馮鵬程 泰康養(yǎng)老保險股份有限公司健康保險事業(yè)部

考察一個國家、一個政黨的發(fā)展歷程，醫(yī)療保障是一個很好的民生視角，也是很有說服力的時代證據(jù)。

1921年，中國共產(chǎn)黨成立后，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全國各族人民浴血奮戰(zhàn)28年，建立了中華人民共和國。新中國成立后，又帶領(lǐng)中華民族實現(xiàn)“富起來”“強(qiáng)起來”的偉大征程。

中國共產(chǎn)黨的百年發(fā)展歷程，也是國內(nèi)醫(yī)療保障從無到有、從有到優(yōu)，成為小康社會后防范“因病致貧、因病返貧”的重要保障，使人民從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”，使國家全面走向“健康中國”。

一、1921年至1948年：饑寒交迫，缺乏醫(yī)療保障時期

（一）勞動立法中的醫(yī)療保障

1921年中國共產(chǎn)黨成立后，有組織的大規(guī)模工人斗爭此起彼伏，直接催生了國民政府的勞動保護(hù)制度。1922年8月，北洋軍閥政府?dāng)M定《勞動立法原則》和《勞動法案大綱》，首次提出工人階級要爭取勞動立法，并實行失業(yè)和疾病保險等社會保險。1923年3月，迫于社會壓力，北洋軍閥政府頒布《暫行工廠通則》，規(guī)定工人因工作致傷病的，工廠應(yīng)負(fù)擔(dān)其醫(yī)藥費(fèi)，并不得扣除工人在傷病期內(nèi)的應(yīng)得工資，但適用范圍很小。

1929年12月，南京國民政府頒布《工廠法》，這是國民政府第一部勞動保護(hù)法，其中第45條規(guī)定：“在勞動保險法施行前，工人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病或死亡者，工廠應(yīng)給其醫(yī)藥補(bǔ)助及撫恤費(fèi)?！?/p>

在國民政府時期，“公醫(yī)”制度開始施行，醫(yī)療服務(wù)由政府主辦，經(jīng)費(fèi)由稅收支撐，實行治療與預(yù)防并進(jìn)。但在戰(zhàn)亂時代，再好的制度也不可能真正落實。

1931年，由張法堯編寫的中國最早的社會保險專著《社會保險要義》出版，該書向國人介紹了世界各國社會保險制度的現(xiàn)狀，闡明了社會保險的意義和可借鑒的模式。

（二）鄉(xiāng)村建設(shè)的醫(yī)療衛(wèi)生實驗

農(nóng)民階級處于社會的底層，生活境況悲慘，一旦患病，往往缺醫(yī)少藥。二十世紀(jì)二三十年代，一些有志之士開展鄉(xiāng)村建設(shè)運(yùn)動，其中在醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中影響比較大的有：1929年，晏陽初主持的平民教育促進(jìn)會在河北定縣設(shè)立農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)和保健院；1933年，梁漱溟與齊魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作的山東鄒平縣改建實驗衛(wèi)生區(qū)、衛(wèi)生院等。這些探索結(jié)合了“合作制”和“醫(yī)療保健制”，初步形成我國農(nóng)村合作醫(yī)療的萌芽，但由于1937年抗日戰(zhàn)爭全面爆發(fā)，各地的實驗被迫中止。

（三）革命根據(jù)地和解放區(qū)的醫(yī)療保障

在領(lǐng)導(dǎo)工人運(yùn)動的過程中，中國共產(chǎn)黨高舉維護(hù)工人權(quán)益、建立勞動保護(hù)制度的旗幟。中共二大宣言中就提出了提高工人待遇、設(shè)立工廠醫(yī)院等主張，此后在歷次全國勞動大會上都提出實行勞動保險制度的要求。1927年6月，在第四次全國勞動大會上通過的《產(chǎn)業(yè)工人經(jīng)濟(jì)斗爭決議案》中，專門有一節(jié)“醫(yī)療及勞動保險”的內(nèi)容，提出“企業(yè)主為工人設(shè)立診療醫(yī)院”“因公受傷時，除發(fā)給醫(yī)藥費(fèi)外，照發(fā)工資”等8項條款。

20世紀(jì)30年代，中國共產(chǎn)黨在各個革命根據(jù)地推行社會勞動保險和失業(yè)保險。1931年11月，第一次中華蘇維埃共和國工農(nóng)兵代表大會通過了《中華蘇維埃共和國勞動法》，其中第六章為“社會保險”，明確規(guī)定根據(jù)地實行社會保險制度，工廠支付全部工資總額的10%～15%作為社會保險基金，為工人提供生、老、病、死、殘的補(bǔ)助和醫(yī)療?？?，對工廠工人及其家庭成員實行免費(fèi)醫(yī)藥支持。

紅軍長征到達(dá)陜北后，在當(dāng)?shù)卦O(shè)立了勞動保護(hù)機(jī)構(gòu)。1936年，當(dāng)時的陜甘省就雇農(nóng)工傷醫(yī)療保險事宜做出規(guī)定。1940年10月，陜甘寧邊區(qū)總工會制定了《陜甘寧邊區(qū)戰(zhàn)時工廠集體合同暫行準(zhǔn)則》，其中規(guī)定：工人或?qū)W徒因病接受醫(yī)治或住院者，醫(yī)藥費(fèi)由工廠負(fù)擔(dān)，工資視病假長短按比例發(fā)放或停發(fā)，工人病愈后必須保留其工作崗位等。此后，晉冀魯豫邊區(qū)、蘇皖邊區(qū)、鄂豫邊區(qū)等革命根據(jù)地政府先后制定和實行了《勞動保護(hù)條例》，其中都包括醫(yī)療保障的內(nèi)容。

應(yīng)戰(zhàn)爭需要，根據(jù)地實行戰(zhàn)時供給制度，其中一項重要內(nèi)容就是免費(fèi)醫(yī)療。它的服務(wù)對象不僅包括全體官兵，而且還包括中央和地方政府中的干部、普通工作人員、學(xué)生等。對于普通群眾，軍隊和地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能地采取減免醫(yī)療費(fèi)用的辦法，積極為群眾治病。據(jù)統(tǒng)計，在邊區(qū)醫(yī)院收治的病員中，群眾的占比從1941年的25%到1942年的27%，1943年該占比已達(dá)30%。

抗戰(zhàn)勝利后，東北解放區(qū)成為落實黨的醫(yī)療保障思想的更大的實驗場。1948年8月，第六次全國勞動大會在哈爾濱召開，大會通過了《關(guān)于中國職工運(yùn)動當(dāng)前任務(wù)的決定》，該決定指出:“在工廠集中的城市或條件具備的地方，可以創(chuàng)辦勞動的社會保險?！?/p>

（四）新中國成立前的保險業(yè)

1927年，國民黨在南京成立國民政府，建立了以“四行”“兩局”“一庫”為代表的官僚資本金融機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)和民營銀行相繼投資于保險業(yè)，形成了民族保險業(yè)的第一次發(fā)展高潮。1929年，國民政府頒布了《保險法》。中國第一代實業(yè)家張謇領(lǐng)風(fēng)氣之先，其大生紗廠集團(tuán)投資創(chuàng)立了自己的保險公司。1926年起，盧作孚的民生實業(yè)公司先后投資了民安、太平洋、合眾、中國航運(yùn)意外等保險公司。

1935年，中國第一個保險學(xué)術(shù)團(tuán)體——中國保險學(xué)會在上海成立，其總綱提出，中國保險學(xué)會以研究保險學(xué)理、促進(jìn)保險事業(yè)為宗旨。

1935年，中國第一部《保險年鑒》問世（1936年以后改為《中國保險年鑒》，1935年至1938年先后出版4冊）。

根據(jù)1937年《中國保險年鑒》統(tǒng)計，在上海的外商保險公司及其代理機(jī)構(gòu)共有126家，而華商保險公司僅24家。華商保險公司資本金普遍較小，大多數(shù)業(yè)務(wù)承保后，自留一小部分，再對剩下的大部分進(jìn)行分保。當(dāng)時中國每年流出的保險費(fèi)達(dá)235萬英鎊，占全國總保險費(fèi)的75%左右。

與此同時，民族保險業(yè)歷史短、實力薄弱、專業(yè)人才缺乏，因此有識之士大力提倡開展保險學(xué)術(shù)研究，王效文著的《保險學(xué)》是我國第一部保險學(xué)術(shù)專著，出版于1925年。

1937年，抗日戰(zhàn)爭全面爆發(fā)，大批工商企業(yè)內(nèi)遷，促進(jìn)大后方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，內(nèi)地保險業(yè)得以快速發(fā)展。

截至1945年8月，僅四川、云南、貴州、陜西、甘肅五省，就有保險總公司及分支機(jī)構(gòu)134家，為抗日戰(zhàn)爭前的5倍。1939年，國民政府頒布修改后的《保險法》《保險業(yè)法》和《保險業(yè)法實施法》。

二、1949年至1997年：新中國醫(yī)保初成，保險業(yè)遭遇開業(yè)、停業(yè)、復(fù)業(yè)

1949年9月29日，新中國宣告成立前夕，中國人民政治協(xié)商會議第一屆全體會議通過了具有臨時憲法作用的《中國人民政治協(xié)商會議共同綱領(lǐng)》，其中第三十二條規(guī)定“逐步實行勞動保險制度”。

新中國成立后，政府快速建立勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，在鞏固新生政權(quán)、實施優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)戰(zhàn)略和提升國民健康水平方面，發(fā)揮了不可替代的作用。

（一）全面建立勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保障制度

1951年2月26日，《勞動保險條例》正式頒布，關(guān)于疾病、非因工負(fù)傷的勞保包括三項內(nèi)容：一是職工本人的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和普通藥費(fèi)由單位負(fù)擔(dān)，但貴重藥費(fèi)、住院的膳食費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)。如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，由勞動保險基金酌予補(bǔ)助。二是職工治療停工期間，6個月以內(nèi)發(fā)給本人工資的60%～100%的病傷假期工資，6個月以上發(fā)40%～60%。三是職工直系親屬患病使用的規(guī)定內(nèi)的費(fèi)用，由單位負(fù)擔(dān)一半。

1952年6月27日，《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》頒布，規(guī)定從7月起分期在全國公職人員中推行公費(fèi)醫(yī)療制度。

1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)的3家私人藥鋪和10位民間醫(yī)生自愿組合，創(chuàng)辦了該縣第一家聯(lián)合診所，并以此為基礎(chǔ)成立了鄉(xiāng)聯(lián)合保健站。具體方式是：農(nóng)民在自愿原則上每人每年繳納二角錢的“保健費(fèi)”，農(nóng)業(yè)合作社從公益金中提取15%～20%，再加上醫(yī)療業(yè)務(wù)收入（主要是藥品利潤），共同構(gòu)成經(jīng)費(fèi)來源；繳納的農(nóng)民可以享受免費(fèi)的預(yù)防保健服務(wù)，患病治療免收掛號費(fèi)、出診費(fèi)等；保健站醫(yī)生分片負(fù)責(zé)所屬村民的衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)療工作、巡回醫(yī)療、送醫(yī)送藥上門，其勞動報酬采取計工分和發(fā)放現(xiàn)金相結(jié)合的方法。

衛(wèi)生部發(fā)現(xiàn)了米山鄉(xiāng)的典型，1956年報請周恩來總理同意，決定把這一經(jīng)驗向全國推廣。1968年，毛主席批轉(zhuǎn)了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，稱贊“合作醫(yī)療好”。1968年12月5日，《人民日報》刊發(fā)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》一文，把這一經(jīng)驗提升到“農(nóng)村合作化挖了窮根，合作醫(yī)療挖了病根”。到1979年底，全國90%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療。至此，勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療共同構(gòu)成了我國三大醫(yī)療保障制度。

1949年新中國成立前，中國人均期望壽命只有35歲，嬰兒死亡率約200‰，孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬。到1981年，中國人均預(yù)期壽命達(dá)到67.9歲，嬰兒死亡率約34.7‰，孕產(chǎn)婦死亡率降為50/10萬。這些數(shù)據(jù)證明了勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療的偉大成績。

世界銀行1993年的年度報告指出，中國是“低收入發(fā)展中國家的一個重要的例外”，“到20世紀(jì)70年代末期，醫(yī)療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”。

（二）勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療的問題及“兩江試點(diǎn)”

勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度的建立，對于保障人民的身體健康起到了重要作用，但在實施過程中也出現(xiàn)了一些問題，主要是個人負(fù)擔(dān)過少，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。對此，1965年衛(wèi)生部和財政部發(fā)布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》，1966年勞動部和全國總工會下發(fā)《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》。這兩個文件的政策調(diào)整主要是：將原來勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度中個人不收掛號費(fèi)改為收取掛號費(fèi)，營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品改為本人自費(fèi)，因工負(fù)傷住院期間的膳食費(fèi)也從全部由單位負(fù)擔(dān)改為本人負(fù)擔(dān)1/2。這些措施旨在節(jié)約財政和勞保統(tǒng)籌資金，防止浪費(fèi)。

1977年10月，我國衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局聯(lián)合發(fā)布《享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品范圍的規(guī)定》，指出：“不少地區(qū)對堅持醫(yī)療制度和經(jīng)費(fèi)管理有所放松，存在著嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象”，明確各類貴重中藥材、動物臟器、保健類藥品、藥酒等，均按自費(fèi)處理。

1982年3月，全國總工會、國家勞動總局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于制止把醫(yī)藥費(fèi)全部發(fā)給職工個人包干使用的通知》，按此要求，各地普遍采用個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%～20%，引導(dǎo)職工提升醫(yī)藥費(fèi)用節(jié)約意識，這為以后在醫(yī)療保險制度改革中建立醫(yī)保個人賬戶埋下了伏筆。

1989年，衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合印發(fā)《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，對公費(fèi)醫(yī)療的享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、自費(fèi)項目、醫(yī)療管理、機(jī)構(gòu)職責(zé)、預(yù)算管理進(jìn)行全面規(guī)范管理。

20世紀(jì)80年代，農(nóng)村普遍實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，原來人民公社政社合一的體制被取消，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)削弱。工分制的取消及農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瓦解，赤腳醫(yī)生群體許多也回歸農(nóng)村承包土地，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療隊伍散失。

到1989年，全國的行政村中僅剩下5%（主要在長三角區(qū)域）仍在堅持實行合作醫(yī)療。1993年，我國第一次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，84%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。1993年11月，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》指出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合?！?/p>

1994年4月，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，闡明了改革職工醫(yī)保制度的必要性，把原有制度的突出缺陷概括為：一是醫(yī)療費(fèi)用由國家、企業(yè)包攬，缺乏有效的制約機(jī)制，造成嚴(yán)重浪費(fèi)；二是缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源；三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務(wù)社會化程度低，不利于勞動力流動和減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。總之，“這種制度不僅不能適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，而且本身也難于繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)下去”。

1994年11月，國務(wù)院批復(fù)江蘇、江西兩省政府，原則同意《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療制度改革實施方案》和《九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定》，啟動“兩江試點(diǎn)”。一年多后，改革初步成果顯現(xiàn)，兩市建立起醫(yī)療費(fèi)用籌措的新機(jī)制，提高了職工基本醫(yī)療保障水平，抑制醫(yī)療費(fèi)用增長過快勢頭。比如，九江市1995年的全市職工人均醫(yī)療費(fèi)用為370元，比1994年減少67元；職工醫(yī)療費(fèi)支出總額1.68億元，同比減少3000余萬元。

1996年5月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家體改委、財政部、勞動部和衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，40多個城市開展改革試點(diǎn)，進(jìn)一步積累了在不同地區(qū)和不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下職工醫(yī)保改革的經(jīng)驗。

（三）新中國保險業(yè)的開業(yè)、停業(yè)和復(fù)業(yè)

1949年9月，中央召開第一次全國保險工作會議，批準(zhǔn)成立中國人民保險公司。同年10月20日，中國人民保險公司成立，這是中華人民共和國成立后的第一家國有保險公司，截至1958年，全國保險業(yè)工作人員超過5萬。

同時，政府對過去被外商保險控制的舊中國保險業(yè)進(jìn)行全面的清理、整頓和改造，到1952年底，外國在華保險公司陸續(xù)申請停業(yè)，撤出中國保險市場。

1958年10月，在西安召開的全國財貿(mào)工作會議正式做出了“人民公社化以后，保險工作的作用已經(jīng)消失，除國外保險業(yè)務(wù)必須繼續(xù)辦理外，國內(nèi)保險業(yè)務(wù)應(yīng)立即停辦”的決議。

同年12月，在武漢召開的全國財政會議做出“立即停辦國內(nèi)保險業(yè)務(wù)”的決定。1959年1月，中國人民保險公司第七次全國保險會議開始布置善后清理工作，中國人民保險公司留下4億元準(zhǔn)備基金（其中國外業(yè)務(wù)5000萬元），其余上繳各級財政。

經(jīng)過短暫的發(fā)展高峰后，國內(nèi)保險業(yè)務(wù)走入低谷。1961年，中國人民保險公司機(jī)構(gòu)精簡，文革期間，保險從業(yè)人員減少到23人。到1969年，與我國有再保險關(guān)系的國家由原來的32個下降到17個，有業(yè)務(wù)來往的公司由67家下降到20家。1978年，十一屆三中全會決定，“把全黨工作的著重點(diǎn)和全國人民的注意力轉(zhuǎn)移到社會主義現(xiàn)代化建設(shè)上來”。

1979年2月召開的中國人民銀行全國分行行長會議決定恢復(fù)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)?！吨袊嗣胥y行分行行長會議紀(jì)要》中指出：“為了使企業(yè)和社隊發(fā)生意外損失時能及時得到補(bǔ)償，而又不影響財政支出，要根據(jù)為生產(chǎn)服務(wù)、為群眾服務(wù)和自愿的原則，通過試點(diǎn)，逐步恢復(fù)國內(nèi)保險?！?/p>

1979年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，停辦多年的國內(nèi)保險業(yè)務(wù)恢復(fù)了。

在隨后的十年中，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)牧業(yè)保險公司（現(xiàn)中華聯(lián)合）、中國太平洋保險、平安保險、泰康人壽、新華保險相繼成立，打破了過去由中國人民保險公司獨(dú)家經(jīng)營的傳統(tǒng)格局，開始出現(xiàn)多家保險公司共同經(jīng)營的局面。

從1980年開始，外資保險公司紛紛到中國設(shè)立代表處。1992年，國務(wù)院批準(zhǔn)在上海進(jìn)行保險市場開放試點(diǎn)。同年10月，美國友邦保險獲準(zhǔn)在上海開業(yè)，成為改革開放后中國第一家外資保險公司。友邦保險帶來個人營銷模式，激發(fā)了壽險營銷制度的變革和推廣，帶動了個人壽險產(chǎn)品和健康險產(chǎn)品的發(fā)展。

1982年，經(jīng)上海市政府批準(zhǔn)，中國人民保險公司試點(diǎn)開辦《上海市合作社職工醫(yī)療保險》，凡屬獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的合作社性質(zhì)的集體企業(yè)單位，均可申請參加，這是我國恢復(fù)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)后第一個商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。

1982年1月，上海選擇閘北、南市兩區(qū)先行試辦回滬知青自主創(chuàng)辦合作社職工養(yǎng)老與醫(yī)療保險，開創(chuàng)了商業(yè)保險公司舉辦社會保險的先河。

1995年，我國引入重大疾病保險，最初是作為壽險產(chǎn)品的附加險，一般保障7種重大疾病（惡性腫瘤、心肌梗塞、腦中風(fēng)、冠狀動脈搭橋術(shù)、尿毒癥、癱瘓和重大器官移植術(shù)），1996年推出保障終身責(zé)任的主險產(chǎn)品。1997年商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入為15億元。

三、1998年至2008年：醫(yī)保重構(gòu)體系，商業(yè)健康保險快速發(fā)展

（一）醫(yī)療保障制度重構(gòu)體系，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合先后建立

上世紀(jì)70年代末的經(jīng)濟(jì)體制改革首先是從農(nóng)村的土地包產(chǎn)到戶開始的，其后是80年代中期開始以國有企業(yè)改革為中心的城市經(jīng)濟(jì)體制改革。經(jīng)濟(jì)體制改革要求社會保障制度進(jìn)行相應(yīng)改革，也深刻影響著社保改革的思路。勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療由于制度本身覆蓋面小，再加上財政、企業(yè)負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題，難以為繼。

1998年12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》出臺，新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立，這標(biāo)志著在中國實行了40多年的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療保障制度被新的社會醫(yī)療保險制度所取代。1999年，勞動部會同有關(guān)部門下發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》《關(guān)于印發(fā)診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》和《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》5個配套文件，構(gòu)成職工醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)管理方面的政策架構(gòu)。

農(nóng)村合作醫(yī)療老制度失效，又沒有新制度替代，農(nóng)村家庭因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。1998年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，87.4%的農(nóng)民完全是自費(fèi)醫(yī)療，37%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未就診，65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未住院。2000年，世界衛(wèi)生組織公布各國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排序中，我國列在191個成員國中的第188位。

2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）建設(shè)?！靶罗r(nóng)合”被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。同時，明確農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，不允許有病的參加、沒病的不參加，通過“大數(shù)法則”實現(xiàn)基金收支平衡，也有利于家庭成員之間的共濟(jì)。至2004年6月底，全國有310個縣（市）開展試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬，實際參加農(nóng)民6899萬人，參加率為72.59%。“新農(nóng)合”試點(diǎn)舉措得當(dāng)，快速推廣，截至2008年底，參加人數(shù)達(dá)到8.15億，參加率91.53%，當(dāng)年籌資784.6億元，支出662.3億元，全年有5.85億人次享受補(bǔ)償。

2007年7月，國務(wù)院頒布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，針對城市非從業(yè)居民建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度，首批88個城市試點(diǎn)啟動。至2008年底，試點(diǎn)城市達(dá)317個，參保居民1.18億。2009年參保人數(shù)達(dá)1.82億，覆蓋率80%，提前一年實現(xiàn)居民醫(yī)保制度全覆蓋。

國家于2003年和2005年分別建立農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助制度。至此，我國建立起覆蓋城鄉(xiāng)的新型基本醫(yī)保和醫(yī)療救助制度。截至2008年底，我國三項基本醫(yī)保制度總參保人數(shù)達(dá)到11.33億，當(dāng)年基本醫(yī)保參保率達(dá)到85%。

（二）商業(yè)健康保險快速發(fā)展，成為醫(yī)療保障制度的重要組成部分

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出，超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，并且允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。“企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本?！边@是國家政策層面最早提出商業(yè)健康保險的補(bǔ)充醫(yī)療保險定位。

2003年，《個人分紅保險精算規(guī)定》規(guī)定，健康保險產(chǎn)品不能采取分紅的形式，使商業(yè)健康保險產(chǎn)品聚焦于風(fēng)險保障。

根據(jù)修改后的《保險法》，財險公司經(jīng)批準(zhǔn)可經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)，市場迎來更多參與主體。2005年后，人保健康、平安健康、瑞福德健康（后改名為和諧健康）和昆侖健康等專業(yè)健康險公司先后成立。

2001年開始，保險業(yè)利用自身的精算技術(shù)、風(fēng)險管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，以社會化方式參與江蘇江陰、河南新鄉(xiāng)等地的“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。2005年和2008年，原保監(jiān)會分別下發(fā)《關(guān)于完善保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的若干指導(dǎo)意見》和《關(guān)于保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問題的通知》，提出保險業(yè)參與“新農(nóng)合”與基本醫(yī)保經(jīng)辦的有關(guān)要求。

2006年《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險在社會保障體系中的地位，為商業(yè)健康保險的發(fā)展指明方向。一是大力發(fā)展商業(yè)健康保險。提出“大力發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險等人身保險業(yè)務(wù)，滿足城鄉(xiāng)人民群眾的保險保障需求”。二是支持保險機(jī)構(gòu)參與“新農(nóng)合”經(jīng)辦。提出“積極探索保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展”。

2006年，原保監(jiān)會頒布《健康保險管理辦法》，這是我國第一部健康保險專業(yè)化監(jiān)管的規(guī)章。2008年，《健康保險統(tǒng)計制度》出臺，規(guī)范健康保險及其相關(guān)業(yè)務(wù)分類，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑。

截至2008年，共有65家保險公司開展健康險業(yè)務(wù)（包括46家壽險公司、4家專業(yè)健康險公司、15家財產(chǎn)險公司）。商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入從1998年的28億元，增加至2008年的585.5億元，年均增長率35.5%，高于同期GDP的增長率和人身險保費(fèi)收入的年均增長率；賠付支出從1999年的11億元，增加至2008年的175.3億元，年均增長率36%，高于人身險賠付支出的年均增長率。

四、2009年至2021年：醫(yī)保與商業(yè)健康保險走進(jìn)新時代

（一）醫(yī)療保障制度開展新一輪改革，進(jìn)入新時代

2005年7月28日，時任國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)，在接受《中國青年報》獨(dú)家專訪時提出，“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上不成功”。

此言一出，震驚社會。同時也為始于1979年4月的以商業(yè)化、市場化為主的醫(yī)改畫上了一個休止符。2007年10月15日，胡錦濤總書記在黨的十七大報告中明確提出，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”。自此，醫(yī)改重新回到“公益性”的正確方向和軌道上來。

2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，開啟醫(yī)改大幕，其主要特征可概括為“一個目標(biāo)、四梁八柱”?！耙粋€目標(biāo)”是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度?！八牧骸敝傅氖枪残l(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系?！鞍酥狈謩e為：協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。

2012年8月，國家發(fā)改委、原保監(jiān)會等6個部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，實施大病保險制度，明確大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。2015年7月，國務(wù)院常務(wù)會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。截至2020年底，18家保險公司在全國31個省（區(qū)、市）開展大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋了12.2億城鄉(xiāng)居民（包含部分城鎮(zhèn)職工）。截至目前，大病保險實施9年來，累計賠付人數(shù)5535.9萬，全國大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上平均提升了10至15個百分點(diǎn)，個人最高報銷金額111.6萬元，有效緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧”“因病返貧”問題。

2016年1月，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策，實現(xiàn)六個統(tǒng)一（覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理）。盡管這個文件要求地方整合政策和經(jīng)辦管理，但在中央部委層面還是多頭管理，還需要進(jìn)一步從源頭來理順機(jī)制體制。

2018年3月，全國人大通過了《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》，組建國家醫(yī)療保障局，將人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與生育保險及試點(diǎn)中的護(hù)理保險管理職責(zé)、國家衛(wèi)健委新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助管理職責(zé)整合在一起，實現(xiàn)了醫(yī)療保障從多部門分割管理走向集中統(tǒng)一監(jiān)管的目標(biāo)。

2018年5月31日，國家醫(yī)療保障局掛牌運(yùn)行。成立3年來，全面推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，工作成效顯著，包括實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革和醫(yī)保支付方式改革（30個城市DRG、71個城市DIP）；擴(kuò)大長期護(hù)理保險試點(diǎn)（增加第二批14個試點(diǎn)城市），實行醫(yī)保待遇清單管理制度，開展醫(yī)保目錄調(diào)整工作，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查、“兩試點(diǎn)一示范”試點(diǎn)，并步入法治軌道，開展藥品專項談判與集中采購；全面推進(jìn)醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（14個醫(yī)保信息平臺建設(shè)、15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和6億電子醫(yī)?？ǎ?，大力推進(jìn)法制建設(shè)（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已于2021年5月1日開始實施，《醫(yī)療保障法》已面向社會征求意見）。

2020年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》頒布，這是我國醫(yī)療保障進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段的綱領(lǐng)性文件，規(guī)劃了未來10年醫(yī)保制度改革的藍(lán)圖。該文件提出“1+4+2”總體改革框架，其中核心“1”是“多層次”，即“加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”；“4”是完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制；“2”是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。截至2020年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億，參保率穩(wěn)定在95%以上?；踞t(yī)保基金（含生育保險）總收入24846億元，總支出21032億元，累計結(jié)存31500億元（其中職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存10096億元）。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為85.2%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為70.0%。

（二）商業(yè)健康保險快速發(fā)展，成為“醫(yī)改生力軍”，在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來越重要作用

2015年5月6日，國務(wù)院常務(wù)會議研究決定試點(diǎn)對購買商業(yè)健康保險給予個人所得稅優(yōu)惠，運(yùn)用更多資源，更好保障民生。之后，財政部、國家稅務(wù)總局、原保監(jiān)會等部門下發(fā)《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點(diǎn)的通知》等文件，確定稅優(yōu)健康險的受益人群、優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)、試點(diǎn)地區(qū)、示范條款等事宜。但截至2020年底，累計銷售保單僅511460件，保費(fèi)21.75億元，與當(dāng)初的預(yù)測相去甚遠(yuǎn)。因此，保險行業(yè)要貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險產(chǎn)品范圍”的思路，加快改革創(chuàng)新。

2016年國家開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)以來，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極參與，借助其在人才隊伍、專業(yè)能力、信息技術(shù)等方面的優(yōu)勢，積極參與失能人員資格認(rèn)定與失能服務(wù)管理、費(fèi)用審核、結(jié)算支付等管理服務(wù)工作，有力保證了試點(diǎn)順利實施，對促進(jìn)公共管理創(chuàng)新、推進(jìn)“放管服”改革作了有益嘗試。

2020年9月，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與，明確提出“引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量”。同時，結(jié)合大病保險和長期護(hù)理保險的前期實踐，擴(kuò)大經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)來源，提出“社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，可綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素，探索從長期護(hù)理保險基金中按比例或按定額支付”。國家長期護(hù)理保險首批15個試點(diǎn)城市中，有13個城市委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。國家第二批擴(kuò)大試點(diǎn)的14個城市全部引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦。

2018年國家醫(yī)保局成立后，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)充分利用其用人機(jī)制靈活、整合資源快速、使用創(chuàng)新技術(shù)等優(yōu)勢，全面參與飛行檢查、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等經(jīng)辦服務(wù)。比如，國家醫(yī)保局2019年、2020年通過招標(biāo)引入泰康養(yǎng)老、中國人壽、人保健康、中華聯(lián)合、陽光人壽等商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與飛行檢查工作，其中2019年中標(biāo)機(jī)構(gòu)赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。

2019年，銀保監(jiān)會出臺新修訂的《健康保險管理辦法》，將商業(yè)健康保險定位為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分和行業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。同時，監(jiān)管部門加快相關(guān)配套文件出臺。一是醫(yī)療保險方面，下發(fā)《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》，對長期醫(yī)療保險費(fèi)率調(diào)整進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，引導(dǎo)保險公司大力發(fā)展長期醫(yī)療保險；下發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，全面規(guī)范短期健康保險市場。二是疾病保險方面，2020年11月，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系（首次引入輕度疾病定義）；增加病種數(shù)量（將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾?。m度擴(kuò)展保障范圍；擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵，修訂疾病定義。中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》，作為包含重大疾病保險責(zé)任的人身保險產(chǎn)品法定責(zé)任準(zhǔn)備金評估用表及定價參考用表更新經(jīng)驗發(fā)生率表，促進(jìn)重大疾病保險高質(zhì)量發(fā)展。三是健康保障委托管理業(yè)務(wù)方面，《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》要求，健康保障委托管理業(yè)務(wù)回歸委托管理本源，以委托管理合同方式開展，取消投資功能，避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理財”之實。四是參與政府醫(yī)保業(yè)務(wù)方面，2021年以來，接連下發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》和《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，要求保險公司積極服務(wù)民生保障，提升專業(yè)服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險管控能力，同時，進(jìn)一步規(guī)范項目投標(biāo)管理，壓實市場主體責(zé)任，加大監(jiān)管力度，明確處罰清單，并鼓勵發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用。

2020年1月，銀保監(jiān)會等13部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，在文件11條內(nèi)容中，前4條對發(fā)展商業(yè)健康保險進(jìn)行了專門安排部署，要求擴(kuò)大商業(yè)健康保險供給，提升商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效，加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，并提出商業(yè)健康保險的宏偉目標(biāo)：到2025年保費(fèi)收入超過2萬億元。2020年商業(yè)健康保險保費(fèi)收入8173億元，這意味著未來5年要保持19.6%的年復(fù)合增長率。

2020年開始，以城市為基礎(chǔ)，一城一險的惠民?？焖偻茝V。作為社商融合型業(yè)務(wù)，普惠型補(bǔ)充醫(yī)保具有“政府支持、普惠特色、市場融資、商業(yè)運(yùn)作”的特點(diǎn)，是基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險融合的一種創(chuàng)新模式和產(chǎn)品。它定位為填補(bǔ)基本醫(yī)療保障缺口，具有低門檻、高保額、高杠桿、價格惠民等特點(diǎn)，兼具公益性和商業(yè)性，覆蓋人群方面向政策性保險看齊，保障待遇方面突破醫(yī)保目錄，引起社會廣泛關(guān)注。

商業(yè)健康保險保費(fèi)從2009年的574億元，快速增長至2020年的8173億元，年均增長率25.6%。商業(yè)健康保險的保費(fèi)占人身險保費(fèi)的比重從2009年的6.9%提高至2020年的24.4%，賠付金額占人身險的比重也從14%提高至2020年的42%，占比顯著提高。商業(yè)健康保險保費(fèi)與基本醫(yī)?；鹗杖氲谋嚷蕪?009年的12.4%提高至2020年的32.9%，賠付支出與基本醫(yī)?；鹬С龅谋嚷蕪?009年的5.8%提高至2020年的13.4%。通過發(fā)展重大疾病保險等業(yè)務(wù)，保險業(yè)共為參保人積累超過1.1萬億元的長期健康險風(fēng)險準(zhǔn)備金。

“十四五”時期是我國全面建成小康社會之后開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個五年，我國將進(jìn)入新發(fā)展階段。展望未來，基本醫(yī)保進(jìn)入定型期，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、健康中國建設(shè)和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中，商業(yè)健康保險必將有更大作為。