袁黎強

指端軟組織缺損在臨床較為常見，發(fā)生率較高，約占所有手外傷的16.0%。由于手指感覺靈敏，可完成精細動作，因此，一旦出現(xiàn)組織缺損可嚴重影響患者的正常生活及工作，能否及時予以有效處理可直接影響患者的預后生活及工作質(zhì)量［1］。目前，臨床治療指端軟組織缺損多以皮瓣修復為主，但具體的修復方案尚無統(tǒng)一標準。本研究筆者鑒于指端側方轉移皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣取材方便、供血可靠，但治療效果卻爭議較大，故將兩者的臨床療效進行了對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年9月常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院收治的40例指端軟組織缺損患者作為研究對象，并按照治療方法將其分為觀察組與對照組，每組20例。兩組患者年齡及性別、指別分布情況等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組指端軟組織缺損患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data of patients with fingertip soft tissue defects between the two groups

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡在35～50歲之間；指端軟組織缺損，且具有手術指征；無骨質(zhì)缺損；患者及其家屬對本研究知情同意，能夠接受隨訪。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并有其他影響手部功能的疾病；合并有手部皮膚疾病；合并有精神疾病或存在其他認知、視聽、交流障礙性疾?。恢付塑浗M織缺損超過甲床中段；合并有血液系統(tǒng)疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，患指根部墊紗布，用橡皮筋結扎止血，清除創(chuàng)面壞死組織并修整創(chuàng)面邊緣及外露神經(jīng)，末梢指動脈斷端采用5－0可吸收線結扎。

觀察組患者行指端側方轉移皮瓣修復：根據(jù)缺損創(chuàng)面形狀、大小于創(chuàng)面相鄰指體側方設計蒂部位于缺損創(chuàng)面邊緣的舌形皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面、蒂部寬度設置為5.0～7.0 mm、尖部不超過遠端指間關節(jié)橫紋、掌側不超過指腹正中線、背側與甲壁緣相距2.0 mm；切開皮瓣上緣及尖部，自深筋膜淺層將皮瓣掀起，然后切開皮瓣下緣，適當分離皮瓣蒂部皮膚層，保留皮下筋膜組織；轉移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，絲線無張力縫合后包扎固定。典型圖片見圖1－3。

圖1 示指、中指指端軟組織缺損情況；圖2－3 指端側方轉移皮瓣修復術后情況；圖4 環(huán)指指端軟組織缺損情況；圖5－6 指動脈逆行島狀皮瓣修復術后情況Fig.1 The defect condition of soft tissues at the end of the index and middle fingers； Fig.2－3 The condition after the lateral transposition flap repair； Fig.4 The defect condition of soft tissues at the end of the ring finger； Fig.5－6 The condition after the reversed digital artery island flap repair

對照組患者行指動脈逆行島狀皮瓣修復：根據(jù)缺損創(chuàng)面形狀、大小于創(chuàng)面相鄰指固有動脈區(qū)設計U形皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面；距離創(chuàng)面相臨指固有動脈及神經(jīng)體表投影2.0～2.5 cm處，鋸齒狀切開皮膚、皮下組織，充分暴露血管、神經(jīng)束，高位離斷結扎指固有動脈，保留指固有神經(jīng)；連同指固有動脈及其周圍間質(zhì)組織將皮瓣向遠端掀起后，逆行旋轉覆蓋創(chuàng)面，絲線無張力縫合后包扎固定。典型圖片見圖4－6。

兩組患者術后均行抗感染、抗凝等全身綜合治療，同時局部創(chuàng)面予以定期換藥聯(lián)合烤燈照射處理。

2.2 觀察指標及評價標準

對比兩組患者手術時間、術后住院時間、術后拆線時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、手指功能恢復情況、移植皮瓣兩點辨距覺及患者滿意度。術后6個月，評估手指功能恢復情況，共包含外觀、膚色、質(zhì)地、觸覺、痛覺等10個子項，每項0～2分，總分為0～20分，16～20分為優(yōu)，12～15分為良，8～11分為可，8分以下為差，優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%［2］。術后6個月，采用兩點辨別覺檢測器對移植皮瓣兩點辨距覺進行測定［3］。術后6個月，采用自擬滿意度調(diào)查表評估患者滿意度，總分為0～100分，分值越高表示滿意度越高。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 手術相關情況對比

兩組患者術后皮瓣均完全成活，供受區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，手術時間、術后住院時間、術后拆線時間均無明顯差異（P均＞0.05），詳見表2。

表2 兩組指端軟組織缺損患者手術相關情況對比（±s）Table 2 Comparison of operation?related conditions in patients with fingertip soft tissue defects between the two groups（±s）

表2 兩組指端軟組織缺損患者手術相關情況對比（±s）Table 2 Comparison of operation?related conditions in patients with fingertip soft tissue defects between the two groups（±s）

注：觀察組患者行指端側方轉移皮瓣修復，對照組患者行指動脈逆行島狀皮瓣修復Note：The patients in the observation group received the lateral trans?position flap for defect repair，whereas patients in the control group had the reversed digital artery island flap for repair

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3.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術后，觀察組患者中出現(xiàn)患指指溫降低1例、愈后瘢痕疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組患者中出現(xiàn)患指指溫降低1例、愈后瘢痕疼痛1例、張力性水皰1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，兩組對比采用卡方檢驗，χ2＝0.229，P＝0.633，差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 手指功能恢復情況對比

術后6個月，觀察組患者中手指功能恢復為優(yōu)13例、良6例、可1例，優(yōu)良率為95.0%，對照組患者中手指功能恢復為優(yōu)11例、良7例、可2例，優(yōu)良率為90.0%，兩組對比采用等級資料的秩和檢驗，Z＝－0.703，P＝0.547，差異無統(tǒng)計學意義。

3.4 移植皮瓣兩點辨距覺對比

術后6個月，觀察組患者移植皮瓣兩點辨距覺為（6.95±0.94）mm，明顯短于對照組患者的移植皮瓣兩點辨距覺（7.75±0.91）mm，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝2.727，P＝0.010）。

3.5 患者滿意度對比

觀察組患者滿意度評分為（89.25±5.13）分，明顯高于對照組患者的滿意度評分（84.35±5.05）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝3.045，P＝0.004）。

4 討論

指端軟組織缺損可影響手部外觀甚至手部正常功能，臨床治療主要以修復缺損創(chuàng)面、重建患指運動及感覺功能、恢復患指外觀為原則，目前常用的治療方法有保守換藥治療、皮瓣修復、植皮及指尖再造等［4］，其中皮瓣修復的皮瓣類型主要有鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣等，但具體的修復效果報道不一［5］。

指端側方轉移皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣在指端軟組織缺損修復中應用較廣，其中指端側方轉移皮瓣的供皮區(qū)與缺損創(chuàng)面臨近，符合皮瓣選擇“寧近勿遠”的原則，可明顯縮小術區(qū)范圍，減少術后瘢痕組織的形成；供區(qū)與受區(qū)皮膚組織結構、質(zhì)地及色澤相近，可提高外形美觀度；皮瓣層次較淺、厚度適宜，不犧牲主要血管，既可避免外形臃腫，又可最大程度保證手指的整體供血，且適用于指端軟組織缺損伴單側指動脈損傷者［6］。指動脈逆行島狀皮瓣同樣供皮區(qū)與缺損創(chuàng)面臨近，皮膚組織結構、質(zhì)地及色澤相近，可提高外形美觀度；指固有動脈解剖位置恒定，易于定位及切取，且皮瓣供血可靠，具有較好地抗感染能力，較易成活［7］。但也有研究學者指出，指動脈逆行島狀皮瓣破壞指固有動脈后，易出現(xiàn)靜脈回流障礙，增加靜脈危象的發(fā)生風險［8－10］。本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，應用指端側方轉移皮瓣的觀察組與應用指動脈逆行島狀皮瓣的對照組在手術時間、術后住院時間、術后拆線時間、術后并發(fā)癥、手指功能恢復方面均無明顯差異，但移植皮瓣的兩點辨距覺差異顯著，觀察組移植皮瓣兩點辨距覺明顯短于對照組，患者滿意度更高?？梢?，與指動脈逆行島狀皮瓣修復相比，指端側方轉移皮瓣對指端軟組織缺損創(chuàng)面的感覺及外觀恢復更具優(yōu)勢。分析其原因可能為，指動脈逆行島狀皮瓣損傷指固有動脈，對患指整體血運有一定影響，且皮瓣內(nèi)有多根指動脈皮支進行血液輸入?yún)s僅有淺靜脈及指靜脈完成血液回流，存在血液循環(huán)不平衡現(xiàn)象，易導致血液及組織液滯留，不利于感覺恢復。而指端側方轉移皮瓣的血液回流通過蒂內(nèi)淺靜脈完成，無深靜脈倒灌現(xiàn)象，更接近生理性皮瓣。另外，指動脈逆行島狀皮瓣相較于指端側方轉移皮瓣而言，因含有單側動靜脈，故皮瓣切取量較大，加重了皮瓣的臃腫程度，從而影響了手指外觀，降低了患者滿意度［11－12］。臨床中，無論采用哪種皮瓣進行修復，術前均應仔細評估，嚴格把握手術指征，皮瓣形狀優(yōu)先選擇舌形或U形、面積略大于創(chuàng)面、蒂部寬度不少于5.0 mm，行無張力縫合，若存在張力，可微屈患指后縫合。

綜上所述，指端側方轉移皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣在指端軟組織缺損修復中均具有確切的臨床療效，但指端側方轉移皮瓣對患指感覺及外觀恢復效果更佳，患者滿意度更高，更具臨床應用價值。