易振 汪越澄 張朝暉 李金霞 唐金玲

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，其中輸卵管妊娠最常見，約占宮外孕的95%，其余部位的宮外孕較少見，約占5%[1]。輸卵管妊娠早期未破裂時，臨床癥狀體征較少，患者容易疏忽，如不及時正確診斷，常因宮外孕包塊破裂大出血而危及患者生命[2]，本研究觀察雙側輸卵管連續(xù)追蹤技術在診斷極早期宮外孕中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料以2016～2020年間停經4～6周的85例患者作為研究對象,年齡21～38歲，平均（27.00±0.49）歲，停經時間32～42d，平均37d；入選患者臨床癥狀多不典型，其中25例無任何不適，因停經1個月來我院檢查，9例因既往宮外孕，本次停經后檢查是否為宮內妊娠，32例因輕微腹痛、不適、墜脹感，19例因陰道流血來我院檢查。實驗室查血β-HCG均有不同程度升高。

1.2 儀器與方法采用西門子S3000、GE-E8、東芝Aplio500 彩色多普勒超聲診斷儀,經陰道探頭頻率5.0～7.5MHz。所有患者行常規(guī)陰道超聲檢查, 重點觀察子宮內膜情況, 宮腔有無孕囊, 孕囊內有無卵黃囊、胚芽及心管搏動；然后掃查雙側宮角和圓韌帶，以鑒別宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠，最后采用雙側輸卵管連續(xù)追蹤技術對雙側游離段輸卵管進行掃查，當超聲掃查不清晰時，輔以腹部加壓或者推擠探頭方式，當患者結腸糞便較多時，囑患者洗腸或者排便后再掃查，重點是連續(xù)追蹤觀察輸卵管有無孕囊、包塊、增粗，然后在腹部加壓及探頭加壓情況下鑒別輸卵管包塊與卵巢及腸管的關系[3]。對輸卵管包塊進行彩色多普勒血流檢測，準確顯示包塊周圍及內部的彩色血流信號，測量收縮期峰值速度、舒張期末速度、阻力指數(shù)。有無盆腹腔積液[4]。

2 結果

本組85例超聲疑診的宮外孕患者中，79例與最終臨床及病理結果相符,誤診4例，漏診2例，超聲診斷符合率92.9%。85例均通過雙側輸卵管連續(xù)追蹤技術發(fā)現(xiàn)一側有輸卵管包塊，無一例輸卵管妊娠破裂。其中，79例確診為輸卵管妊娠包塊，包塊大?。鹤畲蠹s27mm×16mm，最小約9mm×7mm。其中孕囊型包塊有6例，可見高回聲環(huán)狀結構，大部分變形，不規(guī)則（圖1）,孕囊直徑落后于孕周，部分囊內可見卵黃囊、胚芽及心管搏動；包塊型73例，不能分辨孕囊，為中等偏高的實質性包塊（圖2、3），但是包塊形態(tài)規(guī)則, 邊界清楚。通過連續(xù)追蹤發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠包塊在保守治療后短期（1～2周）內復查，有一個普遍的轉歸是輸卵管妊娠包塊略微增大，但是大部分增大不明顯，小部分出血量較多者輸卵管包塊長徑增大明顯，境界模糊，包塊橫徑變化不明顯；輸卵管妊娠物在保守治療后偏強回聲區(qū)消失或者回聲變低，由絮狀物代替，連續(xù)追蹤發(fā)現(xiàn)局部輸卵管寬度逐步變窄，最后恢復正常。誤診的4例病例中，有2例腹腔鏡發(fā)現(xiàn)單側輸卵管結節(jié)，切除后病理證實：該結節(jié)1例為蛻膜化子宮內膜異位結節(jié)，1例為局限性出血性輸卵管炎，而非宮外孕包塊，病檢未見絨毛組織，清宮病理檢查有絨毛組織，分別考慮早孕不全流產合并輸卵管子宮內膜蛻膜化異位結節(jié)及宮內早孕流產合并出血性輸卵管炎（局限性）；2例超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管行程區(qū)域直徑約1cm左右的包塊，患者強烈要求腹腔鏡手術，其中1例術中無任何包塊，僅見粘連帶回聲；1例術中發(fā)現(xiàn)盆腔多枚黃白色結節(jié)，術后病理證實為輸卵管結核結節(jié)。漏診2例為超聲發(fā)現(xiàn)右側輸卵管結節(jié)，左側輸卵管多次探查顯示不清，腹腔鏡術后發(fā)現(xiàn)左側輸卵管妊娠，右側輸卵管慢性炎性增粗。

圖1 右側輸卵管局部變形孕囊超聲

圖2 左側輸卵管超聲

圖3 左側輸卵管超聲

3 討論

異位妊娠是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠[5]，臨床以輸卵管妊娠多見。病因為輸卵管管腔及其周圍的炎癥，引起輸卵管管腔通暢性不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產或者破裂[6]。臨床中追蹤輸卵管可以發(fā)現(xiàn)大部分異位妊娠包塊位置、大小、內孕卵存活情況等，可以為臨床醫(yī)生早期診斷、早期治療提供依據(jù)。經陰道超聲診斷宮外孕應用價值已得到臨床醫(yī)生的廣泛認可[7]。然而,大部分包塊長徑達3～4cm時，宮外孕包塊破裂或者臨近破裂時診斷，往往合并出血，大部分要通過手術治療。當宮外孕包塊長徑＜2cm時，可以通過保守治療達到目的，既能最大限度節(jié)約醫(yī)療資源，又能使患者免受手術痛苦，并能保留輸卵管的生理結構[8]。經陰道超聲雙側輸卵管連續(xù)追蹤技術早期診斷輸卵管妊娠，為臨床早期治療輸卵管妊娠提供依據(jù)。

雙側輸卵管連續(xù)追蹤技術是經陰道超聲掃查宮角后沿間質部、輸卵管游離部順序掃查。因為盆腔腸管脹氣干擾，聲像環(huán)境復雜，而且輸卵管直徑小于1cm，所以操作難度較大，對操作者技術要求較高，關鍵在于操作者要細心，并且在放大、動態(tài)環(huán)境下掃查。工作中掃查經驗是：不一定要有完美、直觀的縱切面圖像，可以動態(tài)橫切面、斜切面掃查，當遇到輸卵管妊娠包塊時，可以明顯看到有一個膨大區(qū)域。以往經腹部超聲不能探查到，現(xiàn)在經陰道超聲具有明顯的優(yōu)勢[9]。但是經陰道超聲探頭頻率較高，掃查深度有限，加之腸氣影響，常給診斷帶來一定的困擾，因此要借助腹部加壓、洗腸、排便、改變體位等，能夠把子宮及附件周圍腸管推開，可以改善圖像質量，提高診斷率, 最大程度避免漏診；同時加壓后，可觀察輸卵管包塊、腸管、卵巢的相對運動,這種相對運動用于區(qū)分卵巢黃體、腸管與輸卵管妊娠包塊有很大的價值。

本研究漏診誤診的6例病例中，超聲皆提示宮腔無孕囊，左側或者右側輸卵管包塊，建議結合臨床考慮。其中誤診的4例病例中，有2例因陰道出血、盆腔積液手術，腹腔鏡發(fā)現(xiàn)單側輸卵管結節(jié)，切除后病理證實，2例超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管行程區(qū)域直徑約1cm左右的包塊，因既往一側宮外孕手術，患者堅決要求行腹腔鏡手術，其中1例術中無任何包塊、僅見粘連帶回聲，考慮局部粘連帶牽拉輸卵管導致局部輸卵管輕微扭曲，超聲認為是輸卵管妊娠包塊，其實是一個假象；1例術中發(fā)現(xiàn)盆腔、腹腔多枚黃白色結節(jié)，結合患者有肺結核、腹膜結核病史考慮結核結節(jié)，經術后病理證實。漏診2例是因為患者子宮平位，而且盆腔腸管脹氣明顯，發(fā)現(xiàn)右側輸卵管結節(jié)，左側輸卵管因為位于圖像的遠場顯示不清，腹腔鏡術后發(fā)現(xiàn)左側輸卵管妊娠包塊，右側輸卵管未探及絨毛組織，但是該2例患者皆為右側輸卵管增粗改變，考慮慢性輸卵管炎導致。還有1例陰道超聲確診宮外孕的病例，該患者右側附件區(qū)兩枚直徑約2cm左右的包塊，另一枚僅一端與宮體相連，蒂較長，另一枚兩端與輸卵管相連，確診為宮外孕合并帶蒂小肌瘤，如果不仔細進行輸卵管追蹤掃查，帶蒂肌瘤可能會被誤診為輸卵管妊娠，而且肌瘤較大時，可能會出現(xiàn)遮擋，不能顯示宮外孕包塊。

通過這些漏診誤診病例，給婦產科及超聲科醫(yī)生幾點提示：①不管是宮內妊娠還是宮外妊娠，超聲診斷妊娠的必要條件是含卵黃囊或者胎芽的孕囊，不能單憑輸卵管包塊而診斷宮外孕，還要考慮內膜異位結節(jié)、結核、發(fā)育異常、炎性病變、出血、帶蒂腫瘤等，了解這些少見病種，對培養(yǎng)婦產科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生嚴謹?shù)呐R床思維有益。②對于部分宮內孕流產、宮內早孕合并輸卵管蛻膜化異位結節(jié)或者局限性輸卵管炎性病變的情況，在臨床中很難與宮外孕鑒別，宮腔內刮出物經病理檢查查找絨毛組織可能對鑒別有一定的參考價值。③在疑診宮外孕病例中，當患者無明顯盆腔積液、各種影像學無明顯附件包塊或者附件包塊非常小，且合并HCG水平非常低或者持續(xù)降低時，密切觀察期待療法也不失為一種好的處理方式，但是為了預防輸卵管妊娠破裂出血，要與患者溝通并告訴預后[10]。④因為輸卵管是迂曲的管狀結構，顯示難度較大，加之盆腔腸管脹氣、子宮位置、盆腔粘連、子宮肌瘤、附件囊腫等干擾，并不是所有的宮外孕患者都可以通過輸卵管追蹤發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠。但是經過系統(tǒng)輸卵管追蹤操作培訓及平素工作中有意識地進行輸卵管追蹤鍛煉的醫(yī)師，較盲目尋找者更易做出正確診斷。