惠平

（臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東臨沂 277700）

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的急危重癥，可能會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成損傷。 老年重癥肺炎患者年齡較大，身體各項(xiàng)機(jī)能老化，故發(fā)病后病情更為嚴(yán)重，易并發(fā)呼吸衰竭，對(duì)生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。 機(jī)械通氣是治療重癥肺炎的常用手段，能夠改善患者呼吸功能，糾正低氧血癥[3]。但長(zhǎng)時(shí)間使用人工氣道，會(huì)在一定程度上抑制患者的咳嗽反射，導(dǎo)致咳嗽咳痰能力下降，不利于肺功能康復(fù)。 因此，通氣治療期間采取合理有效的氣道管理尤為重要。基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)能夠篩選重點(diǎn)關(guān)注患者，通過(guò)給予其不同頻率的物理干預(yù)方案，有效清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺擴(kuò)張。鑒于此，該研究選取2019 年4 月—2021 年4 月該院收治的86 例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照，探討基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86 例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)等檢查確診為重癥肺炎者；均接受機(jī)械通氣治療；年齡≥60 歲者；患者自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染性疾病者；伴凝血功能異常者；伴惡性腫瘤者；嚴(yán)重認(rèn)知功能、精神障礙者。 按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組， 每組43例。 觀察組男 23 例，女 20 例；年齡 60~78 歲，平均（68.95±2.13）歲；合并糖尿病 14 例，高血壓 12 例，冠心病9 例，慢性阻塞性肺疾病8 例；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí) 24 例；文化水平：小學(xué) 26 例，初中 12 例，高中及以上5 例。 對(duì)照組男22 例，女21 例；年齡60~79 歲，平均年齡（68.98±2.10）歲；合并糖尿病 15 例，高血壓13 例，冠心病8 例，慢性阻塞性肺疾病7 例；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)23 例；文化水平：小學(xué)27 例，初中 11 例，高中及以上 5 例。 比較兩組的各項(xiàng)一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)干預(yù)：（1）體位引流。依據(jù)患者胸部平片和耐受情況，協(xié)助其進(jìn)行體位引流，采取俯、側(cè)臥位和頭低腳高位等不同體位，15~30 min/次， 每2 小時(shí)變換 1 次體位。 （2）叩背。 操作者手呈弓形，有節(jié)奏地叩擊患者背部，注意避開(kāi)腎臟和脊柱部位，保證手法輕柔、力度適中，從第八肋向上，左右各拍5 min，每2小時(shí)叩背 1 次。 （3）機(jī)械震顫。 采用振動(dòng)排痰機(jī)（合肥諾和電子科技有限公司，NHZ-01 型， 皖械注準(zhǔn)20182210041）進(jìn)行機(jī)械震顫，機(jī)械排痰前使用聽(tīng)診器對(duì)患者肺部情況進(jìn)行聽(tīng)診，以確定病變位置，選用合適振頭， 依據(jù)患者病情和耐受程度選擇合適振幅，調(diào)節(jié)頻率為 200 次/min，15~20 min/次，每 2 小時(shí)進(jìn)行 1次機(jī)械震顫。（4）吸痰。使用中心負(fù)壓吸引進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰，使用8F 一次性密閉吸痰管（深圳市天可醫(yī)療科技有限公司， 粵械注準(zhǔn)20192080242）， 每次吸痰時(shí)間＜15 s，吸痰前需先進(jìn)行氣道加溫濕化，吸痰前后囑患者吸氧，并將氧氣濃度提高1~2 L/min，嚴(yán)密觀察痰液顏色、性質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)對(duì)癥處理，每2小時(shí)吸痰1 次。 持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組

采用基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)：（1）氣道評(píng)估。采用氣道分級(jí)評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括分泌物黏稠度（0 分：痰液較稀，可順利流入連接管道；2 分：痰液附著在管道上，采用生理鹽水能夠沖凈；3 分： 痰液附著在管道內(nèi)， 采用生理鹽水不能沖凈）、分泌物量（1 分：量少，僅在吸痰管內(nèi)見(jiàn)到少許痰液，或無(wú)痰液吸出；3 分：量中，痰液達(dá)到連接管前1/3段處 30 cm；4 分：量多，痰液達(dá)到連接管 1/3 段后，＞30 cm）和咳嗽反射（0 分：強(qiáng)，咳嗽時(shí)能夠聞及明顯氣流聲，或痰液能自行咳至人工氣道；4 分：中，咳嗽時(shí)氣流聲較低；6 分：弱，未聞及氣流聲；8 分：無(wú)咳嗽動(dòng)作）3 個(gè)方面， 總分15 分， 依據(jù)具體評(píng)分值分為A（11~15 分）、B（7~10 分）、C（4~6 分）、D（1~3 分）4 個(gè)等級(jí)。 （2）氣道分級(jí)管理。 ①A 級(jí)：給予該級(jí)別患者高度重視，翻身、叩背、震顫、體位引流和吸痰均每2 小時(shí)進(jìn)行1 次；②B 級(jí)：給予該級(jí)別患者重視，翻身每2小時(shí)進(jìn)行1 次，叩背、震顫、體位引流和吸痰均每4 小時(shí)進(jìn)行1 次；③C 級(jí)：給予該級(jí)別患者關(guān)注，翻身每2小時(shí)進(jìn)行1 次，叩背、震顫、體位引流和吸痰均每6 小時(shí)進(jìn)行1 次；④D 級(jí)：給予該級(jí)別患者普通程度的關(guān)注，翻身每4 小時(shí)進(jìn)行1 次，叩背、震顫、體位引流和吸痰均每8 小時(shí)進(jìn)行1 次。 持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的康復(fù)情況、 肺功能和生活質(zhì)量。（1） 統(tǒng)計(jì)兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療時(shí)間和住院時(shí)間。 （2）干預(yù)前后，分別采用肺功能測(cè)試儀檢測(cè)兩組患者的第1s 用力呼氣容積（FEV1）、第 1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）及最大通氣量（MVV）。 （3）干預(yù)前后，分別采用圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）[4]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括呼吸癥狀、疾病影響、活動(dòng)受限3 個(gè)維度，共51 個(gè)條目，總分100 分，得分高則生活質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)情況比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)情況比較[（），d]

表1 兩組康復(fù)情況比較[（），d]

組別 機(jī)械通氣時(shí)間ICU 治療時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值9.36±1.21 6.45±1.13 11.526 0.000 15.14±2.34 10.27±2.18 9.986 0.000 30.20±4.38 22.49±4.12 8.408 0.000

2.2 兩組肺功能比較

兩組干預(yù)前的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平均高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、MVV 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組肺功能比較（）

表2 兩組肺功能比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值FEV1（L）干預(yù)前 干預(yù)后1.20±0.12 1.22±0.14 0.711 0.479 1.35±0.15*1.50±0.17*4.339 0.000 FVC（L）干預(yù)前 干預(yù)后FEV1/FVC（%）干預(yù)前 干預(yù)后PEF（L/min）干預(yù)前 干預(yù)后MVV（L）干預(yù)前 干預(yù)后1.56±0.22 1.58±0.24 0.403 0.688 1.75±0.26*2.04±0.31*4.700 0.000 56.29±5.25 56.34±5.28 0.044 0.965 59.89±5.36*63.18±5.39*2.838 0.006 312.74±20.59 313.75±20.63 0.227 0.821 328.98±22.56*346.89±22.67*3.672 0.000 66.62±10.23 66.84±10.27 0.010 0.921 85.87±10.24*89.60±10.38*2.127 0.036

2.3 兩組SGRQ 評(píng)分比較

兩組干預(yù)前的各項(xiàng)SGRQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的各項(xiàng)SGRQ 評(píng)分均較前降低，且觀察組干預(yù)后SGRQ 中的疾病影響、活動(dòng)受限、呼吸癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組 SGRQ 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組 SGRQ 評(píng)分比較[（），分]

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 疾病影響干預(yù)前 干預(yù)后活動(dòng)受限干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值52.05±3.44 51.98±3.40 0.095 0.925 47.85±3.32*40.35±3.27*10.554 0.000 50.28±3.49 50.23±3.41 0.067 0.947 45.69±3.42*40.37±3.38*7.255 0.000呼吸癥狀干預(yù)前 干預(yù)后51.19±3.48 51.15±3.45 0.054 0.957 44.71±3.46*40.12±3.44*6.169 0.000

3 討 論

重癥肺炎會(huì)引起呼吸功能、神經(jīng)中樞和循環(huán)系統(tǒng)異常，還會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量[5-6]。目前臨床多采用機(jī)械通氣治療重癥肺炎，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，降低治療效果。 常規(guī)干預(yù)以胸部物理干預(yù)為主，但單一高頻率的物理干預(yù)可能會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)功能產(chǎn)生一定影響，難以達(dá)到理想的排痰效果，干預(yù)效果一般[7-8]。

基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)以分泌物黏稠度、咳嗽反射和分泌物量為考察指標(biāo)，對(duì)氣道等級(jí)進(jìn)行量化評(píng)估，篩選氣道重點(diǎn)管理者，采用不同的體位引流、 振動(dòng)叩擊頻率對(duì)患者進(jìn)行物理干預(yù)，以改善氧和功能。 該研究結(jié)果顯示，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、MVV 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組SGRQ 中的疾病影響、活動(dòng)受限、呼吸癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 上述結(jié)果表明，重癥肺炎患者接受基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)，能夠改善肺功能，提高康復(fù)和生活質(zhì)量。馮敏等[9]的研究結(jié)果表明，老年重癥肺炎患者接受基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)，能夠促進(jìn)呼吸功能改善，加快患者康復(fù)進(jìn)程，與該研究結(jié)果具有一致性。 將基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)應(yīng)用于老年重癥肺炎患者中， 能夠依據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)量化評(píng)估氣道情況，實(shí)行差異性胸部物理干預(yù)管理。氣道分級(jí)管理既能夠?qū)Σ∏檩^重者進(jìn)行高頻次物理干預(yù)，保證重點(diǎn)患者得到有效干預(yù)， 又能對(duì)病情較輕者進(jìn)行低頻次物理干預(yù)，不僅能夠保證機(jī)械通氣效果，還能夠在一定程度上減少胸部物理干預(yù)可能帶來(lái)的不良影響，有效保障患者安全[10]。 胸部物理干預(yù)中翻身拍背處理能夠鍛煉患者自身咳嗽、咳痰能力，促進(jìn)痰液咳出，保持呼吸道通暢。 吸痰處理利用負(fù)壓吸引原理，能夠有效清除氣道局部痰液，保持呼吸道通暢。 機(jī)械振動(dòng)排痰能夠減少呼吸肌負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肺功能改善，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促使患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[11-12]。 該研究雖取得了一定的應(yīng)用效果，但受研究時(shí)間、樣本量等因素限制，存在一定局限性，仍需深入分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步探討基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。

綜上所述，將基于氣道分級(jí)管理策略的胸部物理干預(yù)應(yīng)用于老年重癥肺炎患者中， 能夠改善肺功能，促使患者早日康復(fù)，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。