郭偉婷，王力強，王曉芳，張偉濤，王志仙，蘇碩青，趙永會*

(1. 石家莊市畜牧技術推廣站，河北 石家莊 050000；2. 石家莊市鹿泉區(qū)動物衛(wèi)生監(jiān)督所，河北 石家莊 050200；3. 河北省畜牧獸醫(yī)研究所，河北 保定 071000；4. 河北省畜牧總站，河北 石家莊 050035；5. 石家莊天泉良種奶牛有限公司/河北省奶牛良種繁育工程技術研究中心,河北 石家莊 050200；6. 河北天和肉牛養(yǎng)殖有限公司/河北省牛產業(yè)技術研究院，河北 石家莊 050200)

奶牛皺胃變位是指皺胃的正常位置發(fā)生改變的疾病，分左方變位和右方變位兩種。左方變位是皺胃通過瘤胃下方移行到左側腹腔，嵌留在瘤胃與腹壁之間；右方變位是皺胃扭轉后形態(tài)和位置發(fā)生變化,但皺胃仍位于腹腔右側。2003年4月至2020年8月間，筆者累計手術治療奶牛皺胃變位1 527 例(其中左方變位1 384 例、右方變位143 例)，經過長期的手術臨床實踐，對奶牛皺胃變位病例的胃腸道形態(tài)和位置變化規(guī)律有了更多的認識，本文結合臨床病例對奶牛皺胃變位的發(fā)病機制及手術整復原理進行總結，并對皺胃變位尤其是右方變位的發(fā)病機制提出了自己的見解。

1 皺胃變位形成過程剖析

現(xiàn)代奶牛日糧中含高水平酸性成分(如玉米青貯)和易發(fā)酵成分(如玉米)，導致過多地產生揮發(fā)性脂肪酸[1]，其濃度過高可減少皺胃蠕動及其向十二指腸的排出，可引起氣體產生增加[2]。還有一些代謝性或感染性疾病如低血鈣、酮病、胎衣滯留、子宮炎、乳房炎和消化不良會引起胃腸停滯，可導致皺胃停滯和產氣[1]?？梢哉f皺胃產氣積氣是皺胃變位最主要的前因，積氣后的皺胃游離性會增大，同時，奶牛的劇烈運動會有助于積氣皺胃左右擺動幅度增大等等，這些因素的疊加，就容易引起皺胃位置變化，導致本病的發(fā)生。

1.1 皺胃產氣積氣后會導致其游離性增大，處于一種不安穩(wěn)狀態(tài)，具有擴張性，容易發(fā)生位置變化

1.1.1 發(fā)生左方變位時胃腸道的變化

皺胃在腹腔內，背側接瓣胃，后連十二指腸，本身就有一定的游離性而非固定不動。由于高精料日糧或某些疾病導致皺胃產氣積氣后，皺胃大彎就像充氣后氣球的頂端首先擴張突起，沿光滑的腹腔內壁尋找自己的容身之處。直接向前(左)突出，突破瘤胃與腹底間隙，會沿左腹壁向上突起，積氣皺胃的形態(tài)會發(fā)生變化，填充瘤胃與左腹壁之間空隙，變成類似于一個被壓扁的充氣后的氣球，膨大的皺胃體嵌留在瘤胃與左腹壁之間，極易被瘤胃在腹底擠壓卡住，不能自行復位，就形成了左方變位(如圖1、圖2對比所示和圖3、圖4對比所示)。

圖1 皺胃正常位置示意圖(后面觀)

圖2 皺胃左方變位示意圖(后面觀)

圖3 皺胃正常位置示意圖(左側觀)

圖4 皺胃左方變位示意圖(左側觀)

左方變位是病變皺胃順勢向前突，突圍較容易，所以臨床上較多見，筆者遇到左方變位1 384例，占皺胃變位總病例的90.6%。輕癥病例只是部分皺胃體(胃底)滯留腹腔左側，體積較小，位于左腹腔前下方。嚴重病例則是連帶幽門部整個皺胃體滯留腹腔左側，積氣嚴重，體積巨大，因前方受膈的阻擋，會向后上方擴張至最后肋弓處，幾乎占據(jù)整個左腹腔，甚至個別病例的病變皺胃體積比空虛塌陷的瘤胃還要大，覆蓋住了瘤胃。左移的皺胃也會牽拉瓣胃、十二指腸位置變化，向下向左移行，病變時間越長，病理狀態(tài)越固化，它們越喪失自行恢復形態(tài)和位置的能力。

1.1.2 發(fā)生右方變位時胃腸道的變化

充氣后的皺胃大彎向前(左)突出時，若遇瘤胃堅實的阻力，會改而向右突，尋找自己的容身之處。皺胃的前端(胃底)首先沿右腹壁向上翻出，也變成類似于充氣后的氣球，膨大的皺胃體嵌留在瓣胃上方與肝、右腹壁之間，被瓣胃和右腹壁擠壓卡住不能自行復位，就形成了右方變位(如圖1、圖5對比所示和圖6、圖7對比所示)。

圖5 皺胃右方變位(初期輕癥)示意圖(后面觀)

圖6 皺胃正常位置示意圖(右側觀)

圖7 皺胃右方變位(初期輕癥)示意圖(右側觀)

右方變位是病變皺胃的大彎掉頭向后突，突圍不容易，所以臨床上較少見。筆者遇到右方變位142例，占總病例的9.3%。病變初期，皺胃積氣膨脹程度小，僅為皺胃的前端上翻過來，置于右腹腔前下方，擠在網胃、瓣胃、膈、肝和右腹壁之間(如圖5和圖7所示)。此時在右側聽叩診，可聽到金屬音，范圍較小，偏前偏下，于第8～10肋間，音調清脆不是特別高亢。打開腹腔后，在切口處不能看到病變皺胃，伸手探查，呈直徑小于20 cm的類似球形。2018年9月5日，筆者遇到的最輕癥病例，該病例原被診斷為左方變位，術前再診，左側金屬音消失，右側腹壁前下方出現(xiàn)小范圍金屬音，剖腹探查，幽門部大網膜仍在解剖位置，伸手沿右腹壁向前，先摸到瓣胃，再摸到病變皺胃，位于腹腔右側前下方，與肝、膽囊、右腹壁相貼，大彎向上突起，像一個充氣的小氣球，直徑只有10 cm左右。瓣胃則被病變皺胃牽拉而向后向下移位，位于皺胃的腹側和后方，皺胃就位于瓣胃的前面，有文獻將此癥狀表現(xiàn)描述為“可向右前方呈逆時針方向扭轉到瓣胃的前上方”[3]，雖然病變皺胃的位置確實在右腹腔的前部，也在瓣胃的前上方，但這種病變狀態(tài)不是病變皺胃“逆時針”(從右側看)扭轉到前面來的，而是沿右腹壁向上翻出而來，從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，以逆時針方向，向上翻轉180°(如圖1、圖5對比所示)，所以定義為“逆時針”“前方扭轉”是不客觀的。隨病程發(fā)展，皺胃如果繼續(xù)積氣膨大，整個皺胃會從腹底位置上翻過來，十二指腸也會被牽拉向下向前移位，幽門部與十二指腸連接處會由原來近似“一字形”越來越形成“V字形”折疊進而完全梗塞(如圖5所示)，皺胃會在短時間內(數(shù)天內)迅速積氣積液而異常膨大，因前方受肝和膈的阻擋，會向后上方擴張至最后肋弓處，幾乎占據(jù)整個腹腔右側，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間，形成重癥病例(如圖8所示)。

圖8 皺胃右方變位(后期重癥)示意圖(右側觀)

此時在右側聽叩診，金屬音范圍廣泛，前至第8肋，后超出最后肋至右肷部，音調特別高亢清脆。打開腹腔后，可見病變皺胃外表呈紫紅色，皺胃極度膨大，暴露于切口處或切口前方，呈直徑大于30 cm的類似球形，有的危重癥病例皺胃漿膜上會有1條或數(shù)條豎紋，裂口深達肌肉層，甚至出現(xiàn)破潰口。此時的皺胃也位于瓣胃的后面了，有文獻將此癥狀表現(xiàn)描述為可向右后方呈順時針方向扭轉至瓣胃的后上方[3]、從右側看為順時針方向扭轉，扭轉一般呈180°～270°，嚴重的可達540°(如圖9、圖10對比所示)[2]。

此圖來自文獻[2]

此圖來自文獻[2]

這種病變狀態(tài)不是“逆時針”“順時針”(從右側看)扭轉方向發(fā)生了變化造成的，發(fā)病機制沒有變(從牛體后面看，以逆時針方向，向上翻轉180°)，位于右腹腔前部的病變皺胃也仍然存在，也就是說瓣胃的“前上方”和“后上方”都有病變皺胃了，只不過病變的皺胃變得異常大了(筆者曾遇到過從病變皺胃內排出35 kg黑臭液體的病例)。將“后方扭轉”的病變皺胃放氣排液減壓后，會回縮到近似于“前方扭轉”的狀態(tài)(如圖8、圖7對比所示)，尤其是積氣中等的病變皺胃，放氣后自動回縮成前期的輕癥狀態(tài)，所以說這種病變狀態(tài)是病程發(fā)展的結果，所以定義為“順時針”“后方扭轉”也是不客觀的，關于扭轉180°～270°，甚至540°，更是不客觀的。右方變位不應分為“逆時針”“前方扭轉”和“順時針”“后方扭轉”兩種發(fā)病機制，而應分為“前期輕癥”和“后期重癥”兩個不同階段。有文獻將重癥病例定義為“皺胃扭轉(AV)”，是一種可致奶牛死亡的嚴重疾病，該病由“皺胃右方變位(RDA)”繼發(fā)而來[1]。將“前期輕癥”和“后期重癥”命名為兩種不同的疾病，筆者認為有待商榷，它們的發(fā)病機制相同，是一種病的兩個階段而不是兩種病。文獻也提到“并非所有的RDA都會繼發(fā)AV，許多牛RDA病程達數(shù)天或數(shù)周，但并未出現(xiàn)AV。許多病畜發(fā)生AV時僅有急性(24～48 h)病史，多數(shù)病畜在發(fā)生AV前不存在慢性的RDA”[1]，筆者認為這恰恰說明RDA和AV是一種病的“輕”“重”兩個階段，不過是發(fā)病進程有快慢之分。重癥病例的皺胃內容物也會逐漸由積氣變?yōu)榉e液，由于幽門部梗塞，水分無法到達腸道，無法被身體吸收，病牛表現(xiàn)嚴重脫水，也易引發(fā)病?？诳曙嬎M而又導致皺胃積液更加嚴重，危重者造成皺胃破裂，所以此類病例禁止術前經口補液[1]，也要禁止病牛飲水。在統(tǒng)計的142例右方變位病例中，有30例為輕癥，占比21.1%，均由先期診斷為皺胃左方變位的病癥轉化而來[4]。重癥112例，占比78.9%。

1.1.3 發(fā)生非典型右方變位時胃腸道的變化

皺胃大彎向前(左)突出時，遇瘤胃堅實的阻力，也會沿瘤胃右側面(臟面)向上突，突出后被擠壓卡住不能自行復位，滯留于瘤胃、腸管之間，形成了非典型右方變位。這種情形是病變皺胃的大彎從瘤胃、網胃、瓣胃、小腸等多器官緊密聚集處突出，突圍極難，臨床上極罕見，筆者在近20 年臨床1 500 余例手術中，僅遇見1例，占比不足0.1%。

1.2 奶牛的劇烈運動，會使積氣的病變皺胃左右擺動幅度增大，并能瞬間改變內臟器官之間的間隙，而引起皺胃位置變化

在奶牛運動時，皺胃受兩端(瓣皺口和幽門部)牽拉和阻擋，不能向前后移動，會以瓣皺口和幽門部兩端連線為軸，在腹腔內左右擺動?，F(xiàn)代高產奶牛品種腹腔變大為皺胃活動提供了更大的空間[1]。若皺胃內有積氣積液，內容物增多，擺動幅度會更大。若有強外力(如奔跑、猛烈起臥、跳躍、摔倒等)作用，擺動幅度會增大且會造成瘤胃與腹底間隙、瓣胃與右腹壁間隙瞬間變大，利于積氣皺胃突破這些障礙，發(fā)生位置變化。

皺胃沿光滑的腹腔內壁大幅度左右擺動，會造成皺胃向左右突出，如果向左并突破障礙(瘤胃與腹腔底間隙)不能自行復位，就會形成左方變位。如果向右突破障礙(瓣胃與右腹壁間隙)不能自行復位，就會形成右方變位。筆者在臨床上遇到過2個特殊的病例，一個是發(fā)情牛，經一上午的興奮追逐爬跨，下午停食，發(fā)生左方變位；另一個是左方變位奶牛，手術中已將皺胃予以復位，尚未固定，術中摔倒，繼續(xù)手術時，病變皺胃再次出現(xiàn)在腹腔左側，又成典型的左方變位[5]，就屬于這種情況。另外，筆者在臨床上遇到一頭左方變位的奶牛，術前摔倒，自行復位的病例[6]，從反面印證了這一點。

皺胃大幅度的擺動還會出現(xiàn)極端情況，即左變的皺胃連突兩道障礙(瘤胃與腹腔底間隙、瓣胃與右腹壁間隙)沿光滑的腹腔內壁向右擺動，畫出一個類似“U”形軌跡，被卡在瓣胃與右腹壁之間，形成右方變位。2006年6月，筆者遇到一右方變位病牛，該病例于10 d前，因左方變位采用翻滾法保守治療，但愈后不良，病牛食欲未改善，畜主一直自行調理，于2 d前，發(fā)現(xiàn)右側大范圍清脆的金屬音，術前，金屬音反而變得不清脆，術中發(fā)現(xiàn)腹腔有大量褐色臭味液體，皺胃中度膨大，位于腹腔右側中前部，探查發(fā)現(xiàn)皺胃壁有一長2 cm破潰口，這個特殊病例印證了左方變位的皺胃受強外力(翻滾)作用會沿著光滑的腹腔內壁發(fā)生大幅度擺動轉為右方變位。另外，筆者在臨床上遇到過32個右變病例是先期診斷為左方變位，還未經治療，又轉為右方變位的特殊病例[4-6]；錢存忠等[7]報道過左方變位轉為右方變位，再轉為左方變位的特殊病例?？赡芤彩沁@種情形。

1.3 一些代謝性或感染性疾病會降低病畜食欲，使瘤胃體積減小，變軟變輕，甚至造成瘤胃與腹底間隙增大，這些都促使皺胃突破瘤胃與腹腔底間的障礙，發(fā)生位置變化

筆者在臨床上遇到一皺胃左方變位病例，嚴重肝腫大硬化，腹水嚴重，瘤胃被腹水漂浮懸起，瘤胃與腹底間隙異常變大(5～10 cm)，就屬于這種情形。

1.4 瘤胃、瓣胃及腹壁的硬質性可以擠壓卡住變位的皺胃，形成此病變

奶牛的瘤胃巨大，占據(jù)腹腔左半部，且內容物為飼草團，質地較硬。積氣脹大皺胃通過瘤胃下面移至左側腹腔向上突起后，極易被硬質的瘤胃在腹底擠壓卡住，不能自行復位，形成左方變位。病變皺胃在腹腔右側向上翻轉180°后，極易被卡在瓣胃和右腹壁這兩個硬物之間，不能自行復位，形成右方變位。筆者認為皺胃的游離擺動移位與被擠壓卡住，這兩個因素共同作用致病，缺一不可。有文獻報道，斷乳前犢牛一般發(fā)生右方變位，但斷乳后右方變位與左方變位都有發(fā)生[1]，筆者認為這是因為斷乳前犢牛瘤胃尚未發(fā)育成熟，體積較小，且硬質內容物較少，不會卡住病變皺胃，因而形不成左方變位。

2 皺胃變位的發(fā)病機制

2.1 奶牛皺胃左方變位

積氣病變的皺胃在自身擴張力和強外力作用下，大彎向前突出，從腹底通過瘤胃后，沿左腹壁向上翻出，皺胃大彎由朝向下變?yōu)槌蛏?，從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，順時針方向翻轉180°。輕癥病例只是部分皺胃體滯留腹腔左側，嚴重病例則是整個皺胃體滯留腹腔左側，積氣嚴重，體積巨大，幾乎占據(jù)整個腹腔左側。

2.2 奶牛皺胃右方變位

積氣病變的皺胃在自身擴張力和強外力作用下，大彎沿右腹壁向上翻出，首先是皺胃的前端(胃底)上翻過來，皺胃大彎由朝向下變?yōu)槌蛏?，從牛體后面看，皺胃從正常的解剖位置，以逆時針方向翻轉180°。病變初期，皺胃積氣膨脹程度小，置于右腹腔前下方，擠在網胃、瓣胃、膈、肝和右腹壁之間。隨病程發(fā)展，整個皺胃從腹底位置上翻過來，幽門部與十二指腸連接處折疊而梗塞，積氣積液嚴重，體積巨大，幾乎占據(jù)整個腹腔右側。

2.3 非典型右方變位

按文獻中對“皺胃變位”的定義屬右方變位，但其發(fā)病機制類似于左方變位，只是向左突出時，未通過瘤胃，仍滯留于右腹腔，未沿左腹壁向上突，而是沿瘤胃右側面(臟面)向上突，滯留在瘤胃、網胃、瓣胃、小腸之間。

雖然左方變位和右方變位的發(fā)病機制都是皺胃以兩端連線為軸向左向右的180°翻轉，但造成皺胃與十二指腸連接部的彎折程度不同。在左方變位狀態(tài)下，翻轉的皺胃還環(huán)繞著一個巨大的瘤胃(如圖2所示)，瓣胃和十二指腸雖然也會被左移的皺胃牽拉向下向左移動并相互間靠攏，但皺胃與十二指腸的連接部反而被拉直，更接近“一字型”，不會形成梗塞，所以，臨床上會出現(xiàn)皺胃積氣時多時少，表現(xiàn)癥狀時好時壞，甚至于自我康復。在右方變位狀態(tài)下，瓣胃和十二指腸被病變膨大的皺胃牽拉相互間貼近，三者在狹小空間相互擠壓，絕大多數(shù)病例癥狀只會越來越重，不能自我緩解，一旦形成重癥，會在數(shù)天內死亡。

3 皺胃變位的整復

3.1 復位前的減壓處理

手術整復前需對病變皺胃進行放氣排液等減壓處理，尤其是積氣積液嚴重的重癥病例，減壓處理后皺胃體積明顯縮小，利于復位操作，同時皺胃內積氣減少也就降低了它的游離性，防止再次變位復發(fā)。將病變皺胃內的積氣積液排放干凈是最理想狀態(tài)，但對于積液嚴重的右方變位病例來說不易做到，只要病變皺胃明顯變軟變小，能夠進行下一步復位操作即可。左方變位病例發(fā)病初期，皺胃壁張力較大，排氣較順利，隨皺胃積氣時間增長，胃壁張力減小，需人為按壓強制排氣。對輕癥右方變位病例僅進行放氣減壓即可，筆者遇到的30例輕癥，皺胃積氣不是特別多，其中26例放出少量氣，4例不需放氣。對于重癥右變病例，減壓方法需分步進行，第一步，放氣減壓，如果皺胃內全是積液放不出氣，或放出一些積氣后仍積液嚴重，需進行第二步，在皺胃壁刺口，利用導液管進行排液。筆者遇到的112例重癥，有76例放出大量積氣后，皺胃明顯回縮，皺胃的體積和緊張度大大下降，變軟變小，內積液不多，不需刺口排液。有36例進行了排液，從皺胃內導出5～35 kg左右液體，褐色惡臭液居多，也有少數(shù)積液較少的病例是黃白色液體。

3.2 整復原理

在手術操作中，不論使用何種術式，不管病例癥狀表現(xiàn)如何特別，萬變不離其宗，只要理解了皺胃的正常位置和變位發(fā)生機制，也就掌握了使其復位的原理，就可以完成整復手術。

3.2.1 左方變位整復原理

奶牛皺胃左方變位的發(fā)病機制是皺胃從腹底通過瘤胃后，沿左腹壁向上。整復就是實施其發(fā)病過程的反操作，就是將病變皺胃從腹腔左側或推送或拖拉或摟撥到正常的解剖位置。

3.2.2 左方變位整復方法

筆者習慣采用右側網膜固定術，病牛站立保定，右肷部切口。對病變皺胃放氣減壓后，術者左手臂由切口處沿右腹壁向下伸到腹底，在瘤胃下或腹腔左側探查找到皺胃幽門部大網膜，向外拖拉(如圖11所示)，若阻力較大，再次探查腹腔左側，若病變皺胃因回縮而積氣脹硬，則再排氣減壓，再拖拉大網膜，反復操作，直至將幽門部大網膜拖至切口處，再查左側腹腔，無病變皺胃。當病變皺胃在腹底通過瘤胃時，術者常常會有一種“呼隆”過關通卡的感覺。也有獸醫(yī)習慣于不需排氣減壓，直接伸手到腹腔左側摟住病變皺胃而摟撥過來，但這種復位操作方法，一般限于體型中等偏瘦、瘤胃內容物較少、沒有較大腹壓的情況，并且需切口足夠長，最少20 cm，否則術者手臂很難從瘤胃下方伸到腹腔左側摟住病變皺胃，若遇到身高體胖的牛將更加難以操作。臨床實踐中也可采用拖拉大網膜和摟撥皺胃體相結合的方法進行整復。采用左肷部切口的手術方法，則需術者用拳頭將病變皺胃推送過去。

此圖來自文獻[4]

3.2.3 右方變位整復原理

右方變位的發(fā)病機制是皺胃沿右腹壁向上突出，從腹底上翻過來。整復也是實施其發(fā)病過程的反操作，就是將病變皺胃沿右腹壁向下按壓，使其翻轉回到正常位置，從牛體后面看，皺胃從病變位置，以順時針方向翻轉180°。

3.2.4 右方變位整復方法

病牛站立保定，右肷部切口，對病變皺胃放氣排液減壓后，術者左手臂伸入切口，用左手掌罩住皺胃頂端(大彎)，沿右腹壁將皺胃大彎向下向內按壓(如圖12所示)，從牛體后面看，使整個皺胃體按順時針方向翻轉180°，皺胃大彎由朝上恢復為朝下。同時，也可將瓣胃從其病變所處位置向其正常位置推動。還可探查幽門部大網膜，將其牽拉至切口處，對于早期輕癥病例，幽門部大網膜仍在其解剖位置，于切口處下方，直接拉起即完成皺胃和瓣胃的復位；對于重癥病例，經下壓皺胃使其回位后，幽門部大網膜才會從腹內翻出暴露，可在切口下方找到，拉出大網膜即完成整復?！跋聣喊櫸?、前推瓣胃、拉出幽門部大網膜”這三個復位手法又是相互聯(lián)系的，完成一個手法可能省掉另外一個甚至兩個也可復位成功[8]。筆者在臨床實踐中通常采用下壓皺胃即可完成復位，在實踐中，哪一手法容易操作就先做哪一項，均可使右變皺胃復位。

此圖來自文獻[4]

筆者遇到的那例非典型右方變位，不是沿右腹壁向下按壓，而是術者左手臂由切口處沿右腹壁向下伸到腹底，再從在瘤胃右側將病變皺胃向下?lián)苓^來。

3.3 復位后的固定

整復后將皺胃于正常位置固定在右側腹壁，降低皺胃的游離性，減少和避免復發(fā)。筆者常用右側網膜固定術，在距幽門部8～10 cm處，將大網膜作一皺摺，用18 號尼龍線結扎兩個固定點，再用止血鉗穿破切口處上下兩個點的腹內斜肌、腹直肌、腹膜將結扎大網膜的線引出打結，使大網膜緊貼于內腹壁，制造人工粘連。此法能保持皺胃自然狀態(tài)，不影響其蠕動。也有獸醫(yī)習慣于在腹腔內操作，直接將皺胃與內腹壁縫合在一起。