮性骨折”;骨密度示：“腰椎T值最低-5.2”。西醫(yī)診斷：（1）骨質(zhì)疏松癥。（2）胸腰椎壓縮性骨折。中醫(yī)診斷：骨痿（脾腎陽(yáng)虛）。治法：補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨。處方：右歸丸加味。方藥;附子30 g（另包先煎4 h），肉桂10 g，茯苓15 g，熟地15 g，淮山藥15 g，山萸肉 15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g（另包蒸化兌服），當(dāng)歸15 g，甘草6 g。3劑，水煎服。二診：胸腰背部疼痛稍減輕，雙下肢冰冷、僵硬，稍好轉(zhuǎn)，效不更方，守上方再進(jìn)3劑。三診：胸腰背部疼痛明顯減輕，雙下肢冰冷、僵硬已不明顯，臀大肌壓痛減輕，仍行走不利，在上方基礎(chǔ)上加桑寄生30 g，牛膝15 g，小茴香10 g。溫養(yǎng)腎陽(yáng)，又進(jìn)3劑，配合針灸治療。

按：本病患者骨質(zhì)疏松多年，又發(fā)生胸腰椎多發(fā)骨折，患者喜食素食，不愛(ài)活動(dòng)，刻下以胸腰背部疼痛伴雙下肢冰冷，活動(dòng)不利，畏寒為主癥，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。導(dǎo)師辨證為脾腎陽(yáng)虛，用右歸丸加味。方中附子、肉桂：溫腎陽(yáng)、暖下元;鹿角膠，杜仲，菟絲子：補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血;熟地，淮山藥，山萸肉，枸杞子，當(dāng)歸：滋腎陰，養(yǎng)肝血;加用小茴香，桑寄生，牛膝以溫腎填精壯骨;陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮。體現(xiàn)“陰中求陽(yáng)”的法則。以收溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓之功。再配合針灸，療效顯著。囑咐患者做到生活有規(guī)律，調(diào)整飲食、多曬太陽(yáng)、適量運(yùn)動(dòng)。

3.2 病案2 李某，女，51歲，初診時(shí)間：2019年3月16日。因“絕經(jīng)2年，加重伴反復(fù)腰膝疼痛1年”就診?；颊?年前月經(jīng)停止后，逐漸出現(xiàn)全身骨節(jié)疼痛，僅服用碳酸鈣D3治療。近1年來(lái)，反復(fù)腰膝疼痛，進(jìn)行性加重，經(jīng)腰椎CT示：檢查 “腰椎骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)退行性改變”。因此前來(lái)求診。刻下：腰膝疼痛，膝軟無(wú)力，眩暈耳鳴，煩躁易怒，情緒不穩(wěn)定，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)。查體：腰背部壓痛（+），腰椎活動(dòng)尚可，雙下肢肌力、感覺(jué)無(wú)異常，舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷：西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿（肝腎陰虛）

治法：滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨。處方：左歸丸加味。方藥：熟地15 g，淮山藥15 g，山萸肉 15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g（另包蒸化兌服），龜膠15 g（另包蒸化兌服），牛膝15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，甘草6 g。3劑，水煎服。二診：腰膝疼痛減輕，膝軟無(wú)力改善，眩暈耳鳴減輕。在上方基礎(chǔ)上加白芍15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g。以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。再進(jìn)3劑。三診：守上方再進(jìn)3劑，諸癥消失。并囑咐患者多食富鈣飲食、適當(dāng)鍛煉，保持心情舒暢。

按：本病患者絕經(jīng)后出現(xiàn)腰膝疼痛，并伴眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)。導(dǎo)師辨證為肝腎陰虛，用左歸丸二至丸加減。方中熟地，淮山藥，山萸肉：滋陰補(bǔ)腎，兼能固精斂汗;龜膠補(bǔ)陰，鹿角膠養(yǎng)陽(yáng)，兩藥協(xié)力，峻補(bǔ)精血，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng);枸杞子養(yǎng)肝益精，菟絲子配牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨，共建滋腎填精，育陰潛陽(yáng)之功。加女貞子，旱蓮草補(bǔ)養(yǎng)肝腎。全方配伍以養(yǎng)陰為主的同時(shí)，又以鹿角膠、菟絲子等溫柔養(yǎng)陽(yáng)的藥為輔，助陽(yáng)生陰，體現(xiàn)了“陽(yáng)中求陰”的理論法則。加白芍，當(dāng)歸，黃芪增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨之功。糾正因腎陰衰減，體內(nèi)陰陽(yáng)平衡失調(diào)而引起的一系列癥候?，F(xiàn)代研究表明，白芍，當(dāng)歸，黃芪經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，具有雌激素樣作用，故能改善絕經(jīng)后引起的骨質(zhì)疏松。

3.3 病案3 王某，女，64歲，初診時(shí)間：2019年1月22日。因反復(fù)腰痛10年，加重5 d就診?；颊?0年前腰痛，進(jìn)行性加重，未重視。5 d前在自宅做家事時(shí)，不慎跌坐在地上，頓覺(jué)腰部疼痛劇烈，像脊椎已經(jīng)跌斷了似的，無(wú)法自行站起來(lái)，家人攙扶到骨科就診。經(jīng)X線示“胸腰椎多發(fā)性骨質(zhì)疏松，第三腰椎壓縮性骨折”，骨科行保守治療，穿背架，止痛為治療重點(diǎn)，患者對(duì)“保守”療法并不滿意，因而前來(lái)求診。刻下：腰部疼痛劇烈，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，俯仰活動(dòng)受限。查體：胸腰段脊柱后凸、側(cè)凸畸形，腰背部壓痛，叩擊痛，腰椎活動(dòng)受限，雙下肢肌力，感覺(jué)無(wú)異常，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)脈弦澀。診斷：西醫(yī)診斷：（1）骨質(zhì)疏松癥。（2）腰椎壓縮性骨折。中醫(yī)診斷：骨痿（瘀血內(nèi)阻）。治療原則：理氣活血，化瘀止痛。常用方藥：活絡(luò)效靈丹加減。方藥：當(dāng)歸15 g，丹參15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，牛膝15 g，熟地15 g，桑寄生15 g，香附10 g，郁金10 g，甘草6 g。3劑，水煎服。

二診：腰部疼痛減輕，筋肉攣縮緩解，仍活動(dòng)受限。在上方基礎(chǔ)上加雞血藤15 g，伸筋草15，甲珠10 g。以活血通絡(luò)，再進(jìn)3劑。三診：腰部疼痛明顯減輕，諸癥悉減。隨證加肉蓯蓉15 g，菟絲子15 g，鹿含草15 g。以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。再進(jìn)10劑，諸癥消失。并囑咐患者多食富鈣飲食、多曬太陽(yáng)、避免負(fù)重及跌倒、加強(qiáng)肢體功能鍛煉，佩戴胸腰部支具固定。骨密度T值近1年來(lái)無(wú)明顯下降。

按：導(dǎo)師認(rèn)為氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻塞，可致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，而出現(xiàn)疼痛、萎廢不用，發(fā)為骨質(zhì)疏松。本病患者胸腰椎多發(fā)性骨質(zhì)疏松，加之外傷導(dǎo)致第三腰椎壓縮性骨折，辨證為瘀血內(nèi)阻，根據(jù)“骨痿者補(bǔ)腎以治之”的治療原則，屬虛瘀挾雜之證。導(dǎo)師用活絡(luò)效靈丹加味。方中當(dāng)歸：活血養(yǎng)血;丹參：助當(dāng)歸活血祛瘀之力;乳香，沒(méi)藥：活血祛瘀;加香附，郁金行氣止痛;后期再加肉蓯蓉，熟地，桑寄生，鹿含草，菟絲子：滋養(yǎng)肝腎，標(biāo)本兼治，促進(jìn)骨鈣代謝，則療效顯著。

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（收稿日期：2020-11-09）

基金項(xiàng)目：昆明市衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目（2018-09-01-002）;昆明市十百千工程學(xué)科帶頭人資金項(xiàng)目[SW（帶）-26]

第一作者簡(jiǎn)介：劉芳（1969-），女，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：針灸結(jié)合中藥治療老年性疾病、心腦血管疾病。

通信作者：羅耀輝，E-mail：lyh1969420@163.com