口腔黏膜在輸尿管狹窄修復(fù)重建中的應(yīng)用

柴帥帥， 李 兵

輸尿管狹窄修復(fù)重建一直是泌尿外科手術(shù)的難點(diǎn)。造成輸尿管狹窄的原因眾多，常見(jiàn)的有醫(yī)源性手術(shù)損傷、結(jié)石嵌頓、外傷、放療、感染、腹膜纖維化、腫瘤、結(jié)核等，其中超過(guò)一半是由醫(yī)源性手術(shù)損傷或結(jié)石嵌頓引起的[1]。隨著泌尿外科內(nèi)腔鏡及婦科、直腸等腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及，醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)病率也在逐漸提高[2-3]。輸尿管狹窄的部位不同，修復(fù)重建的策略選擇亦有差異。下段輸尿管狹窄，狹窄段不足5 cm時(shí)，泌尿外科醫(yī)師多選擇輸尿管膀胱再植術(shù)；狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，配合腰大肌懸吊或膀胱肌瓣可治療長(zhǎng)達(dá)18 cm的狹窄[4-5]。而對(duì)于中段及上段輸尿管狹窄，狹窄段長(zhǎng)度<2～3 cm時(shí)，可直接進(jìn)行輸尿管端端吻合[6-7]。狹窄段過(guò)長(zhǎng)或吻合張力過(guò)高時(shí)，多選擇腸代輸尿管或自體腎移植。但腸代輸尿管及自體腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大，步驟復(fù)雜，花費(fèi)高，術(shù)后并發(fā)癥多[8-9]。隨著自體組織移植修復(fù)輸尿管等手術(shù)方式的出現(xiàn)，逐漸解決了這一困境。其中口腔黏膜(頰黏膜/舌黏膜)組織移植修復(fù)輸尿管狹窄，因手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、手術(shù)花費(fèi)少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，獲得泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注[10-11]。

1 輸尿管的解剖及特點(diǎn)

成人輸尿管全長(zhǎng)20～30 cm，國(guó)際解剖學(xué)中將其分為腹部段、盆腔段以及膀胱壁內(nèi)段三部分，但在臨床中為了更方便地選擇治療方案，泌尿外科醫(yī)師將輸尿管分為上、中、下三段[4]。上段輸尿管是指輸尿管腎盂起始部到骶髂關(guān)節(jié)上緣的部分，中段是指位于骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間的部分，下段是指骶髂關(guān)節(jié)下緣以下的部分。輸尿管由內(nèi)層的黏膜固有層組織、中層的平滑肌組織和外層的外膜組織構(gòu)成。平滑肌層也分為三層，即內(nèi)縱層、中環(huán)層及外縱層。三層平滑肌組織交錯(cuò)螺旋排列，保證了尿液隨蠕動(dòng)波從腎盂順利下行到輸尿管口及膀胱內(nèi)[4]。外膜層包含著輸尿管的滋養(yǎng)血管分支。三段輸尿管的滋養(yǎng)血管的來(lái)源動(dòng)脈有所不同，一般上段輸尿管的滋養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)源于腎動(dòng)脈的下行分支，中段輸尿管則由睪丸動(dòng)脈(女性為卵巢動(dòng)脈)和腹主動(dòng)脈的輸尿管支參與供血，下段輸尿管則由膀胱上、下動(dòng)脈的輸尿管支滋養(yǎng)供血[4，12]。并且盆腔邊緣以上的輸尿管血供來(lái)源多位于輸尿管內(nèi)側(cè)，盆腔邊緣以下的輸尿管血供來(lái)源多位于輸尿管外側(cè)，這要求手術(shù)中游離輸尿管時(shí)，盆腔以上輸尿管盡量在外側(cè)游離，盆腔以下輸尿管則應(yīng)在內(nèi)側(cè)游離。但術(shù)中結(jié)扎或損傷輸尿管的個(gè)別供血?jiǎng)用}并不一定會(huì)導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，因?yàn)槎鄠€(gè)動(dòng)脈在輸尿管外膜會(huì)形成伴行輸尿管縱軸的外膜血管叢，一起參與輸尿管供血[12]。同時(shí)輸尿管的滋養(yǎng)血管常從一個(gè)方向靠近輸尿管，穿過(guò)由一層疏松的結(jié)締組織(輸尿管鞘)到達(dá)外膜血管叢。因此，輸尿管修復(fù)重建術(shù)中保護(hù)輸尿管外膜及輸尿管鞘的完整性與手術(shù)的成功以及吻合部位的生長(zhǎng)恢復(fù)密切相關(guān)[4，12]。即使是狹窄段輸尿管，也應(yīng)盡可能保留含有血供的“輸尿管床”，將自體組織與“輸尿管床”鑲嵌吻合，更有利于自體鑲嵌組織的成活。

2 口腔黏膜的特點(diǎn)

口腔黏膜光滑無(wú)毛，容易獲取，長(zhǎng)期處于濕潤(rùn)的環(huán)境中，并且具有較厚的上皮組織，彈性纖維含量高，固有層薄，毛細(xì)血管密度較高，有利于促進(jìn)血運(yùn)重建等組織學(xué)特點(diǎn)。口腔黏膜不同于腸黏膜，基本不會(huì)對(duì)尿液中的代謝產(chǎn)物再次重吸收，避免了內(nèi)環(huán)境的代謝紊亂，同時(shí)也不會(huì)引起泌尿系感染、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，口腔黏膜長(zhǎng)期暴露于尿液中，未見(jiàn)明顯的炎癥組織浸潤(rùn)或侵蝕[13]；移植修復(fù)輸尿管狹窄后，移植組織能很好地存活，移植部位通暢性良好，未見(jiàn)移植部位有回縮、壞死、漏尿等情況發(fā)生[14-15]。組織學(xué)檢測(cè)表明，隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)，移植的口腔黏膜上皮逐漸尿路上皮化，并可見(jiàn)移植黏膜再生致密的毛細(xì)血管網(wǎng)[15]。

3 口腔黏膜在輸尿管狹窄修復(fù)重建中的應(yīng)用

3.1頰黏膜在輸尿管狹窄修復(fù)重建中的應(yīng)用 頰黏膜修復(fù)輸尿管狹窄的方式目前已有報(bào)道的分為覆蓋補(bǔ)片、鑲嵌補(bǔ)片及卷管替代，其中覆蓋補(bǔ)片方式應(yīng)用最廣泛。Naude[16]在1999年首次報(bào)道了應(yīng)用頰黏膜修復(fù)輸尿管狹窄的手術(shù)方式，6例患者中有5例選擇覆蓋補(bǔ)片的手術(shù)方式，1例患者為卷管替代修復(fù)。術(shù)后平均隨訪時(shí)間為30.8個(gè)月，6例患者輸尿管狹窄修復(fù)部位均生長(zhǎng)且通暢性良好。但1例患者術(shù)前腎功能損害嚴(yán)重，術(shù)后因未進(jìn)行規(guī)律透析死亡，其余5例患者腎功能均未見(jiàn)明顯下降。此后，世界各地多個(gè)中心相繼報(bào)道了應(yīng)用頰黏膜修復(fù)輸尿管狹窄的臨床研究[17-33](見(jiàn)表1)。這些研究所報(bào)道的頰黏膜取材長(zhǎng)度最短為1.5 cm，最長(zhǎng)達(dá)11 cm，隨訪時(shí)間3～85個(gè)月，術(shù)后成功率為71.4%～100%。Kroepfl等[17]通過(guò)覆蓋補(bǔ)片+大網(wǎng)膜包裹重建段輸尿管的方式，將修復(fù)長(zhǎng)度擴(kuò)展到11 cm，術(shù)后中期隨訪效果良好，但之后最長(zhǎng)段頰黏膜修復(fù)患者及雙側(cè)頰黏膜修復(fù)患者相繼出現(xiàn)吻合口下端狹窄。筆者認(rèn)為這種情況是術(shù)中對(duì)狹窄范圍的誤判導(dǎo)致的。Zhao等[28-29]首次將頰黏膜輸尿管成形與機(jī)器人手術(shù)相結(jié)合，并且是目前報(bào)道頰黏膜修復(fù)輸尿管例數(shù)最多的團(tuán)隊(duì)。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在輸尿管修復(fù)重建中具有明顯優(yōu)勢(shì)，避免了人手的微顫，使吻合更加精細(xì)，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)Zhao等[29]進(jìn)行了頰黏膜背側(cè)吻合和腹側(cè)吻合的手術(shù)效果對(duì)比研究。從理論上講，背側(cè)吻合移植組織可以降低移植部位形成憩室的可能性，而腹部吻合技術(shù)上更方便，吻合更精細(xì)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，腹側(cè)吻合與背側(cè)吻合在成功率及并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)顯著性差異。

3.2舌黏膜在輸尿管狹窄修復(fù)重建中的應(yīng)用 頰黏膜在輸尿管修復(fù)重建中的應(yīng)用極大地推動(dòng)了泌尿外科輸尿管修復(fù)重建領(lǐng)域的發(fā)展，但是隨訪發(fā)現(xiàn)頰黏膜取材后，取材部位容易發(fā)生口周麻木、張口困難及腮腺管損傷等并發(fā)癥[34-36]。相比頰黏膜，同為口腔黏膜的舌黏膜位于舌底，取材更加方便，并且具有上皮層厚、彈性好、更抗感染、易于存活、取材部位并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[37]。2006年Simonato等[38]首次報(bào)道應(yīng)用舌黏膜修復(fù)重建尿道狹窄，之后被廣泛應(yīng)用并獲得了很好的效果[39]。筆者團(tuán)隊(duì)李兵教授借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新地提出了將舌黏膜應(yīng)用于修復(fù)輸尿管狹窄，并于2015年進(jìn)行了第一例舌黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥[40]。截至目前，舌黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)逐漸在多中心開(kāi)展，術(shù)后隨訪成功率高達(dá)94%～100%[11，40-44](見(jiàn)表2)。舌黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)方式主要有舌黏膜補(bǔ)片輸尿管擴(kuò)大成形術(shù)和狹窄段切除+背側(cè)增強(qiáng)+舌黏膜腹側(cè)補(bǔ)片輸尿管擴(kuò)大成形術(shù)，兩種術(shù)式均采取大網(wǎng)膜包裹重建段輸尿管。目前舌黏膜移植長(zhǎng)度最長(zhǎng)為7.5 cm，患者為1例64歲宮頸癌女性，之前曾多次輸尿管手術(shù)史+宮頸癌放化療史，術(shù)中輸尿管與周圍組織粘連嚴(yán)重，筆者團(tuán)隊(duì)采用狹窄段切除+背側(cè)增強(qiáng)縫合+舌黏膜腹側(cè)補(bǔ)片輸尿管擴(kuò)大成形術(shù)+大網(wǎng)膜包裹的手術(shù)方式，患者術(shù)后恢復(fù)順利，重建部位通暢性良好，腎功能穩(wěn)定。如果將兩側(cè)舌黏膜充分利用，根據(jù)不同患者舌部的大小，可移植長(zhǎng)11～17 cm、寬1.5 cm的舌黏膜補(bǔ)片組織[37]。

表2 舌黏膜修復(fù)輸尿管狹窄應(yīng)用情況

3.3腹腔鏡下舌黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)步驟 (1)麻醉方式、手術(shù)體位和Trocar穿刺位置：全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管，取60°～70°斜側(cè)臥位，患側(cè)朝上，腰部墊高。留置尿管，左側(cè)必要時(shí)可留置胃管。采用3點(diǎn)穿刺法，于平臍左(右)側(cè)旁開(kāi)4 cm經(jīng)腹直肌作1 cm切口，氣腹針充入CO2建立氣腹，壓力設(shè)定在15 mmHg。自此切口置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡。直視下在左(右)髂前上棘內(nèi)上方置入12 mm Trocar，左(右)鎖骨中線肋緣下3 cm處置入5 mm Trocar。必要時(shí)可根據(jù)需要增加1個(gè)5 mm Trocar。(2)顯露輸尿管狹窄段：將患側(cè)結(jié)腸翻向中線，常規(guī)顯露輸尿管狹窄段，一般情況下輸尿管狹窄段以上輸尿管會(huì)擴(kuò)張，可用于判斷狹窄段部位，也可術(shù)前先行輸尿管鏡直視下患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，有助于術(shù)中定位狹窄段。縱行剪開(kāi)擴(kuò)張輸尿管的尾側(cè)，剖開(kāi)輸尿管狹窄部，直至正常段輸尿管組織。根據(jù)情況決定是否剪除狹窄段部位(一般狹窄段輸尿管組織瘢痕嚴(yán)重，閉塞長(zhǎng)度<2～3 cm給予切除閉鎖段輸尿管)。完全游離狹窄段及上下2 cm正常輸尿管，注意保留滋養(yǎng)血管及輸尿管鞘。腹腔鏡下置入雙J管(若切除了閉鎖段輸尿管，則先進(jìn)行輸尿管端端背側(cè)端端縫合，再放置雙J管)。(3)獲取舌黏膜：撐開(kāi)器撐開(kāi)口腔，用0.5%活力碘消毒顏面部及口腔。3-0可吸收線在舌尖貫穿縫合作牽引，記號(hào)筆在一側(cè)舌底黏膜做標(biāo)記，沿切緣在黏膜下注入腎上腺素(1∶100 000)。用15#刀片按標(biāo)記線切開(kāi)黏膜，用0號(hào)絲線在切開(kāi)的黏膜條的一端縫合數(shù)針作牽引，在黏膜和黏膜下脂肪層間分離，獲取卵圓形舌黏膜。舌創(chuàng)面用3-0可吸收線縫合。離體的黏膜條置于4 ℃生理鹽水保持濕潤(rùn)，并修剪黏膜下多余的脂肪和肌肉組織。(4)重建輸尿管：將修剪后的舌黏膜通過(guò)12 mm Trocar送入腹腔，覆蓋狹窄段，黏膜面朝向管腔內(nèi)。在無(wú)張力狀態(tài)下，用4-0可吸收線將舌黏膜與剖開(kāi)的輸尿管全層做側(cè)側(cè)縫合，大網(wǎng)膜包裹覆蓋補(bǔ)片段輸尿管并用可吸收縫線固定縫合數(shù)針，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置橡膠引流管，關(guān)閉切口。(5)拔管及隨訪：術(shù)后6～8周拔除雙J管，有條件可在輸尿管鏡下拔管并直視下觀察吻合部位恢復(fù)情況。拔管后1～2周待輸尿管水腫逐漸消退后，帶有腎造瘺管患者行順行泌尿系造影，觀察重建部位輸尿管恢復(fù)情況。同時(shí)復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超及腎動(dòng)態(tài)顯像，明確術(shù)后腎積水及腎功能變化情況。為了更客觀、更科學(xué)地證明重建段輸尿管恢復(fù)的通暢性，亦可進(jìn)行上尿路壓力測(cè)定：Whitaker試驗(yàn)，根據(jù)恒流狀態(tài)下腎盂壓力變化情況，模擬推斷腎臟排尿過(guò)程中重建部位是否通暢。

3.4頰黏膜與舌黏膜的應(yīng)用情況比較 (1)手術(shù)成功率：本研究收集多個(gè)中心共82個(gè)(2個(gè)為雙側(cè))頰黏膜修復(fù)輸尿管狹窄病例，采用頰黏膜的手術(shù)成功率為71.4%～100%，總體平均成功率為91.6%。收集3個(gè)中心共45個(gè)舌黏膜修復(fù)輸尿管狹窄病例，手術(shù)成功率為94%～100%，總體平均成功率為95.6%。將頰黏膜與舌黏膜病例進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P>0.05，兩種方式的成功率并無(wú)顯著性差異。(2)應(yīng)用的長(zhǎng)度：頰黏膜修復(fù)輸尿管狹窄目前應(yīng)用的最長(zhǎng)長(zhǎng)度為11 cm，平均長(zhǎng)度為4.7 cm，但移植11 cm頰黏膜患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)。舌黏膜修復(fù)輸尿管狹窄目前應(yīng)用最長(zhǎng)長(zhǎng)度為7.5 cm，平均長(zhǎng)度為3.9 cm，且7.5 cm患者目前重建段輸尿管通暢性、腎功能穩(wěn)定。(3)手術(shù)時(shí)間：就目前數(shù)據(jù)分析，頰黏膜修復(fù)輸尿管平均手術(shù)時(shí)間為205 min，舌黏膜修復(fù)輸尿管平均手術(shù)時(shí)間為187 min。因?yàn)閿?shù)據(jù)的有限性，并不能表明舌黏膜手術(shù)時(shí)間比頰黏膜手術(shù)時(shí)間短。(4)術(shù)后移植部位并發(fā)癥：頰黏膜與舌黏膜修復(fù)輸尿管狹窄患者，術(shù)后均未見(jiàn)報(bào)道出現(xiàn)口腔移植部位并發(fā)癥。頰黏膜與舌黏膜修復(fù)輸尿管狹窄的應(yīng)用情況見(jiàn)表1，2。

表1 頰黏膜修復(fù)輸尿管狹窄應(yīng)用情況

4 結(jié)語(yǔ)

因?yàn)檩斈蚬芙馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性，上段、中段輸尿管狹窄一直缺少令人滿意的治療方案。腸代輸尿管常常伴有腸道并發(fā)癥，如代謝性酸中毒、腎盂腎炎、結(jié)石形成，并且對(duì)術(shù)前腎功能有著嚴(yán)格要求以降低術(shù)后并發(fā)癥，這限制了其進(jìn)一步應(yīng)用[45]。自體腎移植不僅花費(fèi)高，而且容易出現(xiàn)血管問(wèn)題[8]。口腔黏膜的應(yīng)用，給輸尿管上段、中段狹窄的修復(fù)重建帶來(lái)了新的選擇。口腔黏膜具備組織學(xué)優(yōu)勢(shì)，上皮組織厚、彈性好、再生能力強(qiáng)、血管致密、適應(yīng)濕潤(rùn)的環(huán)境等，這使得口腔黏膜移植修復(fù)輸尿管狹窄段后能很好地適應(yīng)尿液環(huán)境并長(zhǎng)期存活。但口腔黏膜移植組織缺少獨(dú)立的滋養(yǎng)血管，除了需要附著“輸尿管床”保證血液供應(yīng)，移植后也必須結(jié)合大網(wǎng)膜等富含血供組織包裹，才能保證移植黏膜后重建部位的存活，實(shí)現(xiàn)管腔再通。這也限制了口腔黏膜在輸尿管下段以及多段狹窄的應(yīng)用(不能保證大網(wǎng)膜能夠充分游離包裹)。位于右側(cè)的狹窄，有學(xué)者建議可選用闌尾管腔替代或補(bǔ)片修復(fù)來(lái)代替狹窄段輸尿管，以保證移植組織充足的血液供應(yīng)[41，46]。頰黏膜與舌黏膜同為口腔黏膜，兩者擁有相似的組織學(xué)特點(diǎn)，以目前數(shù)據(jù)尚不能說(shuō)明頰黏膜或舌黏膜哪個(gè)移植物修復(fù)輸尿管狹窄后成功率更高。但是已有研究表明，頰黏膜移植患者術(shù)后口腔部位的并發(fā)癥發(fā)生率相比舌黏膜更高，并且舌黏膜較頰黏膜更方便獲取[47-48]，這與舌頭可以移動(dòng)有關(guān)，獲取舌黏膜時(shí)將部分舌頭拉出口腔，可以獲得更好的視野，也有助于縮短手術(shù)時(shí)間。此外，對(duì)于經(jīng)常咀嚼檳榔等硬殼制品的患者，口腔衛(wèi)生條件差，舌黏膜相比頰黏膜更適合應(yīng)用于移植重建。口腔黏膜目前應(yīng)用的方式多種，但筆者認(rèn)為覆蓋補(bǔ)片相較于其他方式更有優(yōu)勢(shì)。輸尿管重建手術(shù)中，血供是否充足往往決定手術(shù)的成功率，“輸尿管床”本身保存了一部分輸尿管自身的血液供應(yīng)，為覆蓋補(bǔ)片的口腔黏膜保證了血液供應(yīng)。覆蓋補(bǔ)片又分為腹側(cè)補(bǔ)片與背側(cè)補(bǔ)片，理論上背側(cè)補(bǔ)片更有利于降低移植部位發(fā)生憩室的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也加大了重建縫合的難度。Zhao等[29]研究表明兩種補(bǔ)片方式在術(shù)后并發(fā)癥上并無(wú)明顯不同。筆者團(tuán)隊(duì)全部進(jìn)行腹側(cè)補(bǔ)片，并未發(fā)現(xiàn)有憩室形成。相比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。并且相較于普通腹腔鏡，機(jī)器人的三維可視化平臺(tái)、多角度手腕、更好的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)等特點(diǎn)，為輸尿管成形術(shù)的體內(nèi)縫合提供了進(jìn)一步的便利[41]。但是機(jī)器人的普及率低，大多數(shù)醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)尚不能開(kāi)展。口腔黏膜(頰黏膜和舌黏膜)修復(fù)輸尿管狹窄的中期隨訪平均成功率均高于90%。盡管口腔黏膜修復(fù)輸尿管狹窄成功率較高，但是術(shù)前也應(yīng)充分評(píng)估輸尿管狹窄的位置、長(zhǎng)度及患者的特殊性，根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)方式。腎盂腎炎或泌尿系感染較嚴(yán)重患者應(yīng)先做經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，充分控制感染后，再行輸尿管成形術(shù)，而且輸尿管成形術(shù)后患者的終身隨訪是非常必要的?？谇火つぴ谛迯?fù)輸尿管狹窄中是否比其他手術(shù)方式更具有優(yōu)勢(shì)，仍需要在未來(lái)進(jìn)行更多的前瞻性或隨機(jī)性研究，進(jìn)一步明確口腔黏膜修復(fù)輸尿管狹窄手術(shù)的適應(yīng)證和長(zhǎng)期效果。