張鐵娟 潘艷 馬建軍 侯偉 張臏

肺結核是因病致貧、因病返貧的重要原因。如果能夠合理規(guī)范完成療程，絕大多數(shù)患者是可以治愈的，也能避免患者發(fā)展成為難治的耐藥肺結核[1]。吉林省于2016年實施中國國家衛(wèi)生健康委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目(簡稱“中蓋結核病項目”)三期，其主要目標之一是探索新的經(jīng)費保障政策，規(guī)范定點醫(yī)院診療行為，控制不合理醫(yī)療費用[2]。吉林省德惠市在2017年被確定為醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)支付方式改革試點地區(qū)，歷經(jīng)1年的準備階段，2018年正式實施支付方式改革方案。筆者通過調(diào)查吉林省德惠市醫(yī)保支付方式改革實施情況，分析德惠市按病種全療程付費模式的實施效果，為完善結核病相關政策提供依據(jù)。

資料和方法

一、 資料來源

1. 研究對象：2017年及2018年德惠市傳染病醫(yī)院納入治療管理的普通肺結核患者，分別為515例和689例。醫(yī)療費用的計算中，完成全療程治療的肺結核不包括結核性胸膜炎。

2. 納入標準：確診并接受治療的活動性肺結核門診和住院患者，診斷標準依據(jù)《WS 288—2017肺結核診斷》[3]。

3. 排除標準：耐藥肺結核患者。

二、干預措施

德惠市通過開發(fā)支付改革方案確定普通肺結核全門診和全療程的支付標準，實行門診“按人頭全療程打包付費”、住院“按單病種付費”的管理方式，形成按病種全療程付費模式，以多部門合作、出臺支付改革方案及分級診療政策、培訓、技術指導等步驟逐步實施。

1. 支付改革方案：德惠市2018年制定了《關于落實德惠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療肺結核支付方式改革實施方案(試行)的通知》[4]，取消門診和住院患者保險起付線(600元)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)目錄外限制，診療費用按照70%的比例報銷，由后付制變?yōu)轭A付制，嚴格按照臨床路徑進行規(guī)范診療，實際醫(yī)療費用未超過支付標準，按照支付標準進行結算，結余部分歸定點醫(yī)院。

2. 支付標準：普通肺結核全門診3600元，全療程9000元，實行門診“按人頭全療程打包付費”、住院“按單病種付費”管理。

3. 臨床路徑及相關制度：在比爾及梅琳達·蓋茨基金會、中蓋結核病項目三期專家的指導下，德惠市參考近3年的本地患者醫(yī)療服務項目，結合德惠市實際情況，依據(jù)文獻[3]和文獻[5]中的肺結核診斷和治療路徑規(guī)范，于2018年制定了德惠市本土化臨床路徑，涵蓋了肺結核門診和住院全療程的診療內(nèi)容，滿足國家規(guī)范診斷治療的基本要求，包含規(guī)范治療的具體措施，以及標準化診斷和治療管理的流程等[6]。在2017—2018年通過培訓、技術指導、專家坐診等措施提升了德惠市診療服務質(zhì)量，此外，吉林省還制定了肺結核分級診療制度[7]和臨床質(zhì)量控制制度[8]，成立省級、地市級專家組，每年至少4次對結核病定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場質(zhì)量控制和考核，規(guī)范患者轉(zhuǎn)診，縣級定點醫(yī)療機構負責普通肺結核患者診治，疑難重癥和耐多藥肺結核患者及時向上級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診。

三、相關定義

(1)普通肺結核：未進行耐藥篩查或藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果為利福平敏感的肺結核患者[6]；(2)全門診指肺結核患者診療過程全部在門診；(3)全療程指肺結核患者治療模式為全門診治療或住院+門診治療；(4)醫(yī)療費用：患者實際在醫(yī)院門診及住院支出的總費用，包括醫(yī)保報銷費用和患者自付費用，不包括免費抗結核藥品的費用。

四、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用“百分率或構成比(%)”進行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、肺結核患者診療人次及治療模式情況

2017年及2018年德惠市肺結核患者門診人次分別為1923次和2236次，2018年門診人次較2017年增長16.3%；住院人次分別為87次和103次，2018年住院人次較2017年增長18.4%(2017年與2018年德惠市部分肺結核患者在吉林省結核病醫(yī)院和長春市傳染病醫(yī)院住院治療，全療程未在德惠市診治，未納入統(tǒng)計)。

2017年及2018年在本地接受治療的患者分別為515例和689例，接受治療的肺結核患者中結核性胸膜炎分別占2.7%(14/515)及4.5%(31/689)。所有接受治療的肺結核患者的治療模式有兩種，一種是全門診治療模式，另一種是住院+門診治療模式；2017年這兩種模式的比例分別為83.1%和16.9%，2018年的比例分別為85.5%和14.5%。見表1。

表1 2017年和2018年德惠市接受治療患者的治療模式在肺結核和結核性胸膜炎中的分布情況

二、完成療程的患者門診及住院費用及次均費用情況

2017年和2018年接受治療的肺結核患者(除外胸膜炎患者)全部完成了療程。治療成功例數(shù)分別為437例和607例，治療成功率分別為87.2%(437/501)和92.2%(607/658)。德惠市肺結核患者門診醫(yī)療總費用由2017年的928 481.2元下降到2018年的760 774.4元，住院醫(yī)療總費用由2017年的445 946.6元下降到2018年的416 628.2元；2018年德惠市門診費用同比減少18.1%，住院費用減少6.6%；2017年及2018年德惠市次均門診醫(yī)療費用分別為482.8元和340.2元，2017年及2018年次均住院醫(yī)療費用分別為5125.8元和4044.9元，門診和住院次均醫(yī)療費用同比分別下降29.5%和21.1%。見表2。

表2 2017年和2018年德惠市肺結核患者門診和住院醫(yī)療費用變化情況

2018年完成全療程治療的肺結核患者(除外結核性胸膜炎)，每例全門診治療及住院+門診治療的費用中位數(shù)分別為1372.7(968.9，2985.2)元和5256.7(2853.1，7795.3)元，與2017年相比，分別降低62.0%(2242.6/3615.3) 和43.8%(4100.4/9357.1)。2018年完成全療程治療的肺結核患者(除外結核性胸膜炎)每例費用中位數(shù)為3651.3(1952.5，6122.9)元，比 2017年降低20.5%(941.3/4592.6)。見表3。

表3 不同診療模式完成全療程治療的肺結核患者在2017年和2018年的醫(yī)療費用支出情況

三、完成全療程治療的肺結核患者門診和住院醫(yī)療費用自付比例變化情況

2018年除了免費抗結核藥品外，門診和住院+門診醫(yī)療費用自付比例均為30.0%，低于2017年門診費用自付比例(38.5%)和住院+門診費用(除免費藥品費用外)自付比例(33.2%)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=1016.000，P<0.001；χ2=186.000，P<0.001)。見表4。

表4 不同治療模式完成全療程治療的肺結核患者在2017年和2018年醫(yī)療費用自付比例變化情況

討 論

我國醫(yī)保支付方式廣泛實行的是按服務項目付費，由此產(chǎn)生了醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)保支付標準欠合理、醫(yī)療機構沒有積極性等一系列問題[9]。2010年，江蘇省蘇州市新農(nóng)合實施單病種結算，醫(yī)療費用平均降幅約為17.6%，全市3年共降低醫(yī)療費用近2200萬元，取得了較好的控制醫(yī)療費用的效果[10]。

我國肺結核患者醫(yī)療保障水平較低，患者直接醫(yī)療費用經(jīng)濟負擔重[11-13]，肺結核診療報銷比例不高直接影響患者的經(jīng)濟負擔，不能滿足患者的醫(yī)療保障需求。肺結核治療需要聯(lián)合用藥，療程長，多數(shù)患者因貧困導致治療依從性差[14]。盡管我國對肺結核患者免費提供部分治療藥物和檢查，但免費的一線抗結核藥品、胸部X線攝片及痰涂片檢查，人均約400元，僅占患者門診醫(yī)療費用的10%[14]，而肝腎功能、血常規(guī)、痰培養(yǎng)檢查和不良反應處理等基本醫(yī)療服務項目還未納入免費政策[15]，一些治療藥物、病原學檢測等服務項目并不在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)；在中蓋結核病項目三期實施前，德惠市肺結核患者自付比例較高，實際補償比為67.5%[1]，與湖北省宜昌市類似(70%)[16]，高于2009年全國肺結核門診實際補償比(40%)[17]及貴州省實際補償比(53.5%)[18]，自付比例低于江蘇省部分農(nóng)村地區(qū)(72.79%)[19]。此外，不合理的診療方案等因素導致患者醫(yī)療費用居高不下，例如濫用各種“保肝藥”及二線抗結核藥品，增加了患者的經(jīng)濟負擔，使患者產(chǎn)生耐藥的風險；臨床醫(yī)生的診斷能力不足，沒有早發(fā)現(xiàn)、早診斷肺結核也會增加患者醫(yī)療費用支出[20]。因此，進行肺結核醫(yī)保支付方式改革勢在必行。

2018年，德惠市正式啟動的醫(yī)保支付方式改革對肺結核患者就診、醫(yī)療費用、經(jīng)濟負擔等方面產(chǎn)生了重要影響。在改革前，德惠市進行了廣泛的社會宣傳，強化肺結核患者分級診療，患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院必須持有德惠市傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的報銷比例低于德惠市。德惠市2018年傳染病醫(yī)院門診人次同比增長16.3%，住院人次同比增長18.4%，呈現(xiàn)患者回流的良好態(tài)勢，表明當?shù)蒯t(yī)療服務質(zhì)量得到一定提升，分級診療轉(zhuǎn)診機制、廣泛宣傳等干預措施發(fā)揮了積極作用。以往肺結核的醫(yī)保報銷模式以住院為主，為了獲得高比例的報銷，患者多選擇住院治療，增加了醫(yī)?；鸬闹С鯷21]，住院費用是導致醫(yī)療總費用高的原因之一[22]。世界衛(wèi)生組織(WHO)主張肺結核以短程化療為主，不主張住院治療，應明確肺結核患者的住院指征，降低患者醫(yī)療費用，避免院內(nèi)感染和耐藥菌株的傳播。因此，政策和制度上要完善醫(yī)保報銷政策，提高門診報銷比例[23]，避免患者濫用住院服務。德惠市醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)顯現(xiàn)出優(yōu)化醫(yī)療資源分配的效果，2017年全門診治療模式比例由83.1%上升至2018年的85.5%，住院+門診治療模式比例由16.9%下降至14.5%。醫(yī)?；鸸芾淼哪康氖潜ＷC參保人員的基本醫(yī)療需求，控制不合理的醫(yī)療費用，實現(xiàn)費用控制機制的良性循環(huán)[24]。德惠市實施支付方式改革后的醫(yī)療費用變化與湖北省實施按病種定額支付政策的效果類似[25]，門診和住院費用以及次均門診和住院費用降低明顯；德惠市2018年肺結核患者門診醫(yī)療總費用下降至760 774.4元，門診費用同比減少18.1%，住院醫(yī)療總費用下降至416 628.2元，住院費用減少6.6%；門診和住院次均醫(yī)療費用同比分別下降29.5%和21.1%。次均醫(yī)療費用是直接反映費用控制效果的指標，次均醫(yī)療費用漲幅的變化也是評價醫(yī)療費用控制效果的直接指標。德惠市肺結核患者門診醫(yī)療總費用、住院醫(yī)療總費用、次均醫(yī)療費用均下降明顯，醫(yī)療費用控制效果明顯。2018年德惠市肺結核患者(除外結核性胸膜炎)全門診治療模式及住院+門診治療模式每例患者費用中位數(shù)為1372.7元和5256.7元，低于普通肺結核患者全門診3600元和全療程9000元的標準，表明新的醫(yī)保支付模式(實際醫(yī)療費用未超過支付標準，按照支付標準進行結算，結余部分歸定點醫(yī)院)有助于減少患者的醫(yī)療費用。從患者的醫(yī)療費用分擔來看，門診和住院患者的自付比均達到30.0%，低于改革前的門診和住院患者自付比例(38.5%和33.2%)，降低了患者負擔的醫(yī)療費用。

總體而言，德惠市醫(yī)保支付方式改革效果初步顯現(xiàn)，患者自付費用控制在直接醫(yī)療費用的30%以內(nèi)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。德惠市通過政策保障了肺結核支付方式改革具有可持續(xù)性。但目前支付方式改革對供方的研究還不足，如按單病種付費與按服務項目付費比較，醫(yī)務人員報酬減少，可能會使其對單病種付費支付模式產(chǎn)生抵觸情緒，影響醫(yī)療服務質(zhì)量，因此未來有必要建立合理有效的激勵機制，對提高醫(yī)務人員報酬進行探討和研究。