林華

（臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院眼科，山東臨沂 277700）

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 （central serous chorioretinopathy，CSC） 是一種常見(jiàn)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，多見(jiàn)于20~45 歲男性，以視物變形變小、眼前黑影、視力減退等為主要癥狀。CSC 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與精神緊張、眼部感染等有關(guān)，部分患者可自行痊愈，但病程較長(zhǎng)或多次復(fù)發(fā)者，可出現(xiàn)永久性視力障礙，臨床應(yīng)及時(shí)采取有效治療，以減輕患者視功能損害[1]。 傳統(tǒng)治療CSC 的方法有氬激光光凝、光動(dòng)力療法等，其中氬激光光凝是通過(guò)在視網(wǎng)膜上形成密集的光凝點(diǎn)，封閉滲漏點(diǎn)，操作過(guò)程中需避開(kāi)黃斑中心凹，存在一定局限性。 光動(dòng)力療法可用于中心凹或近中心凹區(qū)域的滲漏點(diǎn)，但可能引起漿液性視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、中心點(diǎn)暗等并發(fā)癥[2]。 577 nm微脈沖激光（subthreshold micropulse laser，SML）是近年來(lái)興起的一種治療CSC 的方法， 通過(guò)微脈沖激光使病變部位蛋白質(zhì)凝固，可達(dá)到良好的治療效果[3]。但SML 治療后康復(fù)期較長(zhǎng)，多數(shù)患者需要2 周甚至1個(gè)月才能恢復(fù)視力。 碘劑具有抗炎、促進(jìn)視網(wǎng)膜代謝等作用[4]。 基于此，該研究 探討 SML 聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘治療CSC 的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的 CSC 患者 68 例（68 眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組34 例（34 眼）和觀察組 34 例（34 眼）。 對(duì)照組男 28 例，女 6 例；年齡 28~63 歲，平均（39.63±4.06）歲；病程 1~7 d，平均（3.44±0.87）d。 觀察組男 29 例，女 5 例；年齡 27~60 歲，平均（38.54±4.23）歲；病程 1~7 d，平均（3.60±0.79）d。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬對(duì)該研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺(jué)有視物模糊、變形等癥狀， 眼底血管熒光造影檢查 （fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）可見(jiàn)明顯滲漏點(diǎn)，以及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診為CSC；滲漏點(diǎn)在黃斑中心凹200 μm 以內(nèi)；入組前未接受過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療及藥物治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部疾病者； 合并肝腎功能不全及全身疾病者；為易過(guò)敏體質(zhì)或有嚴(yán)重過(guò)敏病史者；存在嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用577 nm 閾值下SML 治療，采用577 nm眼底激光治療儀 （法國(guó)光太醫(yī)療集團(tuán)， 型號(hào)：OptimisⅡ，國(guó)械注進(jìn)20183162417），先將激光治療儀調(diào)成連續(xù)波單點(diǎn)模式，激光參數(shù)為：光斑直徑200 μm，曝光時(shí)間200 ms，在視盤(pán)鼻下方外視網(wǎng)膜測(cè)定閾能量，將視網(wǎng)膜可見(jiàn)淡黃色光斑時(shí)的激光能量設(shè)為治療閾值能量；之后轉(zhuǎn)換為微脈沖模式，光斑直徑與曝光時(shí)間不變，設(shè)置負(fù)載系數(shù)5%，微脈沖曝光能量為6 倍閾值能量，仔細(xì)閱讀眼底FFA 圖像，對(duì)滲漏點(diǎn)及其周?chē)?0 μm 范圍內(nèi)進(jìn)行激光光凝治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘（Daiichi Yakuhin Sangyo Co. Ltd. 國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160151，規(guī)格 1.5 mg/片）治療，口服，3 mg/次，3 次/d，連續(xù)服用4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1） 最佳矯正視力 （best corrected visual acuity，BCVA）：于治療前、治療4 周后，采用E 字視力表檢查，視力記錄采用小數(shù)視力換算為L(zhǎng)ogMAR 視力描述。

（2） 黃斑中心厚度 （central macular thickness，CMT）：于治療前、治療4 周后，采用頻域系統(tǒng)RTVue-XRAvanti-OCT 儀器 （美國(guó)Optovue 公司， 批準(zhǔn)文號(hào)20142165816，規(guī)格：RTVueXR）采集 CMT，雙眼檢查掃描在一次檢查中完成，選擇retinamap 模式，掃描范圍5 mm2。

（3）光敏感度：于治療前、治療4 周后，采用全自動(dòng)視野儀 （重慶泰克醫(yī)電儀器產(chǎn)業(yè)有限責(zé)任公司，型號(hào)TEC-3）對(duì)患者眼中心30°視野進(jìn)行檢查，確定光敏感度。

（4）臨床療效[5]：于治療 4 周后，判定臨床療效。治愈：患者視物模糊、變形等癥狀消失，BCVA 完全恢復(fù)或恢復(fù)至發(fā)病前水平， 眼底檢查提示黃斑水腫消失，F(xiàn)FA 檢查無(wú)熒光素滲漏點(diǎn)；有效：臨床癥狀改善，BCVA 提高2 行以上， 眼底檢查提示黃斑水腫減輕；無(wú)效：臨床癥狀、BCVA 均無(wú)明顯改善?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

（5）并發(fā)癥：于治療4 周后，記錄并發(fā)癥包括皮疹、口干、惡心等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組 BCVA、CMT、光敏感度比較

治療前，兩組 BCVA、CMT、光敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 4 周后，兩組 BCVA、光敏感度均高于治療前，CMT 低于治療前， 且觀察組BCVA、光敏感度均高于對(duì)照組，CMT 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組 BCVA、CMT、光敏感度比較（）

表1 兩組 BCVA、CMT、光敏感度比較（）

注：與該組治療前比較，aP＜0.05

組別BCVA治療前 治療4 周后CMT（μm）治療前 治療4 周后對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值0.44±0.18 0.49±0.12 1.348 0.182 0.68±0.15a 0.75±0.10a 2.264 0.027 519.56±79.35 524.10±84.51 0.228 0.820 368.74±62.43a 276.99±41.28a 7.148 0.000光敏感度（dB）治療前 治療4 周后22.68±2.42 22.05±2.61 1.032 0.306 25.79±2.13a 27.86±1.48a 4.654 0.000

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組輕度口干2 例，惡心1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，觀察組輕度口干 3 例，皮疹 1 例，惡心1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.142，P=0.707）。

3 討 論

CSC 是眼科臨床常見(jiàn)的眼底病變，病理改變?yōu)椴糠置}絡(luò)膜毛細(xì)血管阻塞，局部壓力增大，鄰近血管擴(kuò)張滲漏，導(dǎo)致局部漿液性視網(wǎng)膜脫離，從而誘發(fā)視物模糊、變形、視力下降等癥狀[6]。 若CSC 患者未能得到及時(shí)有效的治療，隨著病情遷延，積液長(zhǎng)時(shí)間不能吸收，將造成視功能不可逆性損傷[7]。

目前， 臨床治療CSC 多采取藥物治療及激光治療，藥物治療有抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物、糖皮質(zhì)激素拮抗劑等， 激光治療包括傳統(tǒng)激光光凝、SML 等。傳統(tǒng)激光光凝治療CSC 過(guò)程中， 漿液性視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）吸收能量的同時(shí)，會(huì)累及脈絡(luò)膜層和神經(jīng)上皮層，引起并發(fā)癥，而SML 對(duì)脈絡(luò)膜和神經(jīng)上皮層影響較小，相較于傳統(tǒng)激光安全性更高[8]。但激光治療后患者康復(fù)期較長(zhǎng)，卵磷脂絡(luò)合碘能夠促進(jìn)視網(wǎng)膜組織呼吸，改善局部新生代謝，是治療眼底疾病的常用藥物，但并不能徹底解決眼底病變，多作為一種輔助性治療[9]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BCVA、光敏感度均高于對(duì)照組，CMT 低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），提示微脈沖激光光凝聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘治療CSC 療效確切， 且安全性高。 577 nm SML 可選擇性作用于RPE 層，將其溫度提高至蛋白質(zhì)變性的閾值下，并限制熱能向脈絡(luò)膜層和神經(jīng)上皮層傳輸，避免激光斑擴(kuò)大融合。 激光治療眼底疾病時(shí)，應(yīng)考慮靶組織對(duì)激光是否有高吸收率，以及激光經(jīng)過(guò)路徑上的其他組織對(duì)其較少的吸收率。氧合血紅蛋白對(duì)577 nm SML 的黃色激光的吸收率較高，可視化組織反應(yīng)較為精確，因而黃色激光可有效治療視網(wǎng)膜下病變，滿足CSC 患者的治療需求。 黑色素對(duì)黃色激光的吸收率最高， 晶狀體核與黃斑色素吸收最少，黃斑部集中了眼內(nèi)黃色，因而黃色激光是黃斑區(qū)葉黃素吸收少、散射少的光源，光毒性較小，且光斑范圍較小，能夠減少熱能的軸向與橫向擴(kuò)散，減輕對(duì)屈光間質(zhì)及其他組織的損傷，從而有效保護(hù)視力[10]。 卵磷脂絡(luò)合碘是口服有機(jī)碘片， 口服進(jìn)入人體后易被吸收，能夠直接深入細(xì)胞內(nèi)， 刺激甲狀腺與甲狀腺激素增加，改善視網(wǎng)膜的新陳代謝，使病變局部的炎癥產(chǎn)物吸收或清除，促進(jìn)黃斑水腫吸收，并促進(jìn)局部壞死組織修復(fù)，改善RPE 的功能，加快視功能恢復(fù)。

綜上所述，微脈沖激光光凝聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘治療CSC 可有效提高患者視力，保護(hù)黃斑功能，療效確切，且安全性高。