張亞楠 許毅克 徐征華

掌跖膿皰病又名膿皰性細(xì)菌疹、掌跖膿皰型銀屑病，中醫(yī)稱為白疕，表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上周期性出現(xiàn)的伴角化及鱗屑的無菌性小膿皰，多局限于掌跖部位，且呈慢性反復(fù)性發(fā)作［1］。病程較長的掌跖膿皰病患者掌跖發(fā)紅、增厚，伴疼痛及瘙癢。目前，該疾病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，認(rèn)為可能與免疫、金屬致敏等相關(guān)，且尚無明顯有效的治療方法，臨床常采用的雷公藤多苷、糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物治療的臨床療效不甚滿意，且停藥后多復(fù)發(fā)［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬瘑瘡、濕瘡等范疇，乃稟賦不足，濕熱邪毒郁久不散，阻滯經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)聚肌膚所致，血熱灼于肌膚則出紅白斑點(diǎn)，熱灼津液則伴鱗屑，熱盛肉腐則成膿皰，血熱內(nèi)擾于心則瘙癢加重［3］。早在隋·巢元方的《諸病源候論》中就有記載，曰“瘑瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于血?dú)?，結(jié)聚所生……黃汁出，浸淫生長”。部分研究學(xué)者根據(jù)掌跖膿皰病的中醫(yī)證候給予患者清熱解毒、安神定志為主的中藥治療，取得了一定的臨床療效。為進(jìn)一步提高該病的治療效果，本研究筆者鑒于毫火針可引邪外出、推動(dòng)氣血運(yùn)行、快速驅(qū)除肌膚濕熱火毒，將其與自擬中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用于此類患者的治療，并與單純應(yīng)用自擬中藥湯劑治療者進(jìn)行了對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年11月許昌中醫(yī)院收治的75例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型掌跖膿皰病患者作為研究對象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組38例與對照組37例，觀察組男性15例、女性23例，年齡（43.21±12.34）歲，病程（23.54±5.26）個(gè)月，改良銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（pso?riasis area and severity index，PASI）評分為（10.21±2.33）分；對照組男性13例、女性24例，年齡（43.86±13.05）歲，病程（24.01±5.77）個(gè)月，改良PASI評分為（9.84±2.46）分。兩組患者性別分布情況對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.151，P＝0.698，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡、病程及改良PASI評分對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.222、0.369、0.669，P＝0.825、0.713、0.506，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)許昌中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：皮損處病原菌檢測陰性，符合中醫(yī)白疕（濕熱內(nèi)蘊(yùn)型）及西醫(yī)掌跖膿皰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4－5］；對本研究知情，自愿接受本研究治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前1個(gè)月內(nèi)有維A酸類藥物、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素治療史；合并有嚴(yán)重重要器官功能障礙或系統(tǒng)性疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?；對本研究所用藥物成分過敏，或?yàn)檫^敏體質(zhì)、暈針者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組：將苦參30 g、地膚子30 g、白花蛇舌草30 g、黃柏20 g、百部12 g、敗醬草20 g、大黃15 g、生地黃20 g于2000 mL水中浸泡30 min，煮開后煎煮30 min，濾出藥液熏蒸患肢至藥液降至40℃左右后繼續(xù)浸泡30 min。每天1劑，早晚各熏洗1次，連續(xù)治療8周。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用毫火針點(diǎn)刺，中藥熏洗后患者取舒適體位，局部皮膚常規(guī)清潔、碘伏消毒后，用酒精燈將0.35 mm×25.00 mm的毫針燒至針體通紅，對準(zhǔn)皰心快速點(diǎn)刺掌跖皮損處，進(jìn)針深度約為針長的1／4，進(jìn)針后隨即出針（膿皰消退者不予以點(diǎn)刺），并用無菌棉球拭凈膿液，防止膿液沾染其他正常皮膚。毫火針治療每天1次，連續(xù)治療8周；膿皰消退后，不再予以點(diǎn)刺。

注意事項(xiàng)：（1）治療前與患者充分溝通，讓其了解毫火針的操作方法，消除其緊張情緒和恐懼心理，防止暈針及滯針；（2）針刺速度宜快，迅速淺刺，迅速拔出，不留針，用干棉球按壓局部，以減少疼痛；（3）針刺部位針刺后24 h內(nèi)不宜沾水，以防局部感染。

2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者治療8周后的皮損評分及臨床療效。皮損評分參照PASI評分法［6］進(jìn)行改良，共包含膿皰數(shù)目、瘙癢程度、紅斑顏色、皸裂程度4個(gè)指標(biāo)，無膿皰為0分，10個(gè)以下膿皰為1分，11～20個(gè)膿皰為2分，21～30個(gè)膿皰為3分，31個(gè)以上膿皰為4分；無瘙癢為0分，輕度瘙癢，可以忍受，每天搔抓3次以下為1分，中度瘙癢，每天搔抓4～6次為2分，重度瘙癢，每天搔抓7～10次，用藥可緩解為3分，劇烈瘙癢，需持續(xù)搔抓，藥物不能緩解為4分；無紅斑為0分，暗紅色為1分，微紅色為2分，淡紅色為3分，鮮紅色為4分；無皸裂為0分，輕微皸裂，需仔細(xì)觀察才可見為1分，明顯皸裂，伴輕微疼痛為2分，明顯皸裂，伴中度疼痛為3分，嚴(yán)重皸裂，伴劇烈疼痛為4分；總分為0～16分，分值越高表示皮損越嚴(yán)重，反之則表示皮損越輕。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無效，療效指數(shù)＜30%；有效，療效指數(shù)≥30%且＜60%；顯效，療效指數(shù)≥60%且＜90%；痊愈，療效指數(shù)≥90%；總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%；療效指數(shù)＝（治療前PASI評分－治療后PASI評分）／治療前PASI評分×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前，兩組患者改良PASI評分無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者改良PASI評分均明顯降低，且觀察組患者改良PASI評分明顯低于對照組（P＜0.05），臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組濕熱內(nèi)蘊(yùn)型掌跖膿皰病患者改良PASI評分及臨床療效對比Table 1 Comparison of modified PASI scores and clinical efficacy in patients with damp?heat palmoplantar pustulosis between the two groups

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱盛肉腐則為膿，膿者多濕熱之象也。掌跖膿皰病為毒邪外感以致熱毒血盛以及脾失運(yùn)化，濕邪聚久淫于皮膚所致，且濕熱互結(jié)阻于經(jīng)絡(luò)氣血，故反復(fù)發(fā)作、久治難愈，熱、濕、毒三邪合犯為其主要發(fā)病機(jī)制，清熱化濕、通絡(luò)止癢、祛風(fēng)解毒為其治療原則［7－8］。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》曰：“起黃色白膿皰，癢痛無時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑，由風(fēng)濕客于肌腠而成”。本研究筆者根據(jù)掌跖膿皰病的中醫(yī)證候，以熱則寒之、實(shí)則瀉之以及以熱引熱、開門祛邪、借火助陽為理論基礎(chǔ)，將具有清熱化濕、通絡(luò)止癢、祛風(fēng)解毒之效的中藥湯劑以及具有引邪外出之功的毫火針聯(lián)合應(yīng)用于此類患者的治療。

熱盛外壅則成斑，濕熱相搏于肌膚則成皰，臟腑功能失調(diào)、肌膚失養(yǎng)則皮膚粗糙［9－10］。方劑中苦參可殺蟲止癢、清熱燥濕，地膚子、百部可利濕止癢，白花蛇舌草可清熱利濕解毒，黃柏可清熱瀉火、解毒療瘡，敗醬草可祛瘀排膿止痛，大黃可清熱解毒止癢，生地黃可清熱涼血、養(yǎng)陰生津。諸藥合用可共奏清熱燥濕、祛風(fēng)解毒、通絡(luò)止癢之功，故兩組患者治療8周后改良PASI評分均明顯降低?；疳樛ㄟ^灼烙局部皮損，使肌腠打開，引邪外出，可直接溫助脾陽，推動(dòng)氣血運(yùn)行，快速驅(qū)除肌膚濕熱火毒；且其借助溫?zé)嶂灾边_(dá)病所，可激發(fā)人體陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)，疏通血脈，調(diào)暢氣血［11－13］。如《針灸聚英》曰：“蓋火針大開其孔穴，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”，《靈樞·九針十二原》曰：“大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機(jī)關(guān)之水也”。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，火針燒灼針體周圍組織至炭化，可松解黏連組織，增強(qiáng)局部血液循環(huán)及白細(xì)胞吞噬功能，從而達(dá)到抗炎的目的［14－15］。因此，觀察組在聯(lián)合應(yīng)用中藥湯劑與毫火針治療8周后，改良PASI評分明顯低于單純應(yīng)用中藥湯劑治療的對照組，臨床療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用中藥湯劑治療的對照組，可見，中藥湯劑清熱燥濕解毒、祛風(fēng)止癢治其本，火針點(diǎn)刺散其結(jié)、祛邪扶正治其標(biāo)，達(dá)到了標(biāo)本兼治的目的，故效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用中藥湯劑治療的對照組。

綜上所述，自擬中藥湯劑聯(lián)合毫火針可有效促進(jìn)掌跖膿皰病患者的皮損消退，療效顯著，在掌跖膿皰病的臨床治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。