馬鳳芹, 劉翠萍

(1. 山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 婦科, 山東 臨沂, 276002; 2. 青島大學(xué) 醫(yī)學(xué)部, 山東 青島, 266071)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥，其主要因盆腔淋巴結(jié)清掃后使淋巴與靜脈回流受阻導(dǎo)致[1]?；颊叨喟橛邢轮槟尽⑻弁磁c沉重感等癥狀，對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能造成嚴(yán)重影響。因該病發(fā)作可引發(fā)下肢外形改變，使患者自尊心受損，對(duì)心理造成困擾，因而采取有效措施緩解下肢淋巴水腫具有重要臨床意義[2-3]。既往研究[4]表明，通過綜合性干預(yù)治療下肢淋巴水腫，可有效改善水腫程度。本研究旨在探討針灸治療結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練在宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年12月本院收治的宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫患者94例，按照隨機(jī)類層抽樣法分為對(duì)照組與研究組，每組47例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均符合宮頸癌病理診斷，均于手術(shù)治療與術(shù)后放療后發(fā)生下肢水腫，水腫時(shí)間大于1個(gè)月; ② 患者均存在雙側(cè)下肢淋巴水腫; ③ 患者可正常溝通，聽力與理解能力正常; ④ 患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并腫瘤轉(zhuǎn)移或其他腫瘤患者; ② 內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者; ③ 嚴(yán)重下肢外傷史患者; ④ 合并心、肝、腎等臟器障礙患者; ⑤ 合并低蛋白血癥等可能引發(fā)下肢水腫系統(tǒng)疾病患者; ⑥ 腹部、雙下肢血管性疾病患者。對(duì)照組患者年齡(45.14±2.20)歲；宮頸癌類型：腺癌11例，鱗癌25例，其他11例；手術(shù)方式: 全子宮切除14例，全子宮切除并淋巴結(jié)清掃33例；病程(4.56±1.51)個(gè)月。研究組患者年齡(45.38±2.24)歲；宮頸癌類型：腺癌12例，鱗癌26例，其他9例；手術(shù)方式：全子宮切除12例，全子宮切除并淋巴結(jié)清掃35例；病程(4.35±1.44)個(gè)月。2組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 給予常規(guī)護(hù)理，包括抬高患肢，溫水足浴等。

1.2.2 研究組: 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予針灸治療結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與被動(dòng)按摩訓(xùn)練。① 針灸護(hù)理選取三陰交、腎俞穴、足三里、陰陵泉、血海穴、豐隆穴等穴位進(jìn)行針灸，每穴位5 min, 每3 d 1次, 5次為1個(gè)療程。② 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為髖關(guān)節(jié)全范圍訓(xùn)練，具體操作為患者采取仰臥位，全身放松1 min后，先行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、外翻、內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，呈360°環(huán)繞，接著行膝關(guān)節(jié)伸展屈曲運(yùn)動(dòng)，后為直腿抬高運(yùn)動(dòng)，最后行髖關(guān)節(jié)伸展屈曲、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)(類似空中騎車), 15～20次/組，每天早晚進(jìn)行1次訓(xùn)練。注意患者應(yīng)在醫(yī)師或護(hù)士指導(dǎo)下完成上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。③ 被動(dòng)按摩訓(xùn)練為手法淋巴引流按摩，由下肢踝關(guān)節(jié)處至大腿根部一次進(jìn)行腿部肌肉按摩(依次從趾長屈肌、比目魚肌、脛骨前肌、腓腸肌、髕骨上緣、股內(nèi)側(cè)肌、外側(cè)肌、股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌進(jìn)行力度適中的按摩，注意順序?yàn)橛蛇h(yuǎn)心端至近心端，不可反向), 20 min/次，早晚各1次，由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，教會(huì)其按摩方法。

2組患者均進(jìn)行為期3個(gè)月的治療，于3個(gè)月后評(píng)估療效差異。

1.3 觀察指標(biāo)

淋巴水腫分級(jí)[5]: 參照國際淋巴病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn), Ⅰ級(jí)為早期凹陷性水腫，抬高肢體休息后水腫大部分消失或全部消失，未出現(xiàn)纖維化皮膚損害; Ⅱ級(jí)為中期凹陷性或非凹陷性水腫，抬高肢體休息后水腫未消失，中度纖維化; Ⅲ級(jí)抬高肢體休息后水腫為減輕，且皮膚出現(xiàn)橡皮腫樣改變。

比較2組患者治療前后大腿中段周徑與小腿周徑差異，髕骨上緣10～15 cm為腿中段位置，踝關(guān)節(jié)上方5 cm處為小腿位置，均使用無彈性皮尺進(jìn)行測量。

使用婦科癌癥淋巴水腫問卷(GCLQ)對(duì)患者下肢淋巴水腫情況進(jìn)行評(píng)估[6], 主要包括沉重感評(píng)分、疼痛評(píng)分、麻木評(píng)分、水腫評(píng)分、腫脹評(píng)分、感染評(píng)分、肢體功能評(píng)分等7個(gè)癥狀群，肯定回復(fù)為1分，否定為0分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越顯著，總分≥4分為下肢淋巴水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后下肢淋巴水腫分級(jí)情況

2組患者護(hù)理前下肢淋巴水腫分級(jí)情況比較無顯著差異(P>0.05), 護(hù)理后研究組患者下肢淋巴水腫分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)比率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后下肢淋巴水腫分級(jí)情況對(duì)比[n(%)]

2.2 2組患者護(hù)理前后下肢周徑比較

重復(fù)測量方差分析顯示, 2組小腿周徑、大腿周徑的時(shí)點(diǎn)(F時(shí)點(diǎn)182.351、F時(shí)點(diǎn)47.469), 小腿周徑的組間(F組間3.806), 小腿周徑、大腿周徑的時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)(F交互14.042、F交互4.623)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理前, 2組小腿周徑、大腿周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理3個(gè)月，研究組小腿周徑、大腿周徑均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者護(hù)理前后下肢周徑比較 cm

2.3 2組患者護(hù)理前后GCLQ量表指標(biāo)評(píng)分比較

護(hù)理前, 2組GCLQ量表指標(biāo)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組GCLQ量表各指標(biāo)評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 研究組沉重感評(píng)分、疼痛評(píng)分、麻木評(píng)分、水腫評(píng)分、腫脹評(píng)分、感染評(píng)分、肢體功能評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后GCLQ量表指標(biāo)評(píng)分比較 分

3 討 論

目前，淋巴水腫發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)及放療過程對(duì)淋巴管網(wǎng)與血管網(wǎng)造成破壞，使毛細(xì)血管通透性與壓力增加，淋巴液與血液回流不通暢，組織間隙滲液無法經(jīng)淋巴途徑回流，使間質(zhì)蛋白與體液增多，導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生[7-8]。下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)研究[9-10]表明，宮頸癌患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生下肢水腫概率達(dá)48%, 且因該病初期癥狀不典型，易被忽視，早期識(shí)別率不高，后期會(huì)對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。因而尋找有效方式治療下肢淋巴水腫，預(yù)防深靜脈血栓形成是宮頸癌患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。

根據(jù)中醫(yī)闡述，宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫屬“脈痹”“水腫”“大腳風(fēng)”范疇，主要因脾虛陽損、水濕停滯脈中使經(jīng)脈阻塞，氣滯濕郁導(dǎo)致，使氣血通過經(jīng)脈到達(dá)臟腑即可疏通全身[11]。針灸是中國傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，在辯證基礎(chǔ)上選穴治療。本研究選取三陰交穴、腎俞穴、足三里穴、陰陵泉穴、血海穴、豐隆穴等穴位進(jìn)行針灸，具有活血通絡(luò)，行氣利水的效果。三陰交可健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎，亦有安神之效; 腎俞穴主治腰痛、腎臟病、高血壓、耳鳴、精力減退等，堅(jiān)持按摩、擊打、照射，可增加腎臟血流量，改善腎功能; 足三里是“足陽明胃經(jīng)”主要穴位之一，可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，為保健穴; 陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，可排滲脾濕，主治腹脹、水腫、小便不利、痛經(jīng)等; 血海穴有化血為氣，運(yùn)化脾血之功能，亦主治婦科病; 豐隆穴具有調(diào)和胃氣、通筋活絡(luò)、醒腦安神之功效，主治頭暈、眩暈、下肢疼痛。通過針灸刺激，疏通淋巴管網(wǎng)，促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，有利于緩解下肢淋巴水腫癥狀。系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練是通過主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合來促進(jìn)下肢靜脈回流，運(yùn)用力學(xué)刺激神經(jīng)反射與體液循環(huán)，從而對(duì)全身造成影響[12]。既往相關(guān)研究[13]提出，對(duì)下肢水腫患者進(jìn)行有效的肢體活動(dòng)與肌肉按摩可促進(jìn)新陳代謝，提高免疫力。

本研究通過將針灸治療與系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，運(yùn)用于宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者護(hù)理，探索其應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，護(hù)理后2組下肢淋巴水腫分級(jí)情況存在顯著差異，研究組患者下肢淋巴水腫分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)比率低于對(duì)照組，提示兩者聯(lián)合護(hù)理干預(yù)改善下肢淋巴水中效果要優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理。分析原因可能為，針灸護(hù)理可有效改善患者下肢靜脈堵塞情況，使血液與體液回流恢復(fù)，系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練中髖關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)促進(jìn)淋巴引流，通過被動(dòng)與主動(dòng)方式使下肢肌肉由遠(yuǎn)端向近端收縮，刺激患側(cè)區(qū)域淋巴液流回血液循環(huán)系統(tǒng)，加速靜脈回流，因而兩者聯(lián)合護(hù)理，患者下肢改善更顯著[11, 14-15]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3個(gè)月，研究組小腿周徑、大腿周徑均小于對(duì)照組，且研究組沉重感評(píng)分、疼痛評(píng)分、麻木評(píng)分、水腫評(píng)分、腫脹評(píng)分、感染評(píng)分、肢體功能評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示針灸治療結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善下肢淋巴水腫患者水腫程度。

綜上所述，針灸治療結(jié)合系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫程度，為臨床護(hù)理提供新方向。但本研究仍存在不足之處，聯(lián)合護(hù)理方式對(duì)患者依從性要求較高，且針灸對(duì)技術(shù)要求較嚴(yán)格，需在后續(xù)研究中不斷完善。