陳小佳，黃鄧高，馮 桃

（1.?？谑屑膊☆A(yù)防控制中心，海南 ?？?5 71100；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院，海南 ?？?5 70208）

近年來，由腸道病毒71型（EV 71）和柯薩奇病毒A 16型（CA 16）引起的手足口?。℉and，foot and mouth disease，HFMD）一直在亞洲蔓延，特別是兒童，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)，給患者父母帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1，2］。手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，大多數(shù)患者癥狀輕微，如口腔疼痛、厭食、低熱、手腳和口腔潰瘍等，少數(shù)病例可出現(xiàn)腦干腦炎、急性遲緩性麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)衰竭等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患兒迅速死亡。HFMD在世界范圍內(nèi)均有發(fā)生［3］，在我國屬于高發(fā)的丙類傳染病，自2008年，一直處于我國法定傳染病發(fā)病率首位。HFMD具有傳播途徑復(fù)雜、傳染性強(qiáng)、病例數(shù)多、疫情控制難度大等特點(diǎn)，且目前尚無特異性藥物進(jìn)行治療，僅以支持療法為主，已成為一種嚴(yán)重危害嬰幼兒健康的公共衛(wèi)生問題［4-6］。

本文通過檢索已報道的文獻(xiàn)，并進(jìn)行歸納總結(jié)，從病例數(shù)、季節(jié)性發(fā)病情況、發(fā)病率、性別比例、發(fā)病的主要年齡段、主要發(fā)病場所和主要的致病病原體等分析全國性流行規(guī)律，為HFMD疫情的預(yù)防與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

1.1.1 收集2008～2018年手足口病數(shù)據(jù) 該研究首先以“xx省和手足口病”作為關(guān)鍵詞，收集來源于CNKI的文獻(xiàn)；其次，將符合關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)中同時報道有“病例數(shù)、季節(jié)性發(fā)病情況、發(fā)病率、性別比例、發(fā)病的主要年齡段、主要發(fā)病場所和主要的致病病原體”作為入選標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為2008～2018年期間報道的手足口病例，收集的資料至少在8年以上。

1.1.2 地理信息數(shù)據(jù) 全國的省界、地級行政界線、市級行政界線，區(qū)縣級行政界線信息從國家基礎(chǔ)地理信息網(wǎng)（http∶//nfgis.nsdi.gov.cn）獲取。

1.2 研究方法

首先從CNKI收集符合條件的中國已報道的文獻(xiàn)，然后根據(jù)中國七大區(qū)域各區(qū)域比較（東北地區(qū)∶遼寧、吉林、黑龍江；華北地區(qū)∶北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古；華東地區(qū)∶上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東；華中地區(qū)∶河南、湖北、湖南；華南地區(qū)∶廣東、廣西、海南；西南地區(qū)∶重慶、四川、貴州、云南、西藏；西北地區(qū)∶陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆）［7］和秦嶺-淮河一線區(qū)分的南北方［8］分析我國手足口病的病例數(shù)、發(fā)病率、性別比例、季節(jié)性發(fā)病情況、發(fā)病的主要年齡段、主要發(fā)病場所和主要的致病病原體情況，分析其流行規(guī)律和提出防控建議。發(fā)病率=每年發(fā)病人數(shù)/當(dāng)年人口數(shù)量，以每10萬人進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)病率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)初步處理，采用SPSS 20.0和GraphPad Prism 6分別進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和制圖。兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù)情況

從CNKI收集符合條件檢索關(guān)鍵詞獲得文獻(xiàn)120篇，結(jié)合篩選條件最終符合31篇，剔除89篇，其中青海省西寧市和海南省西部地區(qū)的數(shù)據(jù)由于文獻(xiàn)統(tǒng)計的時間小于8年，不參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2.2 發(fā)病人數(shù)和發(fā)病率

該研究一共收集我國31個省市病例7 014 350例，平均發(fā)病率為（123.37±93.14）例/10萬人，男女比例為（1.50±0.15）∶1。將不同區(qū)域的發(fā)病率進(jìn)行單因素方差分析統(tǒng)計（F=3.352，P=0.05）顯示∶從發(fā)病率來看，最高為華南地區(qū)（358.38±76.05）例/10萬人，與平均值和其他區(qū)域差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，其次是華東地區(qū)（155.94±68.85）例/10萬人，第三是華中地區(qū)（133.98±48.84）例/10萬人，均高于平均值（123.37±93.14）例/10萬人；東北地區(qū)的發(fā)病率最?。?5.80±25.50）例/10萬人，其他地區(qū)分別為華北地區(qū)（99.21±88.81）例/10萬人、西南地區(qū)（86.16±43.06）例/10萬 人 和 西 北 地 區(qū)（75.79±53.14）例/10萬人，從北向南和自西向東均呈現(xiàn)發(fā)病率升高趨勢。見圖1。

圖1 全國手足口病總體發(fā)病情況和發(fā)病率Fig 1 The overall incidence and prevalence of HFMD in China

2.3 季節(jié)性發(fā)病趨勢

從收集數(shù)據(jù)的31個省市季節(jié)發(fā)病統(tǒng)計顯示，春夏季發(fā)病高于秋冬季，單季發(fā)病省份高于雙季發(fā)病省份。15個省市出現(xiàn)雙峰發(fā)病趨勢，第一次發(fā)病高峰出現(xiàn)在4～7月份，6月份最高，第二次高峰出現(xiàn)在10～11月份；16個省出現(xiàn)單峰發(fā)病趨勢，發(fā)病高峰發(fā)生在4～7月份，6月份為最高，見圖2A?？傮w來看單峰大于雙峰。東北地區(qū)、華北地區(qū)、西北地區(qū)和華南地區(qū)單峰季節(jié)發(fā)病大于雙峰季節(jié)發(fā)病，其中東北地區(qū)未出現(xiàn)雙峰發(fā)病趨勢，西北地區(qū)單峰季節(jié)發(fā)病遠(yuǎn)高于雙峰季節(jié)發(fā)病。而華中地區(qū)、華東地區(qū)和西南地區(qū)則相反，雙峰季節(jié)發(fā)病遠(yuǎn)高于單峰季節(jié)發(fā)病，見圖2B。

圖2 我國手足口季節(jié)性發(fā)病規(guī)律Fig 2 Seasonal incidence pattern of HFMD in China

2.4 男女性別比例分析

不同地區(qū)的男女性別比例的平均值為（1.50±0.15）∶1。按從大到小分別為華南地區(qū)（1.64±0.12）∶1＞華東地區(qū)（1.58±0.18）∶1＞華北地區(qū)（1.54±0.14）∶1＞平均值（1.50±0.15）∶1＞西北地區(qū)（1.49±0.04）∶1＞東北地區(qū)（1.49±0.03）∶1＞西南地區(qū)（1.39±0.10）∶1＞華中地區(qū)（1.37±0.27）∶1。男女性別比例華南地區(qū)最高，華中地區(qū)最低。不同地區(qū)數(shù)據(jù)兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.32，P=0.305）。見圖3。

圖3 不同區(qū)域的男女發(fā)病比例Fig 3 Incidence rates of male and female in differ ent r egions of China

2.5 發(fā)病高峰年齡分析

我國的手足口病主要發(fā)病的年齡段絕大多數(shù)為5歲以下兒童，但也有少數(shù)報道在5～10歲的病例。見表1。

2.6 發(fā)病場所分析

發(fā)病場所主要為散居兒童，其次是幼托兒童，再次是學(xué)生。少量報道為非城區(qū)兒童。見表1。

2.7 主要致病病原體分析

現(xiàn)有報道數(shù)據(jù)顯示全國大部分地區(qū)以EV 71，CA 16和其他腸道病毒為主，其中以EV 71為主要致病病原體的省市有15個，占53.5%；以CA 16為主要致病病原體的有4個，占14.3%；以其他腸道病毒為主要致病的有9個，占32.2%。見表1。

2.8 南北方對比分析

為了能深入分析在以秦嶺-淮河一線劃分南北的各地區(qū)流行情況，我們劃分為北方的地區(qū)有13個省市包括遼寧省、吉林省、黑龍江省齊齊哈爾市、北京市大興區(qū)、天津和平區(qū)、河北省、山西省朔州市、內(nèi)蒙古自治區(qū)、陜西省、甘肅隴南市、寧夏吳忠市、新疆自治區(qū)和河南省平頂山市；南方有16個省市包括湖北省宜昌市、湖南省、上海市虹口區(qū)、江蘇省南京市、浙江省、安徽省蚌埠市、福建省、江西省、山東省德州市、廣西自治區(qū)梧州市、廣東省中山市、海南西部地區(qū)、重慶市、四川省資陽市、貴州省、云南省和西藏省。南北方的平均收集年份跨度分別為9.8年和9.6年。見表1。

表1 收集資料基本情況Tab 1 General information collection

2.8.1 發(fā)病人數(shù)和發(fā)病率的比較 收集的數(shù)據(jù)中，南方發(fā)病人數(shù)5 191 913例多于北方1 818 624例，南北方的平均值和總平均值分別為305 407例、139 894例和222 650例，南方高于總平均值和北方（圖4A）；發(fā)病率南方為（158.51±100.48）例/10萬人遠(yuǎn)高于北方的（80.13±62.83）例/10萬人和總平均值（123.37±93.14）例/10萬人（圖4B），南方與北方發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Levene檢驗(yàn)，F(xiàn)=3.102，t=?2.446，P=0.021）。

2.8.2 男女發(fā)病比例分析 北方男女比例為（1.52±0.09）∶1＞平均值（1.50±0.15）∶1＞南方（1.47±0.19）∶1，但是南北方之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4C。

2.8.3 按季節(jié)發(fā)病趨勢分析 南方的雙峰（12個地區(qū)）高于單峰（5個地區(qū)），北方的單峰（11個地區(qū)）高于雙峰（3個地區(qū)），南方主要以雙峰為主，而北方卻相反。從發(fā)病的月份來看，南方的雙峰發(fā)病高峰月份分別是4～7月和9～11月，北方是5～8月和10～11月；南方的單峰發(fā)病高峰月份分別是4～6月，北方是4～8月，總的來說，南方的發(fā)病高峰月份要比北方提前1～2個月，南方持續(xù)發(fā)病的時間段較長。見圖4D、E。

圖4 南北方手足口發(fā)病規(guī)律分析Fig 4 Analysis of the patter n of hand-foot-mouth disease in the nor th and south of China

3 討論

自從2019年底新冠疫情爆發(fā)后，人們對病毒警惕和防備已經(jīng)從被動預(yù)防變成主動預(yù)防，因此充分了解病毒的致病機(jī)制和流行規(guī)律對疾病的預(yù)防與控制極其重要。為了能更好地了解我國HFMD的發(fā)病規(guī)律，本研究采用7大區(qū)域和南北方的區(qū)域劃分進(jìn)行分析。

從該研究顯示我國的HFMD平均發(fā)病率為（123.37±93.14）例/10萬人，從南北方比較，南方高于北方，從7大區(qū)域劃分分析，排在前三的區(qū)域分別為華南地區(qū)、華東地區(qū)和華中地區(qū)，而東北地區(qū)的發(fā)病率最小，發(fā)病率最高的華南地區(qū)高達(dá)（358.38±76.05）例/10萬人，提示我國南方地區(qū)的HFMD形勢比較嚴(yán)峻。以經(jīng)度和緯度的角度分析，高緯度地區(qū)發(fā)病率低，低緯度地區(qū)發(fā)病率高，海拔低的地區(qū)發(fā)病率較高而高海拔相反；以版圖的東西南北分析，從北向南和自西向東均呈現(xiàn)發(fā)病率升高趨勢，提示經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和華南地區(qū)的發(fā)病率較高，而欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)和北部地區(qū)卻發(fā)病率較少，可能原因是西部地區(qū)海拔和北部地區(qū)海拔高、天氣寒冷且干燥、降雨量匱乏等，而相反在東南部地區(qū)的海拔較低、常年溫度較高且潮濕、降雨量豐沛等導(dǎo)致。然而也有研究報道不一致，Yang等［40］認(rèn)為降雨與手足口病之間的非線性關(guān)聯(lián)，兩者關(guān)系也因地點(diǎn)而異，一個地方的降雨量和手足口病關(guān)系的估計不應(yīng)該推廣到另一個地方。因此，具體的原因需進(jìn)一步運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行探討與分析。

從性別比例的角度分析顯示全國男女比例接近為1.50∶1。南方高于北方，華南地區(qū)＞華東地區(qū)＞華北地區(qū)＞平均值＞西北地區(qū)＞東北地區(qū)＞西南地區(qū)＞華中地區(qū)。最高的華南地區(qū)達(dá)到1.64∶1，提示性格活躍的男孩子更容易患有手足口病。

從季節(jié)的發(fā)病規(guī)律分析顯示，春夏季發(fā)病高于秋冬季，單季發(fā)病省份高于雙季發(fā)病省份。雙峰發(fā)病趨勢分別為4～7月份和10～11月份，單峰發(fā)病趨勢主要集中在5～7月份。南方地區(qū)主要以雙峰為主，而北方卻相反。東北地區(qū)、華北地區(qū)、西北地區(qū)和華南地區(qū)單峰發(fā)病省份大于雙峰省份，東北地區(qū)未出現(xiàn)雙峰發(fā)病趨勢，西北地區(qū)單峰省份遠(yuǎn)高于雙峰省份。而華中地區(qū)、華東地區(qū)和西南地區(qū)則相反，華中地區(qū)和華東地區(qū)雙峰遠(yuǎn)高于單峰。提示我國總體發(fā)病趨勢以單峰發(fā)病占多數(shù)，但不同的區(qū)域和不同的省份都出現(xiàn)雙峰和單峰發(fā)病，甚至不同的年份也不一樣，總體來講手足口病南方比北方早發(fā)，持續(xù)時間長。因此，需要各個省份或者行政單位的疾病預(yù)防控制中心（CDC）和衛(wèi)生部門根據(jù)本地區(qū)的發(fā)病規(guī)律做好疾病的預(yù)測和防控措施。

從發(fā)病對象看，我國的HFMD主要發(fā)病的年齡段為5歲以下兒童，但也有少數(shù)報道在5～10歲的病例，發(fā)病場所主要為散居兒童，其次是幼托兒童，再次是學(xué)生。少量報道為非城區(qū)兒童。全國大部分地區(qū)以EV 71，CA 16和其他腸道病毒為主，其中以EV 71為主要致病病原體占53.5%；以CA 16為主要致病病原體占14.3%；以其他腸道病毒為主要致病病原體占32.2%。值得注意的是Cox A 6和Cox A 10型自2014年起已經(jīng)在上海出現(xiàn)，提示手足口病毒在不斷變異。因此，HFMD主要青睞于5歲以下的兒童，且散居兒童的發(fā)病率高發(fā)。做好該年齡段的監(jiān)控，提前預(yù)防以及對EV 71和CA 16病毒致病機(jī)制的研究和阻斷病毒傳播可以有效防控HFMD的發(fā)生。

在許多國家，手足口病是一個重要的公共衛(wèi)生問題，特別是在亞太地區(qū)，每隔幾年就會周期性爆發(fā)。雖然該病是幼兒的常見病，一般表現(xiàn)為自限性輕度發(fā)熱性疾病，其特點(diǎn)是手足口病患者的手、足底和臀部皮膚上出現(xiàn)斑丘疹或水皰。但疾病嚴(yán)重時會出現(xiàn)并發(fā)癥如無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性癱瘓，部分病例甚至?xí)霈F(xiàn)死亡［41］。近幾年來，我國的HFMD疫情呈現(xiàn)分布廣泛、發(fā)病率高、高峰持續(xù)時間長等特點(diǎn)，給患者的家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然目前的報道中缺少全國范圍持續(xù)追蹤和管理較長時間跨度的流行病學(xué)研究。該研究的數(shù)據(jù)來看，最長為11年，最短為8年。因此，持續(xù)開展長時間對手足口病監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和利用，將為HFMD防控提供科學(xué)依據(jù)。

研究者的實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)，自從新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)以來，HFMD的發(fā)病率降低，提示減少外出和做好個人防護(hù)是切斷HFMD傳播的有效途徑之一。通過對我國HFMD發(fā)病規(guī)律的梳理，筆者認(rèn)為要做好HFMD預(yù)防應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)∶（1）國家層面及各省市的衛(wèi)生部門要高度重視HFMD疫情的發(fā)生，加大對HFMD疫情防控的資金投入，根據(jù)各個地區(qū)的疾病流行規(guī)律，提前做好疫情的預(yù)告與防控；（2）各地區(qū)的疾病預(yù)防控制中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好HFMD的檢測和監(jiān)測工作，實(shí)事求是報告疫情情況，為疫情控制管理部門做好決策做準(zhǔn)備；（3）學(xué)校、家長及幼兒要做好居住地和個人衛(wèi)生，預(yù)備必要防護(hù)設(shè)施和物資；（4）有能力的檢測機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對致病病毒（如EV 71、CA 16病毒和它們的變異型）開展基礎(chǔ)研究，探討致病機(jī)制，研發(fā)疫苗和治療藥物等。這些措施將有助于家長、衛(wèi)生部門、疾病控制部門、臨床醫(yī)生對病例在其高發(fā)季節(jié)有針對性地開展包括疫苗接種在內(nèi)的疾病防控工作，避免病情惡化、降低重癥手足口病的發(fā)病及死亡［42］。

該研究雖收取全國不同地區(qū)的數(shù)據(jù)，然而還存在一定的不足，如入選的文獻(xiàn)較少，部分?jǐn)?shù)據(jù)只是一個地區(qū)（區(qū)或市）不能完全代表整個省或區(qū)域的真實(shí)情況。從全國的發(fā)病趨勢來講，本研究數(shù)據(jù)收集具有一定的代表性，且跨度的年限較長，具有一定指導(dǎo)意義，希望能給手足口病的疫情防控帶來參考和理論依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)度說明：

陳小佳、馮桃∶資料收集與文章撰寫；黃鄧高∶文章撰寫指導(dǎo)和經(jīng)費(fèi)支持。